LE SYSTEME VENTRICULAIRE

LE SYSTEME VENTRICULAIRE

Les pionniers

L’histoire de l’endoscopie neurochirurgicale est intimement liée à celle du traitement de l’hydrocéphalie. La première tentative d’ablation des plexus choroïdes fut réalisée non pas par un neurochirurgien mais par un urologue audacieux de Chicago, plus connu pour ses travaux sur la transplantation testiculaire : Victor Darwin LESPINASSE, qui, en 1910, coagula les plexus choroïdes de deux enfants en utilisant un cystoscope pédiatrique ; l’un décéda en postopératoire, l’autre survécut pendant 5 ans. En 1918, DANDY déclara que l’hydrocéphalie pouvait être traitée par la destruction des plexus choroïdes. C’est ainsi qu’il réalisa quatre plexectomies « ouvertes », mais trois malades décédèrent dans les trois semaines post-opératoires. Il utilisa dans un premier temps un spéculum nasal éclairé par une lumière de CLAR puis un cystoscope de KELLY. Il avait vidé les ventricules du liquide céphalo-spinal (LCS) et procédé ensuite à l’ablation des plexus choroïdes.

C’est à cette occasion que DANDY créa pour la première fois le terme de ventriculoscopie, qu’il utilisa en 1922 pour coaguler les plexus choroïdes, mais cet essai fut gêné par un La place de l’endoscopie en neurochirurgie saignement per-opératoire qui l’obligea à finir l’intervention à « ciel ouvert ». Néanmoins, avec le ventriculoscope, l’inspection était satisfaisante puisqu’il put explorer la presque totalité du ventricule latéral et visualiser le canal interventriculaire, la septum pellucidum et la totalité des plexus choroïdes y compris le glomus. Les vaisseaux étaient bien visibles aussi. Malgré ceci, DANDY abandonna la méthode, déclarant que les investigations indirectes des ventricules notamment la ventriculographie, donnaient suffisamment de renseignements et que l’endoscopie ne pouvait être utilisée qu’occasionnellement. En 1923, MIXTER, séduit par l’idée de DANDY d’ouvrir le plancher du troisième ventricule, le faisant ainsi communiquer avec la citerne inter-pédonculaire comme traitement de l’hydrocéphalie, utilisa un uréthroscope chez un nourrisson hydrocéphale de neuf mois. Il venait de réaliser la première ventriculocisternostomie endoscopique avec succès. En Novembre 1922, FAY et GRANT (64) utilisèrent un cystoscope chez un nourrisson de dix mois. Après une première tentative à droite qui leur permit une bonne exploration ventriculaire, ils recommencèrent deux semaines plus tard à travers le lobe pariéto-occipital gauche. Ils réussirent à prendre six photographies noir et blanc, les premières de la structure ventriculaire interne dans l’hydrocéphalie. En 1935, SCARFF (184) utilisa son endoscope pour la coagulation des plexus choroïdes dans l’hydrocéphalie communicante. Il publia ses résultats chez cinq enfants. A chaque fois, il y avait une diminution du périmètre crânien. Deux enfants décédèrent (infection, choc transfusionnel) et les trois autres eurent de bonnes suites à 14, 6 et 2 mois.

A une reprise, cet auteur réalisa une ventriculocisternostomie endoscopique. Les suites immédiates furent simples et à six semaines, le périmètre crânien était redevenu nettement inférieur. Quelque temps plus tard, l’hydrocéphalie reprit et l’enfant décéda. L’autopsie révéla une fermeture cicatricielle de la stomie démontrant ainsi la nécessité d’une ouverture plus large. En 1942, SCARFF publia ses résultats de coagulation endoscopique des plexus choroïdes sur sept ans : 48 interventions, 20 patients. La mortalité avait été rapportée à moins de 15% grâce à son système d’irrigation évitant le collapsus ventriculaire qui est une complication peropératoire redoutable. Au cours des années suivantes, SCARFF continua à améliorer sa technique La place de l’endoscopie en neurochirurgie et avec une meilleure sélection, il réussit à ramener la mortalité opératoire à moins de 5 % avec 80 % de résultats favorables (182).

En 1970, trente cinq ans après ses premiers essais, SCARFF concluait que l’intérêt de la coagulation des plexus choroïdes par voie endoscopique ne résidait pas seulement dans le faible taux de mortalité opératoire et le taux élevé de guérison, mais surtout dans le faible taux de complications et le taux élevé de survie à long terme. PUTNAM, contemporain de SCARFF, avait son propre endoscope et s’était aussi intéressé au traitement de l’hydrocéphalie par coagulation des plexus choroïdes. Dès 1934, il avait publié une série de 7 patients traités endoscopiquement et chez qui un résultat encourageant sur la pression intracrânienne l’a incité à poursuivre cette technique avec en 1935, la publication des résultats de 43 endoscopies chez 22 patients. En 1943, il avait déclaré que la coagulation des plexus choroïdes réduisait régulièrement la pression intracrânienne et que le soulagement était suffisant pour prévenir la mort dans la plupart des cas. Il conclut que cette technique devait être essayée chez les enfants à niveau intellectuel encore satisfaisant car leurs chances étaient plus grandes.

Dès 1935, FELD (65) avait pratiqué la coagulation des plexus choroïdes en utilisant le ventriculoscope de SCARFF auquel il avait ajouté certaines modifications lui permettant de façon plus sûre d’éviter le collapsus ventriculaire. Il déclara en 1956 : « La visibilité intra-ventriculaire est excellente et en tant que méthode endoscopique cérébrale, la ventriculoscopie peut avoir de nombreuses applications en neurochirurgie ».En 1957, il avait publié une série de 18 interventions endoscopiques dont cinq chez des prématurés. Alors que SCARFF coagulait les deux plexus choroïdes dans le même temps opératoire, FELD (65) comme INGRAHAM et MATSON (99) préféraient attendre huit jours pour coaguler le côté opposé. Pour sélectionner les patients, FELD se basait sur le coefficient cortico-ventriculaire pour proposer ou récuser l’intervention. Malgré ceci, les résultats immédiats à savoir la fixation de l’hydrocéphalie ne correspondaient pas toujours à un résultat favorable à long terme. La place de l’endoscopie en neurochirurgie

Les endoscopes

Depuis les années 20, la ventriculoscopie n’a été pratiquée que par un petit nombre d’auteurs et pour une même indication : le traitement de l’hydrocéphalie. Dans ce but, plusieurs instruments ont été décrits par VOLKMANN, PUTNAM, SCARFF et FELD en France. L’éclairement intracrânien était fourni par une petite lampe à incandescence située à l’extrémité distale des endoscopes. A partir des années 50, la ventriculoscopie a commencé à décliner à cause de ses taux élevés de morbi-mortalité, de la découverte d’autres sites de production du LCS, de l’amélioration de l’imagerie neuroradiologique rendant son côté explorateur caduque et surtout à cause du développement en 1951par NULSEN et SPITZ des dérivations à valve qui ont bouleversé le pronostic de l’hydrocéphalie. Les travaux de FOURESTIER et VULMIERE à l’Institut d’Optique de Paris en 1954 (44), sur les sources de lumière ont permis d’améliorer le matériel endoscopique en augmentant l’illumination tout en diminuant la taille des endoscopes. Le principe adopté fut de placer la source lumineuse non plus à l’ extrémité distale du tube endoscopique comme elle l’était auparavant mais à l’extérieur de celui-ci, dans un carter où son intensité, beaucoup plus importante, pouvait être modifiée à volonté.

