Le tabagisme passif

Sensibilité des pneumocoques à la pénicilline :

Pour les pneumocoques, l’étude de la sensibilité aux antibiotiques sur milieu gélosé s’effectue selon les recommandations du Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (CASFM) sur gélose au sang en atmosphère aérobie. A partir d’une culture de 18‐24heures sur milieu gélosé approprié, une suspension à 0.5 Mac Farland est préparée en solution saline. La suspension est diluée au 1/10éme avant d’être ensemencée par écouvillonnage en respectant les mesures de sécurité nécessaires. Les disques sont ensuite déposés sur la gélose. L’interprétation se fait selon les recommandations de la (CASFM). Il existe un manque de corrélation entre les diamètres obtenues sur milieu gélosé et les CMI en ce qui concerne notamment les bêtalactamines et tout particulièrement la pénicilline G pour les pneumocoques. De plus les protéines liant la pénicilline (site d’action des Bêtalactamines) étant différentes d’une molécule à l’autre, il est impossible d’extrapoler une diminution de sensibilité à la pénicilline G aux autres bêtalactamines. De ce fait, le CASFM préconise d’étudier la sensibilité à la pénicilline G des pneumocoques à l’aide d’un disque d’oxacilline à 5μg. si le diamètre est supérieur ou égal à 26 mm, la souche est considérée comme sensible à la pénicilline G et aux autres bêtalactamines. Lorsque le diamètre est inférieur à celui cité, les CMI vis‐à‐vis de la pénicilline G, de l’amoxicilline et du céfotaxime doivent être déterminées afin de confirmer ou d’infirmer la diminution de sensibilité.

Technique d’E‐Test : En pratique, les CMI sont souvent déterminées par la méthode E‐test utilisant des bandelettes imprégnées d’un gradient de concentrations de l’antibiotique. Ces bandelettes pour la pénicilline G, l’amoxicilline et le céfotaxime sont déposées sur une gélose ensemencée par écouvillonnage délimitant ainsi une zone d’inhibition plus au moins longue selon la CMI de l’antibiotique. La lecture de la CMI se fait directement sur la bandelette au point d’intersection avec la zone d’inhibition. Les souches ont été classées en fonction des concentrations critiques hautes et basses proposées par le CASFM. (Tableau I) (TGV) au laboratoire de Microbiologie du Professeur Bingen à l’hôpital Robert Debré à Paris pour étude de la sensibilité et sérotypage. Les sérogroupes/sérotypes des souches de S.pneumoniae ont été déterminés par agglutination sur lame à l’aide de particule de latex sensibilisées à partir des antisérums du Statens Serum Institut de Copenhague (Danemark) recouvrant les serogroupes/sérotypes 1, 3, 4, 6, 9, 14, 18,19 et 23. Les souches de sérogroupe 19 ont été sérotypées par PCR. L’analyse statistique a été réalisée par le logiciel Epi info.

COMMENTAIRES : Le pneumocoque est une bactérie très répandue, présente dans le nez ou dans le gorge des tout‐ petits. Avant 2 ans, pratiquement tous les enfants en sont porteurs à un moment ou à un autre de l’année. Le rhinopharynx de l’enfant est colonisé par une flore bactérienne riche et variée et présente un écosystème complexe qui d’une part présente un effet barrière contre les bactéries étrangères, et d’autre part constitue le réservoir des bactéries impliquées dans les principales infections de l’enfant (OMA, sinusites et pneumonie). Ce portage rhinopharyngé précède l’infection, mais celle‐ci ne survient que dans petit nombre de cas. De précédentes études ont montré que la colonisation du rhinopharynx est un processus dynamique, évoluant dans le temps et en fonction de nombreux facteurs (Figure 13). Figure 13 : Colonisation nasopharyngée par le pneumocoque. S .pneumoniae est aujourd’hui, la première cause de méningite bactérienne et de mortalité par infection bactérienne communautaire chez l’enfant de moins de deux ans [ 14, 15,16]. Dans la limite de la recherche bibliographique, cette étude est la première étude réalisée sur le portage sain chez les enfants de moins de deux ans au niveau national. Les données rapportées par Casablanca et Rabat ont concerné les souches invasives du S.pneumoniae chez l’enfant de moins de 5 ans [1, 2].

Il existe une controverse dans la littérature publiée sur la sensibilité des prélèvements de l’oropharynx par rapport aux prélèvements prises du nasopharynx. En 1961 Box et coll [ 17] ont effectué une étude de la flore bactérienne des voies respiratoires supérieures avec une comparaison de la région nasale antérieure, le nasopharynx et l’oropharynx. Il a été conclu qu’en termes de flore bactérienne, l’oropharynx et le nasopharynx sont similaires. Dans notre étude le portage de S.pneumoniae a été retrouvé chez 45,8% des enfants prélevés au niveau de la région de Marrakech. Pendant ces dix dernières années, de nombreux travaux ont étudié la flore rhinopharyngée des enfants avec des pourcentages de portage de pneumocoque variant entre 8 et 65% [3, 4, 18,19]. Ce portage varie en fonction de différents paramètres : l’existence d’une fratrie de plus de1 (p=0,004, OR=1,4), l’environnement fumeur (p=0,002, OR=1,7), l’allaitement de moins de deux mois, le mode de garde, l’antibiothérapie et le bas niveau socio‐économique. Dans la littérature, les taux de portage de pneumocoque chez les nourrissons sains de moins de 2 ans qui ne fréquentent pas les crèches varie entre 19 et 93% [31,32]. Dans certains pays asiatiques et africains comme l’Inde[31], l’Indonésie[33], la Gambie[34], le taux de portage est de 70,2 ,48 et 90% respectivement, tandis que dans certains pays européens, comme la France[35], et la Finlande [36] il était plus faible (34 et 19,7% respectivement).

