Soutenance mémoire
Botanique
La plante de tabac, ou Nicotiana tabacum L. , est une plante herbacée de la famille des Solanacées, originaire d’Amérique centrale. Généralement annuelle, la plante est robuste, peut mesurer jusqu’à 2,5 mètres de haut selon la variété et dégage une odeur vireuse. La tige de la plante est arrondie, pubescente et visqueuse au toucher, garnie de nombreuses feuilles sessiles légèrement décurrentes et alternées. L’imposant limbe des feuilles, de couleur vert pâle, est ovale à lancéolé avec un apex acuminé et possède de nombreuses nervures. Au toucher, les feuilles sont visqueuses car garnies de poils glandulaires. L’inflorescence de la plante est en panicule avec de nombreuses fleurs et très ramifiée. La corolle des fleurs, de couleur jaunâtre, verdâtre, blanche, rouge à rosée, est tubuleuse en entonnoir avec 5 lobes arrondis, imbriquée dans un calice vert à sépales soudés. La floraison a lieu de l’été à l’automne selon le climat, les fleurs hermaphrodites sont nectarifères avec une pollinisation entomophile assurée principalement par les hyménoptères (abeilles et guêpes) et les lépidoptères (papillons) qui sont attirés par les émanations issues des fleurs. Les fruits de la plante sont des capsules ovoïdes qui apparaissent jusqu’à fin octobre, disposées sur les calices persistants, contenant de nombreuses graines oléagineuses . Les feuilles sont récoltées pour le tabac et pour l’extraction de son principe actif : la nicotine, utilisée également comme insecticide très puissant .
Bref historique du tabagisme
« L’histoire du tabagisme n’aurait qu’un intérêt mineur s’il ne s’agissait que d’accumuler des anecdotes pour alimenter les conversations de salon. Mais elle appelle à une grande réflexion, pour éviter de renouveler d’anciennes erreurs et pour développer des politiques publiques efficaces » comme le disait un des pionniers de la recherche en tabacologie en France, le professeur Robert Molimard, dans historique du tabagisme . Il s’agit donc de comprendre à travers l’histoire, les raisons de la propagation du tabagisme dans le monde, analyser les différentes politiques sur le tabac qui ont induit un frein à sa propagation ou au contraire celles qui ne se sont pas avérées efficaces et d’en trouver les raisons a posteriori.
Préhistoire et moyen-âge
Malgré le fait que le tabac était inconnu en Europe durant l’antiquité, la fascination de l’Homme par la fumée remonte à la nuit des temps. Durant la Période védique en Inde, qui s’étale entre le IIe millénaire avant J-C et le VIe siècle avant J-C, les rituels hindouistes étaient en grande partie constitués de fumigations et l’on retrouve l’usage du cannabis (bhang en sanskrit)parmi les substances utilisées durant ces rituels (4). Mais l’utilisation des fumigations du cannabis pour ses propriétés psychoactives, supposées médicinales, remonterait même, d’après plusieurs études archéologiques, au Néolithique, bien avant l’Âge de bronze, où son usage était déjà largement répandu en Asie. Ainsi, le peuple Yamnaya de l’Eurasie centrale, considéré comme l’une des trois tribus clés ayant fondé la civilisation européenne (5), s’est dispersé vers l’est durant le IIIe millénaire avant J C et aurait répandu l’usage du cannabis à toute l’Eurasie. Certaines études archéologiques datent même les premiers usages du cannabis en Asie à plus de 10 000 ans avant notre ère, en en faisant l’une des premières plantes domestiquées par l’homme (6). D’autres textes, attribuent l’origine du cannabis en Europe aux invasions Scythes, peuplade originaire d’Asie centrale, vers le VIIe siècle avant J-C. D’après l’historien grec Hérodote (Ve siècle avant J-C) le cannabis faisait alors partie intégrante du culte des morts de cette peuplade .
Il existe également de nombreuses traces d’objets ressemblant à une cigarette ou à une pipe en Europe, et ceci, bien avant l’arrivée du tabac sur le vieux continent. Ainsi, une représentation assyrienne datant du VIe siècle avant J-C dépeint un roi aspirant par un tuyau la fumée d’un petit fourneau rond. On aurait également retrouvé dans des tombeaux celtiques certains ustensiles ressemblant étrangement à des pipes (4). On a même retrouvé à Pompéi des fresques qui prouvent l’usage de pipes en 79 après J-C, date de l’ensevelissement de la ville suite à l’éruption du Vésuve .
La découverte du Nouveau Monde
Il fallut attendre la découverte du Nouveau Monde à travers les expéditions de Christophe Colomb, pour découvrir que les Indiens d’Amérique fumaient une plante nommée « petum » sous forme d’un tube de feuilles roulées (7). On peut ainsi lire dans les récits de voyage de Luis de Torrès et Rodrigo de Jerez, compagnons de Christophe Colomb à bord de la Pinta en 1492 : « Nous observâmes avec inquiétude ce qui nous a semblé être un sacrifice rituel par le feu, car nombre de ces indigènes portaient à leur bouche des tubes ou des cylindres se consumant à leur extrémité et ils les suçaient, des tubes à travers lesquels ils aspiraient de la fumée, et de leur apparent confort nous en déduisons qu’il doit s’agir d’un rituel important dont ils semblent éprouver une satisfaction des plus grandes. Nous vîmes même d’ailleurs ces indigènes s’offrir les uns aux autres ces tubes étranges et les allumer » .
Au fur et à mesure des expéditions, les conquistadors remarquèrent que la fumée n’était pas seulement utilisée lors des rituels sacrés ou des pratiques médicinales, contrairement à l’usage des fumigations durant l’antiquité et au moyen-âge en Europe, mais que le tabagisme était largement répandu chez les Indiens. Ainsi, les Indiens utilisaient cette herbe en la fumant sous forme de feuilles roulées en cylindre ou en aspirant la fumée à travers un tuyau ou un roseau (l’équivalent de la pipe en Europe), ou ils l’utilisaient séchée en la mâchant, en la suçant ou même sous forme de boisson (4). Au fil de leurs voyages en Amérique, les navigateurs vont être initiés par les Indiens au tabagisme et c’est ainsi qu’au XVIe siècle apparait le terme tabacco chez les espagnols, qui donnera le mot tabac en français, dont les navigateurs vantent les mérites .
En 1493, le missionnaire espagnol Fray Romano Pane accompagne Christophe Colomb dans son deuxième voyage vers le Nouveau Monde et envoie du tabac à Charles Quint, jusqu’à ce qu’en 1518, Cortez s’occupa d’envoyer des graines de tabac au souverain du Saint-Empire. L’Espagne choisit alors Cuba pour y faire pousser son tabac, et c’est ainsi qu’on retrouve des fumeurs réguliers dans les rues de Lisbonne ou de Barcelone dès le début du XVIe siècle . Le tabac fut même cultivé au Portugal quelques années plus tard .
La montée du tabagisme en Europe
En 1561, Jean Nicot, alors ambassadeur de France au Portugal, décida d’envoyer des feuilles de tabac râpées à Catherine de Médicis, reine de France, afin de traiter ses migraines. C’est alors que le tabac devint populaire en France et que toute la Course mit à l’utiliser, en l’appelant « l’herbe de la reine » ou encore « la Catherinaire ». De ce succès naquit le premier impôt sur le tabac en France en 1621, instauré par le Cardinal de Richelieu. La popularité du tabac fut telle que Molière fit dire à Sganarelle dans Dom Juan en 1665 : « qui vit sans tabac est indigne de vivre ! » et que la comptine « j’ai du bon tabac dans ma tabatière… » fut créée. Louis XIV, désireux de s’octroyer les bénéfices d’un marché lucratif décida en 1674 d’attribuer le privilège exclusif de la vente de tabac à la couronne de France, dont le monopole fut étendu en 1681 à sa fabrication.
Moins d’un siècle après la découverte du Nouveau Monde par Christophe Colomb, sans les moyens de communications actuels, le tabac étaient déjà connu aux quatre coins du monde (4). C’est ainsi que Carl Von Linné (1707-1778), dans sa classification binominale du XVIIIe siècle, donna le nom de Nicotiana tabacum à la plante de tabac en l’honneur de Jean Nicot et que le pharmacien Normand, Louis Nicolas Vauquelin (1763-1829), nomma « nicotine » l’alcaloïde qu’il mit en évidence dans la plante de tabac en 1809 .
Les modes de consommation ont varié selon les milieux et les époques. Lors des rituels religieux en Amérique latine le tabac était utilisé en ingestion à la manière du thé ou du café, pour ses effets aigus d’ivresse nicotinique où les chamans en absorbaient des quantités importantes afin d’entrer dans des transes leur donnant des pouvoirs surnaturels grâce à une communication avec les esprits. A l’image de capitaine Haddock, la pipe et la chique ont toujours été les compagnons privilégiés des marins .