La lumière était ensuite conduite dans l’endoscope par une tige en silice de petit calibre qui permettait de garder 88 % de l’intensité initiale. Le flux lumineux traverse un filtre à infrarouge, qui lui retire ses effets caloriques. Vers 1960, Harold HOPKINS, professeur d’optique appliquée à l’Université de Reading en Grande Bretagne, a remplacé l’ancien système de NITZE qui utilisait des lentilles de verre dans l’air par des lentilles d’air dans le verre . Celui-ci permet une transmission de lumière dix fois meilleure par rapport à l’ancienne et la réalisation de documents photographiques et cinématographiques. HOPKINS a alors confectionné un téléscope de 2,6 mm de diamètre externe qui constitue la base de l’endoneurochirurgie actuelle. Cette technique fut mise à profit par GUIOT qui entreprend d’exploiter les possibilités d’un endoscope « moderne » en neurochirurgie. Dès 1963, il rapportait son expérience de l’endoscopie pour la ventriculocisternostomie, la ponction des kystes colloïdes et le contrôle endoscopique de la La place de l’endoscopie en neurochirurgie chirurgie des adénomes de l’hypophyse par voie rhinoseptale. Il étudia également l’apport et l’intérêt de l’abord endoscopique biportal. A ce titre, Gérard GUIOT peut être considéré comme un pionnier de l’endoscope neurochirurgical dans sa forme actuelle. Peu après, la Machida Optical Company of Japan construit un guide lumière fait de 10000 fibres optiques (chaque fibre faisant 18 um de diamètre) qui permet de mettre au point un petit endoscope de 3,1mmde diamètre avec un diamètre externe de 3,6mm. Celui-ci a été utilisé expérimentalement en 1964 par OGATA (147) sur des chiens démontrant son innocuité lors de la traversée du parenchyme cérébral et ses possibilités thérapeutiques sur des hématomes expérimentaux.

MYELOSCOPIE

Le premier à avoir tenté l’endoscopie intra-rachidienne fut BURMAN en 1931(27) à l’aide d’un arthroscope sur 11 rachis frais de cadavres humains. En pénétrant entre D12 et L1, il put observer la face dorsale de la moelle avec ses vaisseaux. A ce niveau, il ne put voir le cône médullaire qu’une fois. Avec une pénétration lombaire basse, il put observer la queue de cheval mais de façon moins nette. L’arthroscope était trop gros pour être utilisé chez un être vivant, il le proposa alors comme aide diagnostique en post-mortem lorsque le rachis ne pouvait pas être prélevé. En 1936, STERN (195), un anatomiste, à l’aide d’un endoscope qu’il nomma spinoscope et qu’il utilisa aussi pour l’exploration intra-rachidienne lombaire sur des cadavres humains, réalisa sous rachianesthésie l’exploration du canal lombaire bas. Mais, la première endoscopie intra-rachidienne in vivo fut réalisée par POOL (160), d’abord à l’aide d’un otoscope rattaché à une canule introduite dans le canal rachidien, puis, s’inspirant de l’instrument de STERN qu’il avait modifié, il réalisa un endoscope qu’il appela « myéloscope ». De 1938 à 1942, il pratiqua près de 400 myéloscopies. Il put ainsi décrire les structures normales : la moelle lombaire, la queue de cheval, le cône médullaire, les racines postérieures, la dure-mère, l’arachnoïde et les racines extra-durales.

Il remarqua la direction opposée des flux sanguins artériel et veineux d’une racine, leur arrêt ou leur inversion lors de l’effort, il visualisa aussi les structures pathologiques : arachnoidite, névrite, hernie discale, varicosités, granulomes et tumeurs. Grâce à son myéloscope, il pouvait éviter une laminectomie exploratrice en différenciant les lésions opérables de celles non opérables. L’exploration endoscopique du canal rachidien visait à éviter les désagréments des radiographies avec opacification par des produits de contraste. Mais, quand le pantopaque®remplaça le lipiodol®, la myéloscopie fut abandonnée. En 1974, OLINGER et OHLHADER (152) décrivent un endoscope aiguille (fiber optic needle endoscop) qu’ils utilisent chez cinquante chiens et six cadavres humains. Cet endoscope était La place de l’endoscopie en neurochirurgie assez petit pour passer dans une aiguille à ponction lombaire de 17gauge. Il contenait un système de transmission de lumière, un système optique et un petit canal opérationnel. Ils décrivirent les différentes structures traversées et purent prendre des photographies et des enregistrements vidéo. Ils donnèrent les applications potentielles de ce système dans le traitement des douleurs chroniques, réalisant des myélotomies et des cordotomies endoscopiques, dans le traitement et l’exploration des vessies neurologiques par l’implantation endoscopique d’électrodes ou de prothèses électroniques de stimulation du cône médullaire, dans le traitement de la spasticité par destruction endoscopique des afférences sensitives et dans le domaine de la recherche en traumatologie médullaire.

