Le système veineux testiculaire

Le système veineux testiculaire

Le drainage veineux de la bourse comprend deux réseaux.

Le réseau profond

Le réseau profond comprend :

Un groupe veineux antérieur ou le plexus pampiniforme et groupe postérieur ou le plexus crémastérien.

Le Plexus pampiniforme :
Le sang veineux testiculaire circule en direction du hile testiculaire via les veines intra testiculaires, parallèles aux artères centripètes, et les veines capsulaires. A partir du hile, les veines testiculaires forment un plexus veineux complexe, le plexus pampiniforme, formé de six à dix veines anastomosées entre elles, qui drainent le sang le long du cordon spermatique en direction de la (ou des) veine(s) spermatique(s) rétropéritonéale(s).

➤ A gauche, la veine testiculaire se jette dans la veine rénale, plus rarement dans une branche d’origine de cette veine, ou dans l’origine de l’arc rénoazygo-lombaire. Elle peut être dédoublée à sa terminaison dans environ 10 à 15 % des cas. L’ostium de la veine se trouvant à environ 4 à 5 cm du bord gauche de laveine cave inférieure sous-rénale. Le dispositif valvulaire existe dans la moitié des cas.
➤ A droite, la veine testiculaire se jette le plus souvent dans la veine cave inférieure sous-rénale, plus rarement dans l’angle de réunion des deux vaisseaux, voiredans la veine rénale droite. Elle peut être dédoublée, les abouchements étant alors variables. L’ostium se situe en moyenne entre 2 et 3 cm sous l’abouchement de la veine rénale droite, toujours dans la moitié supérieure de la veine cave inférieure sous-rénale. Le dispositif valvulaire est plus fréquent, présent dans 70 à 80 % des cas.

Ces précisions anatomiques permettent de mieux comprendre ledéveloppement et la fréquence de la varicocèle, le plus souvent à gauche, ainsi que les difficultés rencontrées lors du cathétérisme pour phlébographie testiculaire.

Le plexus crémastérien 

Il draine le sang du corps et de la queue de l’épididyme. Il est constitué par des veines plus grêles et moins nombreuses et se constitue à la face interne de la queue de l’épididyme. Les veines crémastériennes largement anastomosées entres elles, cheminent à la partie postérieure du cordon, en dehors de la fibreuse propre, entourant le pédicule artériel funiculaire. Elles se concentrent dans le trajet inguinal, abandonnent le déférent et se terminent dans la crosse épigastrique qui se draine elle-même dans la veine iliaque externe. Il existe une veine déférentielle, de calibre réduit qui a un trajet accolé au déférent, à l’intérieur de la fibreuse du cordon, qui rejoint par le plexus de Santorini, c’est la veine hypogastrique.

Le réseau superficiel

Il a plusieurs trajets possibles :
➤ certaines veines se terminent dans la veine honteuse externe et la saphèneinterne.
➤ D’autres dans les veines périnéales superficielles et honteuses internes.
➤ En fin certaines rejoignent le carrefour veineux du pole caudal du testicule empruntant ainsi le réseau veineux déférentiel, funiculaire et crémastérique.

Les anastomoses veineuses

Les anastomoses veineuses dans le testicule et le cordon sont nombreuses et permettent une communication entre le réseau veineux superficiel et profond mais également entre l’ensemble du réseau profond. Les veines scrotales droites et gauches communiquent par des anastomoses pubiennes. Ces anastomoses ont été retenues dans l’explication de la bilatéralité des varicocèles qui, habituellement, sont prédominantes à gauche (95%).

Anatomie valvulaire

Les veines possèdent un système de valvules permettant une progression de la colonne sanguine malgré les effets de pression hydrostatique. La veine spermatique gauche possède un faible pourcentage de valves par rapport au coté droit. Ahlberg met en évidence, sur une population non sélectionnée, 50% de valves incompétentes à gauche. Elles sont absentes dans 40% des cas à gauche alors qu’elles ne sont absentes à droite que dans 23% des cas[2]. Le nombre de valvules croit au fur et à mesurequ’on s’approche de l’extrémité distale des veines.

Rappels physiologiques

Les testicules sont des glandes mixtes à double fonction:
➤ Une fonction endocrine : sécrétion d’androgène par les cellules de Leydig.
➤ Une fonction exocrine : spermatogénèse .