La colonisation par le pneumocoque chez le nourrisson est très variable suivant le mode de garde. Elle est de 20 à 50% pour les enfants non gardés en crèche, 80% et plus pour les autres [20,21,22], dans notre étude elle est de 80,6%. La promiscuité est également une caractéristique observée dans la vie en crèche [7], ou la dissémination des souches est donc facilitée. L’influence de la fréquentation d’une crèche sur le portage rhinopharyngé du pneumocoque ressort de façon significative. La prévalence de la colonisation par le pneumocoque observée au niveau de la région de Marrakech est considéré comme faible en comparaison avec les données des autres pays. Woolfson et al [23] démontre une prévalence de colonisation de nasopharynx de 71,9% chez des enfants africains moins de 6 ans atteints de rhinopharyngite aigue. Dagan et al [24] en Israël a révélé un taux élevé de colonisation (63%) parmi les enfants sains. Boken et al[25] décrit un portage de 59% chez les enfants âgés de 2 à 24mois qui fréquentaient une garderie à Omaha (Etats‐Unis) en 1995, et 55% chez une population similaire dans le Nebraska (Etats‐Unis). La fréquence de portage varie également en fonction de la taille de la fratrie. Le portage sain chez les enfants ayant une fratrie de plus de 1 était de 52,4% au niveau de la région de Marrakech. Une étude réalisée a montré que le pourcentage de portage est passé de 37% à 67% dans les fratries de plus de deux [8]. Les conditions socio‐économiques défavorables et la promiscuité ont représenté également un facteur important de diffusion du S.pneumoniae et plusieurs études rejoignent ces mêmes données [7]. Les résultats de cette étude ont rapporté 65% d’enfants porteurs vivant dans des conditions socio‐économiques défavorables. L’infection virale, notamment par le virus respiratoire syncytial et par le virus de la grippe, favorise le portage et l’infection pneumococcique, en particulier les OMA [26,27].

Ces infections concomitantes favorisent ainsi, le portage des souches de pneumocoque et des travaux réalisés ont rapporté un taux de portage de 27% pour des enfants sains et de 40% pour des enfants ayant une rhinopharyngite et de 55% chez les enfants présentant une OMA [9]. Par ailleurs, ce portage sain de S.pneumoniae a été retrouvé chez 85,5% d’enfants d’origine urbaine et chez 58,9% d’enfants ayant reçus un allaitement de moins de deux mois. Différents facteurs jouent ainsi un rôle important comme facteurs favorisant le portage des souches de S.pneumoniae [28, 29,30]. Un des points fort de notre étude est qu’elle a inclus les nourrissons à la fois de population rurale et urbaine. Pirincipi et al [37] a constaté que vivre dans des régions rurales est un facteur de risque de portage, Soewignjo et al n’a pas montré de différence entre les deux populations [33] . Dans notre étude la différence n’était pas statistiquement significative. S. pneumoniae est resté uniformément sensible à la pénicilline pendant plus de 25 ans d’utilisation de cet antibiotique. En France, la première souche clinique de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline a été isolée en 1978.

La fréquence d’isolement de PSDP est négligeable jusqu’en 1987; puis la proportion a augmenté chaque année pour atteindre plus de 50% en 2002 tous site d’isolement confondu [12] . Depuis la découverte des souches de PSDP aucun continent n’a été épargné. La dissémination des souches constitue un véritable problème de santé publique motivant la réalisation d’enquêtes épidémiologiques aussi bien au niveau régional, qu’au niveau national et international. Il existe de grandes variations dans la répartition spatiale et temporelle des souches de sensibilité diminuées à la pénicilline. Cette émergence des souches de PSDP expose à des problèmes thérapeutiques majeurs compliquant la prise en charge des infections pneumococciques invasives. Le portage des souches de PSDP a représenté 34,7% de l’ensemble des souches testées. La résistance à l’amoxicilline a concerné 3,3% des souches et aucune résistance au céfotaxime n’a été retrouvée.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Caractéristiques de l’étude
1‐Critères d’inclusion
2‐Critères d’exclusion
II. Méthodologie de travail
1‐Recueil de données
1‐1 Le questionnaire
1‐2 Les prélèvements
2‐Analyse microbiologique
2‐1 Culture
2‐2 Identification de la souche
a‐Morphologie
b‐Recherche de l’hémolyse
c‐Test à l’optochine
d‐Lyse par les sels biliaires
2‐3 Sensibilité des pneumocoques à la pénicilline
2‐4 Technique d’E‐test
2‐5 Sérogroupe et sérotype
RESULTATS
I. Facteurs de risques de colonisation à pneumocoque
1‐La fratrie
2‐Le tabagisme passif
3‐Allaitement maternel
4‐Mode de garde
5‐Conditions socio‐économiques
6‐Infections concomitantes
II. Profil de sensibilité de pneumocoque à la pénicilline
III. Distribution des sérogroupes
IV. Couverture vaccinale
DISCUSSION
I. Rappels
1‐Historique
2‐Taxonomie
A Marrakech
3‐Habitat
4‐Aspects microbiologiques
4‐1 Morphologie et structure
4‐2 Caractères culturaux
4‐3 Composition antigénique
4‐4 Caractères biochimiques
4‐5 Facteurs de virulence
5‐Pouvoir pathogène
6‐Diagnostic bactériologique
7‐Prophylaxie
7‐1 Vaccin polyosidique non conjugué
7‐2 Vaccin polyosidique conjugué
II. Commentaires
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE