Le Traitement antirétroviral

Comptage des comprimés

Le comptage des comprimés emportés et ramenés dans les pharmacies hospitalières parait plus sensible pour détecter les problèmes de non observance que les auto questionnaires mais la signification de l’oubli de ramener les boites vides à la pharmacie est mal connue. Cette méthode impose également une source d’approvisionnement en médicament unique pour le patient et est difficile à mettre en place en dehors d’essais thérapeutiques spécifiques.

* Piluliers électroniques: Cette technique est plus sensible pour détecter la non observance que les auto questionnaires voire que le décompte des comprimés mais elle se heurte, en pratique, à des limites toutes aussi importantes que le recours au questionnement de boites de médicaments avec dispositif électronique de comptage incorporé et n’est pas à l’abri de « détournement » de la part des patients d’autant plus que ceux – ci peuvent mal supporter ce type de contrôle, et être d’autant moins incités à révéler leur comportements réels. De plus, la mesure de l’observance avec ce type de méthode risque d’être biaisée à cause de l’effet « intervention ». La mesure par pilulier électronique peut en revanche être utile pour mesurer l’observance de façon plus précise dans les essais cliniques.

o Marqueurs biologiques: La charge virale n’est pas le marqueur biologique des comportements d’observance des patients. D’autres facteurs sont associés au succès virologique, comme l’histoire pré thérapeutique du patient, le niveau d’immunodépression lors de l’initiation du traitement, ou encore la puissance de la combinaison anti rétrovirale. Quant aux dosages pharmacologiques, ils ne peuvent techniquement pas remonter à plus de 72 heures, étaient donné la demi-vie courte des ARV (à l’exception des inhibiteurs non nucleosidiques). De plus les résultats peuvent différer en fonction de la variabilité interindividuelle de la concentration plasmatique d’inhibiteur de protéase, due aux différences d’absorption et de métabolisme selon les patients.

Collecte des donnés : En absence d’instrument de référence universel pour mesurer l’observance; nous avons fait la collecte de donnée par la méthode du questionnaire. Le recueil de données sur l’observance s’est basée principalement sur les informations recueillies auprès des malades qui venaient à l’USAC pour leur rendez vous de dispensation des ARV. Des entretiens individuels semi structurés étaient donc conduits à l’aide d’un questionnaire (annexe). Les données étaient recueillies à partir du fichier informatisé d’utilisation des ARV de la pharmacie de l’USAC et des dossiers de suivi des patients. Ces données étaient ensuite reportées sur les fiches d’enquête individuelles et complétées par l’entrevue du patient. Les données sociodémographiques étaient vérifiées avant de commencer l’entrevue avec le malade. L’évaluation de l’observance s’est basée sur les déclarations des malades concernant les prises manquées d’ARV et leurs raisons, les effets secondaires constatés, la croyance et l’espoir aux médicaments ARV, le respect des rendez vous, des heures de prise des médicaments et de la dose. Les données biologiques (taux des CD4 et charge virale) recueillies à partir de bases de données informatisées de l’USAC ont servi pour l’évaluation de l’évolution biologique des malades. Des paramètres cliniques tels que le poids, l’état clinique et le stade OMS ont servi à l’évaluation de l’évolution clinique.

COMMENTAIRES ET DISCUSSION

Au terme de cette étude nous avons pu faire l’entrevue avec 126 personnes ayant accepté de participer à notre étude. Tout notre échantillon était composé d’adulte seulement par ce que les enfants étaient censés ne pas pouvoir répondre aux questionnaires. Cette étude nous a permis d’évaluer non seulement le niveau d’observance chez les personnes vivant avec le VIH, mais également leur évolution clinique et biologique. Sur le plan méthodologique, notre questionnaire était conçu pour prendre en compte le maximum de facteurs pouvant influencer la bonne observance pour les malades. Le choix des participant était aléatoire, prenant tous ceux qui venaient au niveau de l’USAC de la commune V pour leur suivi. Au cours de l’entrevue, le maximum de temps était laissé aux participants pour répondre aux questions. Les participants étaient libres d’accepter de répondre ou de ne pas répondre aux questionnaires, sans que cela n’affecte en rien sur leur suivi au niveau de l’USAC de la commune V. Cependant, nous avons fait cette évaluation en nous basant sur les déclarations faites par les malades en répondant à nos questions. Nous n’avions pas la possibilité de vérifier la véracité des déclarations faites par les participants. Un nombre important de malades aussi n’a pas pu participer à l’étude par ce qu’ils ne se sont pas rendus à l’USAC pendant toute la durée de l’étude. Ils envoyaient leurs représentants pour récupérer leurs médicaments ARV. La tranche d’âge la plus représentée était celle de 21-35 ans. Cette tendance a été déjà décrite par Goita au CERKES de Sikasso [7] et Issoufi I [26] à l’hôpital de Gao en 2008. La majorité de notre échantillon était composée de femme (sexe ratio=4,47). Cette prédominance féminine a été déjà décrite par Sylla [27], Kengne [28] et Issoufi [26] avec un sexe ratio inférieur au notre soit respectivement 1,20 ; 1,18, et 1,38.

