Le traitement chirurgical des fractures

Les fractures de l‟extrémité proximale du fémur sont fréquentes et regroupent les fractures du col et les fractures du massif trochantérien. Elles occupent le troisième rang en traumatologie, avec un pourcentage de 11,5 % et une prédominance féminine [1]. Il s’agit classiquement d’une fracture des personnes âgées. Elles sont considérées comme la conséquence de l‟ostéoporose [2]. Les sujet de sexe masculin, au-delà de 50ans présentent une diminution de la densité minérale osseuse, ces sujets sont exposés à une fracture par la fragilité osseuse laquelle survient habituellement lors d‟un traumatisme à basse énergie [3]. Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur, par ses complications, peuvent engager le pronostic vital des personnes âgées avec un taux de mortalité entre 17-29% à 12 mois de l‟accident.

RAPPELS

Le traitement chirurgical des fractures commençait au début du XXème siècle. En effet, autour de 1894 vinrent la vis et son corollaire la plaque métallique. Les chirurgiens se mettaient à opérer les fractures récentes qui donnaient en général rapidement un résultat fonctionnel satisfaisant par rapport à une immobilisation externe prolongée [5].

L’arthroplastie de hanche

Thomas Gluck en 1890 a confectionné la première prothèse totale de la hanche faite d‟une tête fémorale et d‟une cupule en ivoire articulées entre elles et fixées à l‟os par un ciment de sa composition, fait de colophane, de poudre de pierre ponce et de plâtre [5]. Philip Wiles, en 1938, a créé la première prothèse totale métal-métal en acier inoxydable avec une cupule vissée dans l‟acétabulum, une tête fémorale fixée à un clou cervical solidaire d‟une plaque boulonnée à la face externe de la diaphyse [5]. En 1940, Austin Moore avait proposé une prothèse fémorale en vitalium dont la tête est portée par une tige fichée dans le canal médullaire, la tige est munie d‟un trou qui sera utilisé pour une éventuelle extraction [6]. En 1946, les frères Judet avaient proposé un modèle qui remplaçait la tête fémorale usée par une sphère du même calibre en méthacrylate de méthyle plus connu sous le nom de Plexiglas [7]. En 1951, Mac Kee a proposé son modèle de prothèse totale de la hanche (PTH) fait du couple métal-métal entre tête et l‟acétabulum. L‟acétabulum est fixée par une grosse vis, la pièce fémorale est fixée à la corticale diaphysaire par une plaque [7]. John Charnley a utilisé la prothèse de Moore pour remplacer la tête fémorale, mais en la fixant par du poly méthyle méthacrylate qu‟il appelait « ciment à os », dans un deuxième temps [7]. A partir de 1960, Charnley a inventé la prothèse à faible friction (Löw friction arthroplastie) en diminuant le diamètre de la tête fémorale de 40 mm à 22 mm [7].

A partir des années 70, et grâce au ciment, l‟arthroplastie totale de la hanche a connu son essor, mais c‟était à partir de ce temps que les problèmes attribués au ciment commençaient à apparaître.

Embryologie de l’extrémité supérieure du fémur

Embryologie et développement intra-utérin

La constitution de l’articulation de la hanche comprend durant la vie intra-utérine trois étapes essentielles:
❖ La période embryonnaire jusqu’à la fin de la 10e semaine,
❖ Suivie d’une période dite de mobilité et de croissance allant de la 10 e à la 25e semaine,
❖ Enfin, une période dite de relative immobilité de la 25 e semaine jusqu’à la naissance .

Données anthropométriques de la croissance de la hanche 

L’angle acétabulaire évolue et formé par la ligne de pente du toit de l‟acétabulum osseux et la ligne des Y, décrit par Hilgenreiner en 1925. A la naissance, cet angle est inférieur à 35°, il vaut 25°± 5 à 4 mois et 20° ± 5 à 6 mois.

Anatomie de la hanche

L‟articulation de la hanche est une énarthrose qui unit le membre inférieur au tronc. Il s‟agit de l‟articulation la plus puissante de l‟organisme. Sa situation profonde au sein des masses musculaires explique la diversité des voies d‟abord chirurgicales [9].

Surfaces articulaires

Elles sont représentées par la cavité cotyloïde (acétabulum) agrandie par le bourrelet cotyloïdien d‟une part, et d’autre part par la tête fémorale [9].

Cavité cotyloïde
C‟est une cavité de forme hémisphérique située au milieu de la face latérale de l‟os coxal, elle est limitée par le sourcil cotyloïdien, un rebord saillant et irrégulier qui présente trois échancrures :
❖ En avant et en haut : Ilio-pubienne
❖ En arrière : Ilio-ischiatique
❖ En bas : Ischio-pubienne .

La cavité cotyloïde  est orientée en avant, en bas, et en dehors. Elle comporte deux parties. D‟abord, elle présente une partie périphérique (semi-lunaire) en forme de croissant recouverte de cartilage hyalin. La corne antérieure du croissant est fine, la postérieure est beaucoup plus en relief (sur le plan osseux), plus massive, plus en dehors. Ensuite au centre de ce cartilage se trouve l’arrière fond de l’acétabulum (cavité cotyloïde) qui est une zone rugueuse dépourvue de cartilage et qui s’ouvre vers le bas en formant l’échancrure ischio-pubienne (entre les deux cornes) [10].