Table des matières

INTRODUCTION
I. HISTORIQUE
1. VENTRICULOSCOPIE
1.1. Les prémices
1.2. Les pionniers
1.3. Les endoscopes
2. MYELOSCOPIE
II. ANATOMIE ENDOSCOPIQUE
1. LE SYSTEME VENTRICULAIRE
1.1. Les ventricules latéraux
a. La corne frontale
b. Le corps ventriculaire
c. Le carrefour et la corne occipitale
d. La corne temporale
1.2. Le foramen de Monro ou canal inter-ventriculaire
1.3. Le troisième ventricule
a. Le toit
b. Le plancher
c. La paroi antérieure du 3ème ventricule
d. La paroi postérieure du 3ème ventricule
e. La paroi latérale
f. Les rapports du 3ème ventricule
1.4. Le quatrième ventricule
1.5. L’aqueduc de Sylvius
2. LES PLEXUS CHOROÏDES
3. LES CITERNES CEREBRALES
3.1. La citerne chiasmatique
3.2. La citerne de la lame terminale
3.3. La citerne carotidienne
3.4. La citerne inter-pédonculaire
3.5. La citerne pontique
3.6. La citerne magna ou grande citerne
4. LA MEMBRANE DE LILIEQUIST
5. ANATOMIE RACHIDIENNE
III. LA PHYSIOPATHOLOGIE DU LCS
IV. LE MATERIEL ENDOSCOPIQUE
1. Présentation d’un endoscope
1.1. Une optique de qualité
1.2. Un diamètre externe minimum
1.3. Une longueur adaptée
1.4. Un poids et un encombrement minimum
1.5. Un endoscope modulable
1.6. Plusieurs entrées pour les instruments et l’irrigation
1.7. Un bras articulé adapté
2. Présentation des instruments
2.1. Les sondes coagulantes
2.2. Les pinces à biopsie
2.3. Les pinces à préhension
2.4. Les microciseaux
2.5. Les sondes de ponction et canules d’aspiration
2.6. Les tubes optiques
3. Stérilisation d’un endoscope
4. Adjuvants
4.1. Stéréotaxie
4.2. Neuronavigation
4.3. Echographie
4.4. Laser
4.5. IRM de flux
V. DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE OPERATOIRE
1. Installation
2. Crâniotomie
3. Mise en place du neuroendoscope
4. Fermeture
VI. INDICATIONS DE L’ENDOSCOPIE EN NEUROCHIRURGIE
1. Hydrocéphalie
1.1. Ventriculocisternostomie
a. Généralités
b. Technique
c. Résultats (Expérience du service de Neurochirurgie au CHU Med VI de Marrakech)
1.2. Coagulation endoscopique des plexus choroïdes
a. Technique
1.3. Placement –ablation de cathéters ventriculaires par voie endoscopique
a. Généralités
b. Repérage du site idéal pour le placement du cathéter
c. Résultats
1.4. Hydrocéphalie multiloculaire
b. Traitement
2. Kystes colloïdes intracrâniens
2.1. Généralités
2.2. Traitement endoscopique
a. Technique
3-Kystes arachnoïdiens intra-crâniens
3.1-Généralités
3.2-Traitements chirurgical et endoscopique
4-Hématomes intra-crâniens
4.1-Généralités
4.2-Traitement endoscopique
5-Endoscopie et pathologie tumorale
6-Pathologie de l’angle ponto-cérébelleux
7-Pathologie hypophysaire
7.1-Historique
7.3-Technique
7.4-Neuroradiologie et hypophyse
8-Diagnostic endoscopique et chirurgie des sinus paranasaux et de la base du crâne
9-Autres indications
9.1-La syringomyélie
9.2-La résection des malformations artério-veineuses et la cure d’anévrysmes
10-Chirurgie endoscopique du rachis
10.1-Généralités
10.2-L’abord thoracoscopique du rachis dorsal
10.3-La discectomie lombaire endoscopique
(Résultats de l’expérience du service de neurochirurgie du CHU Med VI)
10.4-La nucléoscopie
10.5-L’abord rétropéritonéal endoscopique du rachis ( lomboscopie)
10.6-La spondylodèse du rachis dorsal et lombaire
10.7-L’abord transpéritonéal laparoscopique du rachis lombaire
DISCUSSION
I-La neuroendoscopie à visée diagnostique
II- La neuroendoscopie à visée thérapeutique
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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