Cette prédominance féminine pourrait s’expliquer par l’introduction du dépistage dans le bilan prénatal, ce qui fait que toutes les femmes enceintes font le dépistage au cours de leur grossesse alors que beaucoup de personnes (notamment les hommes) restent encore réticentes au dépistage volontaire. Les femmes se trouveraient donc face à des situations qui les motive à faire le dépistage pour le suivi de leur grossesse et les soins PTME. On pourrait aussi évoquer le fait qu’il y a les journées culinaires hebdomadaires au niveau de l’USAC nous permettant d’inclure plus de femmes que d’hommes. Elle pourrait s’expliquer aussi par la vulnérabilité des femmes due aux lésions génitales. Cette prédominance pourrait aussi s’expliquer par la prédominance du sexe féminin dans la population malienne. Par contre, d’autres auteurs ont décrit une prédominance masculine (73,6%) dans une étude réalisée au Bangalore en Inde chez 60 participants [29]. La majorité de nos participants étaient des mariés (65%), ce résultat est comparable à celui obtenu par Issoufi à l’hôpital de Gao (61,3%) [26]. Par contre ce résultat est supérieur à celui obtenu par Goita au CERKES de Sikasso soit 57,1%.

Ceci pose un problème inquiétant à cause du risque de propagation du virus dans la famille. La grande fréquence des ménagères (46,8%) dans notre étude a été déjà décrite par d’autres études [7,11, 30] avec respectivement 33,1%, 35,5%, 39,9%. Cela pourrait être lié au taux élevé de dépistage dans cette couche. Les non scolarisés représentaient 34% de l’effectif, ce qui met en exergue l’implication de l’ignorance dans la propagation de la pandémie. Ce phénomène a aussi été observé par Issoufi (29%) [26]. A l’inclusion, 85,7% des malades avaient un état clinique altéré avec un poids moyen de 52,6 kg. Après 24 mois de traitement, seulement 3,2% des malades avaient un état clinique stationnaire, aucun état clinique défavorable à ce niveau n’a été noté. Environ 97% des malades avaient une évolution favorable avec un regain moyen de poids d’environ 9kg. Environ 93% de nos patients étaient sur la première ligne de traitement. Seulement 7% étaient sur la deuxième ligne de traitement. La raison principale de leur mise sur la deuxième ligne était les échecs thérapeutiques.

Cette tendance avait déjà été décrite par Goita et Niangadou [7, 30]. Minzi OM avait trouvé des taux supérieur à Mbeya en Tanzanie (44%) chez 1234 malades, à Dar es Salaam (12,4%) chez 7502 malades [32]. Ces taux supérieurs pourraient s’expliquer par la taille d’échantillon qui est largement supérieure au notre. Environ 38% de nos patients avaient à l’inclusion un taux de CD4 inférieur ou égale à 100 cellules/mm3. A partir du 12ème mois, aucun malade de la première ligne de traitement n’avait un taux de CD4 ≤ 100 cellules/ml. Plus de 78% des malades avaient le taux de CD4 ≥ 350 cellules/ml à 24 mois de traitement. Ce résultat est comparable à celui obtenu par Niangadou avec 49,4% à l’inclusion contre. 74% avaient atteint un taux supérieurs ou égal à 350 cellules/mm3 après 24 mois [30]. A 24 mois de traitement, 89% des malades avaient une charge virale indétectable.

A l’inclusion, plus de 90% des malades avaient une charge virale supérieure à 100000 copies/mm3; et elle était indétectable chez 89% des malades après 24 mois de traitement. Seulement 1,7% des malades avaient encore une charge virale supérieure à 100000 copies/mm3 après 24 mois de traitement. L’augmentation des taux de CD4 était corrélée à la baisse de la charge virale. Ces résultats sont conformes à ceux de Zaragoza et collaborateurs qui ont trouvé une suppression totale de la virémie chez 72% des malades après 12 mois de traitement aux ARV [31]. Chez les malades de la deuxième ligne de traitement, les taux de CD4 avaient défavorablement évolué au 12ème mois. Les taux ont augmenté en suite pour devenir supérieur ou égal à 350 cellules/mm3 à 24 mois. Chez tous les malades, il y avait une évolution stationnaire de la charge virale du 6ème au 12ème mois de traitement. Cela pourrait s’expliquer par un relâchement des malades sur le plan observance pendant cette période.

Table des matières

INTRODUCTION
GENERALITES
A. HISTORIQUE
B. EPIDEMIOLOGIE
1- AGENT PATHOGENE
2- MODE DE TRANSMISSION
3. PHYSIOPATHOLOGIE
4. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
C. ANTIRETROVIRAUX
1. DEFINITION
2. HISTORIQUE
3. CLASSIFICATION
4 TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL SELON LE PROTOCOLE DU MALI
5. OBSERVANCE
METHODOLOGIE
1. CADRE DE L’ETUDE
2. TYPE D’ETUDE
3. POPULATION D’ETUDE
4. CRITERES D’INCLUSION
5. CRITERES DE NON INCLUSION
6. TECHNIQUE D’ETUDE ET DE COLLETE DE DONNEES
6.1. ECHANTILLONNAGE
6.2 COLLECTE DES DONNEES
6.3 SUPPORTS DE DONNEES
6.4 VARIABLE MSUREES
7. ANALYSES DES DONNEES ET TESTS STATTISTIQUES UTILISES
8. CONSIDERATIONS ETHIQUES
RESULTATS
VI/ COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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