Bourrelet cotyloïdien

Pour garantir une meilleure coaptation entre la tête fémorale et la cavité cotyloïde, le bourrelet cotyloïdien permet d‟augmenter la surface articulaire de la cavité cotyloïde. Il s‟agit d‟un fibrocartilage triangulaire à la coupe et qui présente :
➤ Une face basale : adhérente au sourcil cotyloïdien,
➤ Une face externe : adhérente à la capsule,
➤ Une face interne : continue la surface articulaire périphérique de l‟acétabulum.

Tête et col du fémur

Elle fait 2/3 d’une sphère de 40 à 50 mm de diamètre, entièrement recouverte de cartilage hyalin sauf sur la fossette du ligament rond (Fovéa capitis) [11,12]. Elle regarde en avant, en haut, et en dedans . Elle est supportée par le col du fémur, aplati d’avant en arrière, qui s’unit en dehors aux tubérosités. Il forme :

➤ Avec la diaphyse un angle d‟inclinaison du 130°.
➤ Avec le plan frontal un angle de 15° correspond à l‟antéversion du col fémoral.

La structure interne de l’os spongieux permet de transmettre les contraintes de la tête à la diaphyse. En coupe frontale, l‟extrémité supérieure du fémur révèle des stries :

Premier système : l’éperon de Merckel (l’éventail de sustentation). Ces stries partent au bord inférieur de l’épiphyse supérieure du fémur et qui rayonnent dans la tête.

Deuxième système : le faisceau arciforme, qui part de la corticale externe de la diaphyse fémorale, qui se concentre au bord supérieur du col du fémur, sur une lame un peu épaisse : la lame sus-cervicale (lame épaisse au bord supérieur du col du fémur), puis les fibres divergent vers la partie inférieure de la tête.

Troisième système : les travées trochantériennes, travées qui partent de la corticale interne et rayonnent dans le grand trochanter.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.1. L‟arthroplastie de hanche
I.2. Embryologie de l‟extrémité supérieure du fémur
I.2.1. Embryologie et développement intra-utérin
I.2.2. Données anthropométriques de la croissance de la hanche
I.3. Anatomie de la hanche
I.3.1. Surfaces articulaires
I.3.1.1. Cavité cotyloïde
I.3.1.2. Bourrelet cotyloïdien
I.3.1.3. Tête et col du fémur
I.3.2. Moyens d‟union
I.3.2.1. Capsule
I.3.2.2. Ligaments
I.3.2.3. Synoviale
I.3.2.4. Rapports
I.3.3. Vascularisation
I.3.3.1. Artères
I.3.3.2. Veines
I.3.3.3. Innervation
I.3.3.4. Drainage lymphatique
I.4. Biomécanique de l‟extrémité supérieure du fémur
I.4.1. Les contraintes
I.4.2. Mobilité de la hanche
I.4.2.1. Mouvements du plan sagittal autour d‟un axe horizontal
I.4.2.2. Mouvements dans un plan frontal autour d‟un axe horizontal sagittal
I.4.2.3. Mouvements dans le plan horizontal autour d‟un axe vertical
I.5. Fracture du col fémoral
I.5.1. Définition
I.5.2. Epidémiologie
I.5.3. Etiologies et mécanismes
I.5.4. Anatomo-pathologie et classifications
I.5.5. Diagnostic
I.5.5.1. Examen clinique
I.5.5.2. Examen paraclinique
I.5.6. Traitement
I.5.6.1. Principes
I.5.6.2. Moyens thérapeutiques
I.5.6.3. Indications
I.5.7. Complications
I.5.7.1. Générales
I.5.7.2. Locales
I.5.8. Surveillance
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l‟étude
I.2. Type d‟étude
I.3. Durée d‟étude
I.4. Période d‟étude
I.5. Population d‟étude
I.6. Critères d‟inclusion
I.7. Critère de non inclusion
I.8. Critères d‟exclusion
I.9. Variables à étudier
I.10. Modes de collecte des données
I.11. Critère d‟évaluation fonctionnelle de la hanche
I.12. Courbe de survie
I.13. Limites d‟étude
I.14. Considération éthique
II. RESULTATS
II.1. L‟âge et le genre
II.2. Etat fonctionnel antérieur des patients
II.3. Type d‟accident
II.4. Taux d‟hémoglobine avant l‟opération
II.5. La transfusion sanguine
II.6. Le type d‟anesthésie
II.7. Délai opératoire et durée d’hospitalisation
II.7.1. Le délai opératoire
II.7.2. La durée d’hospitalisation
II.8. Analyse de résultats fonctionnels
II.8.1. .Résultats fonctionnels
II.8.2. Evolution et survie du patient
II.9. Courbe de survie
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Age
II. Genre
III. L‟état antérieur à l‟accident
IV. Type d‟accident
V. Hémoglobine de départ et transfusion sanguine
VI. Type d‟anesthésie
VII. Délai d‟intervention
VIII. Durée d‟hospitalisation
IX. Analyse de résultats fonctionnels
X. Survie des patients
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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