A partir de la puberté, l’activité génitale de l’homme est continue contrairement à celle de la femme. L’élaboration des spermatozoïdes par les testicules est continue. Ceux ci sont mis en réserve au niveau des vésicules séminales dans l’intervalle des éjaculations. Dans chaque testicule il y’a 300 à 500 lobules. Les lobules sont séparés les uns des autres par des cloisons de même structure que l’enveloppe qui les entoure : l’albuginée.

Chaque lobe du testicule contient :

❖ Deux à trois canaux séminipares qui sont constitués par :
● Des cellules germinales qui aboutiront à la formation desspermatozoïdes par mitose.
● Des cellules de Sertoliqui produisent des substancesnécessaires à la spermatogenèse.
● Des cellules de Leydig assurent la fonction endocrine sous l’influence de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
❖ Des canaux inter-testiculaires: Permettant le rassemblement etl’évacuation des spermatozoïdes vers les cônes efférents en direction de l’épididyme.

Fonction endocrine du testicule

Elle est essentiellement assurée par les cellules de Leydig gui sont situées dans la face interne des tubes séminifères. Elles participent, pendant la vie embryonnaire et fœtale, à la masculinisation des canaux de Wolff (septième semaine) à la différenciation du sinus urogénital en urètre, prostate, verge et scrotum (troisième et quatrième mois, en présence du 5 alpha réductase) et de la migration testiculaire (septième mois) avec régression fibreuse du mésonéphros qui formera le gubernaculum testis. A la puberté, les cellules de Leydig, sous le contrôle de la Luteinising Hormone (LH) élabore de la testostérone, du 17 béta œstradiol, de la dihydrotestostérone (DHT), de la déhydro-épiandrostérone (DHEA) et de l’androstènedione. La DHT, la DHEA et l’androstènedione plasmatiques proviennent majoritairement de la conversion périphérique de la testostérone et des sécrétions surrénaliennes. En revanche, 95 % de la testostérone plasmatique est d’origine testiculaire. Elle circule sous forme libre (2%) ou faiblement liée à l’albumine, c’est la forme bio-disponible et sous forme inactive (60%) liée à la Testicular bindinging Globulin (TeBG). La synthèse hépatique de TeBG est stimulée par la carence androgénique, les œstrogènes, le déficit en hormone de croissance et l’hyperthyroïdie. Elle est diminuée en cas d’apport d’androgènes, d’hormones de croissance, de glucocorticoïdes, d’hypothyroïdie, d’acromégalie et d’obésité. Les concentrations intra-testiculaires en testostérone sont 50 à 100 fois supérieures qu’à celles plasmatiques, elle y maintient la spermatogénèse par son action sur les cellules de Sertoli et les cellules péri-tubaires .