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Table des matières
INTRODUCTION
I. LE TABAC : BOTANIQUE, HISTOIRE, EPIDEMIOLOGIE, MODES DE CONSOMMATION ET COMPOSITION
1. BOTANIQUE
2. BREF HISTORIQUE DU TABAGISME
i) Préhistoire et moyen-âge
ii) La découverte du Nouveau Monde
iii) La montée du tabagisme en Europe
iv) L’industrialisation et l’âge d’or de la cigarette
v) Le rapport de Doll et les campagnes anti-tabac duXXe siècle
3. ÉPIDEMIOLOGIE
i) Évolution globale de la consommation tabagique en France depuis 1860
ii) Consommation tabagique chez lesjeunes français
iii) Évolution de la proportion de fumeurs et de fumeursréguliers en fonction du sexe
iv) Évolution de la prévalence du tabagisme
v) Les inégalités sociales en matière de tabagisme
vi) Mortalité attribuable au tabac en France
vii) Conclusion sur les données épidémiologiques
4. MODES DE CONSOMMATION
i) Les cigarettes manufacturées
ii) Les cigarettes roulées
iii) Les cigares et cigarillos
iv) Les pipes à eau (narguilés ou chichas)
v) Les bidis (ou beedies)
vi) Tabac à chiquer et snus : lesformes orales
vii) Tabac à priser
5. COMPOSITION CHIMIQUE DE LA FUMEE DE TABAC
i) Chimie du courant primaire de la fumée de cigarette
ii) Les interactions liées à la consommation de cigarettes
iii) Génétique : conséquences sur le métabolisme
iv) Tabac et épigénétique
v) Courant secondaire : le tabagisme passif
II. PLACE ET LEGITIMITE DU PHARMACIEN DANS L’APPROCHE ET LE SUIVI DES PATIENTS FUMEURS EN VUE DU SEVRAGE TABAGIQUE
1. ETAT DES LIEUX DE L’ENGAGEMENT DU PHARMACIEN D’OFFICINE DANS LE SEVRAGE TABAGIQUE
i) Au niveau international
ii) Au niveau national
iii) Des différences inter-régionales sur le territoire français
2. LES DEVOIRS CONSTITUTIFS DU METIER DE PHARMACIEN EN RAPPORT AVEC LE TABAGISME ET/OU LE SUIVI DES PATIENTS EN COURS DE SEVRAGE TABAGIQUE
i) Les devoirs dictés par le code de déontologie du pharmacien
ii) Les nouvelles missions du pharmacien d’officine dictées par la loi HPST du 21 juillet 2009
3. LES DISPOSITIFS DE SENSIBILISATION EN OFFICINE EN RAPPORT AU TABAGISME
i) L’agencements de la pharmacie d’officine
ii) Campagnes publiques en pharmacie d’officine
4. LES FREINS A UNE PRISE EN CHARGE OPTIMALE DES PATIENTS FUMEURS EN PHARMACIE D’OFFICINE
i) Les freins liés à l’exercice officinal
ii) Les freins liés à l’équipe officinale
iii) Les freins liés aux fumeurs
5. LES MOYENS A DISPOSITION DU PHARMACIEN D’OFFICINE POUR ARTICULER SA PRATIQUE AVEC LE DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS SOUFFRANT D’ADDICTION AU TABAC
i) Les rencontres pluridisciplinaires sur le tabagisme
ii) Les réseaux en addictologie
iii) Protocoliser la collaboration entre pharmaciens et les autres professionnels de santé prescripteurs
III. STRATEGIES D’INTERVENTION DU PHARMACIEN D’OFFICINE POUR LUTTER CONTRE LE TABAGISME
1. LES TESTS VALIDES : DES OUTILS INTERESSANTS DANS LE SEVRAGE TABAGIQUE
i) Les tests d’évaluation de la dépendance à la nicotine
ii) Les tests d’évaluation de la motivation à l’arrêt du tabac
iii) Evaluation des comorbidités psychiatriques à l’aide des tests de dépistage des troubles anxio-dépressifs
iv) Les tests de dépistage des co-addictions
v) Conclusion sur les tests de dépistages
2. ACCOMPAGNEMENT DU FUMEUR LORS DU SEVRAGE TABAGIQUE : LES INTERVENTIONS NON MEDICAMENTEUSES
i) Adapter sa posture éducative : le modèle de Prochaskaet Diclemente
ii) Le modèle des 5A
iii) Modèle de prévention de la rechute de Marlatt et Gordon (PR)
iv) L’adaptation des colonnes de Beck à la PR
v) Prévention et lutte contre les symptômes de sevrage : les conseilsà prodiguer
vi) Exemples de réponses types aux idées reçues les plus fréquentes
vii) Revue des différents types d’interventions non médicamenteuses
viii) Conseil de réduction de la consommation dans la stratégie d’aide à l’arrêt du tabac
ix) Mesure du monoxyde de carbone expiré (COE) dans la stratégie d’aide à l’arrêt du tabac
x) Conclusion sur le suivi et l’accompagnement des fumeurs avant et pendant le sevrage tabagique en officine
3. LES TRAITEMENTS NICOTINIQUES DE SUBSTITUTION (TNS)
i) Les formes à absorption buccale
ii) Les systèmes transdermiques
iii) Comparaison des profils pharmacocinétiques
iv) Choix du dosage des TNS
v) Remboursement : situation actuelle, situation envisagée,et conséquences
vi) Conclusions sur les TNS etrecommandations internationales
4. LES AUTRES MEDICAMENTS DU SEVRAGE TABAGIQUE RECOMMANDES EN FRANCE EN 2ND INTENTION
i) La varénicline (Champix ®)
ii) Bupropion (Zyban LP®)
iii) Les autres médicamentssans AMM
5. LES TRAITEMENTS DU SEVRAGE TABAGIQUE PROPOSES PAR LES MEDECINES ALTERNATIVES ET COMPLEMENTAIRES (MAC)
i) L’hypnothérapie (hypnose médicale)
ii) Acupuncture et techniques apparentées
iii) L’homéopathie
iv) Conclusion sur les MAC dans le sevrage tabagique
6. TRAITEMENTS NON MEDICAUX DU SEVRAGE TABAGIQUE
i) La cigarette électronique dite e-cigarette
ii) La méthode aversive
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