Les cellules de Sertoli sont situées dans toute l’épaisseur des tubules séminifères et au contact du compartiment interstitiel périphérique. Elles assurent après la puberté un soutien structural et trophique à l’égard des cellules germinales, la synthèse du plasma séminal primitif, une activité paracrine sur la fonction leydigienne, un rétrocontrôle sur l’activité hypothalamo-hypophysaire, la synthèse de l’Androgene Binding Protein (ABP), transporteur local des stéroïdes testiculaires, et la phagocytose des excédents cytoplasmique lors de la spermiation.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE:RAPPELS
1. Rappels anatomiques
1.1. Anatomie descriptive
1.2. Système artériel testiculaire
1.2.1. L’artère testiculaire ou spermatique
1.2.2. L’artère déférentielle
1.2.3. L’artère crémastérique
1.3. Le système veineux testiculaire
1.3.1. Le réseau profond
1.3.1.1. Le Plexus pampiniforme
1.3.1.2. Le plexus crémastérien
1.3.2. Le réseau superficiel
1.3.3. Les anastomoses veineuses
1.4. Anatomie valvulaire
2. Rappels physiologiques
2.1. Fonction endocrine du testicule
2.2. La fonction exocrine : La spermatogenèse
2.2.1. Première phase
2.2.2. Deuxième phase
2.2.3. La dernière phase ou spermiogénèse
2.3. Régulation de la fonction testiculaire
2.4. Spermogramme et Spermocytogramme
2.4.1. Méthodes de recueil du sperme
2.4.1.1. Le sperme éjaculé
2.4.1.2. Le sperme récupéré par prélèvement
2.4.2. Les paramètres du spermogramme
2.4.2.1. Le volume du sperme
2.4.2.2. La viscosité du sperme
2.4.2.3. Le pH du sperme
2.4.2.4. La numération des spermatozoïdes
2.4.2.5. La mobilité des spermatozoïdes
2.4.2.6. La vitalité des spermatozoïdes
2.4.2.7. La leucospermie
2.4.3. Le Spermocytogramme
3. Physiopathologie de la varicocèle
3.1. Le long trajet vertical de la veine spermatique gauche
3.2. L’absence ou l’incompétence valvulaire dans la veine spermatique
3.3. Pathogénie de l’infertilité associée à la varicocèle
4. Aspects cliniques
4.1. Diagnostic positif
4.1.1. Les circonstances de découverte
4.1.2. L’examen clinique
4.1.2.1. L’interrogatoire
4.1.2.2. L’examen physique
La classification de la varicocèle
4.1.3. Les examens paracliniques
4.1.3.1. L’échographie des bourses
4.1.3.2. Le doppler couleur
4.1.3.3. La phlébographie
4.1.3.4. La thermographie scrotale
4.2. Diagnostic Différentiel
5. Aspects thérapeutiques
5.1. Buts
5.2. Moyens et methodes
5.2.1. Les moyens chirurgicaux
5.2.1.1. Cure par voie haute
5.2.1.2. Cure par voie basse
5.2.1.3. La cure par voie mixte inguino-sous-péritonéale
5.2.2. Les moyens instrumentaux
5.2.2.1. La laparoscopie
5.2.2.2. Scléroembolisation de la veine spermatique
5.3. Les complications de la chirurgie
5.4. Indictions
DEUXIEME PARTIE: PATIENTS ET METHODES, RESULTATS ET DISCUSSION
1. Patients et méthodes
1.1. Population d’étude
1.1.1. Caractéristiques des patients dans les deux groupes
1.1.1.1. Caractéristiques cliniques des patients
1.1.1.2. Caractéristiques échographiques des patients
1.1.1.3. Caractéristiques spermiologiques des patients
1.1.2. Dosages hormonaux : FSH, Testostérone
1.2. Méthodes
1.2.1. Le type d’anesthésie
1.2.2. Les voies d’abord
1.2.3. Les critères de jugement
2. Résultats
2.1. Données peropératoires
2.1.1. Opérateurs
2.1.2. Combinaison données échographiques et données peropératoires
2.1.2.1. Grade de la varicocèle et nombre de veines ligaturées
2.1.2.2. Durée du reflux et nombre de veines ligaturées
2.1.2.3. Volume testiculaire et nombre de veines ligaturées
2.2. Résultats des contrôles post-opératoires
2.2.1. Evaluation des critères de jugements secondaires
2.2.1.1. Résultats des contrôles échographiques
2.2.1.2. Evolution des paramètres spermiologiques
2.2.2. Evaluation du critère de jugement principal : obtention de grossesse naturelle
2.2.3. Caractéristiques des cinq couples du Groupe 1
2.2.4. Caractéristiques des deux couples du Groupe 2
3. Discussion
3.1. Evaluation de la Méthodologie
3.1.1. Effet de la randomisation
3.1.2. Abord bilatéral de la varicocèle
3.1.3. Abord des varicocèles infracliniques
3.2. Données peropératoires
3.2.1. Les opérateurs
3.2.2. Nombre de veines ligaturées et données échographiques
3.2.2.1. Nombre de veines ligaturées et grade de la varicocèle
3.2.2.2. Nombre de veines ligaturées et durée du reflux
3.2.2.3. Nombre de veines ligaturées et volume testiculaire
3.3. Données postopératoires
3.3.1. Données échographiques
3.3.1.1. Evolution du reflux
3.3.1.2. Evolution du volume testiculaire
3.3.2. Evolution des données spermatiques
3.3.2.1. Résultats globaux
3.3.2.2. Azoospermies et oligozoospermies sévères
3.4. Les grossesses naturelles
3.5. Complications
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Lire le rapport complet