Le système de santé du Mali, une combinaison de plusieurs modèles

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L’encadrement juridique des choix sanitaires

L’Etat garant de la santé de la population a rapidement fait face à ses responsabilités dans ce secteur. Le Mali, à l’instar de plusieurs pays sous-développés, a très tôt fait le parallèle entre la santé et les autres secteurs de développement notamment économique. Après l’indépendance, les autorités publiques ont adopté des mesures pour la matérialisation de cette reconnaissance de la santé comme vecteur clé du développement. Cependant, face à la montée des revendications sociales et une exigence des droits fondamentaux par les organisations de la sociétés civile : mouvement de démocratisation dans les pays du sud à la fin des années 1980, l’acte fondamental du Mali – issu de la « Conférence Nationale » de 199182- a fait du droit à la santé, un droit constitutionnel83 alors que les constitutions d’avant notamment celles de 196084 et 197485 ne reconnaissaient pas un droit express à la santé aux citoyens. Cependant, elles ont toutes fait référence dans leur préambule à la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme de 1948, Déclaration ratifiés par le Mali et qui reconnait un droit à la santé ou la protection de la santé. Parmi ces textes, on peut évoquer, d’abord, la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme du 10 décembre 1948 qui dispose que « tout individu a droit à la vie, à la liberté et à la sûreté de sa personne »86 mais aussi que «toute personne, en tant que membre de la société, a droit à la sécurité sociale ; elle est fondée à obtenir la satisfaction des droits économiques, sociaux et culturels indispensables à sa dignité et au libre développement de sa personnalité, grâce à l’effort national et à la coopération internationale, compte tenu de l’organisation et des ressources de chaque pays»87. C’est l’article 25 qui, sans ambigüité, reconnait un droit à la santé pour tout citoyen en ces termes : « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires… »
Ensuite, le Pacte International relatif aux Droits sociaux, Economiques et Culturels (PIDSEC) du 16 décembre 196688 en son article 2, dispose que :
1.Les Etats parties au présent Pacte reconnaissent le droit qu’à toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre.
Les mesures que les Etats parties au présent Pacte prendront en vue d’assurer le plein exercice de ce droit devront comprendre les mesures pour assurer :
la diminution de la mortinatalité et de la mortalité infantile, ainsi que le développement sain de l’enfant ;
l’amélioration de tous les aspects de l’hygiène du milieu et de l’hygiène industrielle ;
la prophylaxie et le traitement des maladies épidémiques, endémiques, professionnelles et autres, ainsi que la lutte contre ces maladies.
la création de conditions propres à assurer à tous les services médicaux et une aide médicale en cas de maladie »
Enfin, on peut évoquer la Charte Africaine des droits de l’homme et des peuples qui dispose en son article 4 que « la personne humaine est inviolable. Tout être a droit au respect de sa vie et à l’intégrité physique et morale de sa personne. Nul ne peut être privé arbitrairement de ce droit ». Aussi, le Mali, étant membre de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) prend-il en compte l’ensemble des dispositions légales de cette institution dans le cadre de l’élaboration des politiques nationales de santé ainsi que les recommandations des autres institutions ou organismes intergouvernementaux89 intervenant dans le domaine de la santé. Ces institutions, de par leurs actions ou recommandations, influent sur les politiques et les orientations nationales sanitaires. C’est à ce titre que, le choix d’orienter la politique de la santé au Mali vers les soins de santé primaires, bien qu’il soit antérieur à la déclaration d’Alma-Ata, comme on peut le constater dans le premier plan sanitaire du Mali (1966-1976), a été renforcé par celle-ci. Ce choix des soins de santé primaires pour un accès équitable bien que n’étant pas la résultante de la mise en œuvre d’instruments juridiques internationaux se base sur des recommandations faites par les instances supranationales. Deux instruments internationaux soutiennent les soins de santé primaire (SSP). Il s’agit de la Déclaration d’Alma-Ata90 et l’Initiative de Bamako (IB).
La conférence d’Alma-Ata, soldée par la déclaration du même nom, a eu lieu à une période cruciale de l’histoire de l’état de santé mondiale caractérisée par une mortalité infanto-juvénile très élevée. Ce sombre tableau sanitaire nécessitait une action urgente de tous les gouvernements, de tous les personnels des secteurs de la santé et du développement ainsi que de la communauté internationale pour protéger et promouvoir la santé de tous les peuples du monde, d’où la nécessité de repenser une nouvelle modalité de prise en charge des questions sanitaires : les soins de santé primaires (SSP).

Le plan décennal de développement sanitaire et social (Pddss)

La planification sanitaire au Mali bien avant l’adoption de la loi d’orientation de la santé (2002) a toujours été décennale comme le témoigne le premier plan sanitaire du Mali indépendant. Ainsi, de l’indépendance à nos jours, le Mali a élaboré quatre plans de développement sanitaire.
Le premier élaboré après l’indépendance couvrait la période 1966-1976. Il était axé sur l’extension de la couverture santé afin de permettre à tous les citoyens de bénéficier d’un paquet minimum de soins. Il était basé sur une logique de soins de proximité qui étaient prodigués à travers les dispensaires. Ce plan inspiré de l’orientation socialiste de la gestion du pouvoir étaient entièrement financé par l’Etat et les soins prodigués étaient gratuits pour les bénéficiaires.
Le deuxième plan (1981-1990) a été élaboré dans la mouvance de la mise en œuvre de la déclaration d’Alma Ata relative aux soins de santé primaires (1978) et anticipait sur l’Initiative de Bamako (1987). Ce contexte était celui de la mise en œuvre des politiques de soins de santé primaires et celle de la participation de la population à la prise en charge de leurs problèmes de santé. Ses axes majeurs étaient la promotion des soins de santé primaires comme indiquée dans la déclaration d’Alma Ata, la responsabilisation de la population comme acteur majeur de la prise en charge des problèmes de santé et de développement social mais aussi de financement des soins de santé.
Le troisième plan (1998-2007) intervient dans un contexte assez particulier. Il est d’abord caractérisé par un nouvel environnement institutionnel mis en place après les évènements de 1991 qui marquèrent l’avènement de la démocratie au Mali. Aussi, la déclaration de politique sectorielle de la santé adoptée en 1991 devra-t-elle voir son application se concrétiser à travers ce troisième plan décennal. Ce plan bénéficia du financement de l’Etat, de la participation de population (tant sur un plan financier que sur le plan de la participation à la gestion des institutions de santé), mais aussi des partenaires extérieurs du Mali. Ce plan, à son élaboration, pouvait être considéré comme celui de la rupture entre l’ancien cadre institutionnel et le nouvel environnement sanitaire qui devait intervenir par la loi d’orientation de la santé (2002) mais aussi la réforme d’un secteur clé du système de santé, le secteur hospitalier (2002). Ce troisième plan verra dans sa mise en œuvre, la concrétisation de la loi d’orientation de la santé et de la réforme hospitalière. Il intervenait dans un contexte global de décentralisation territoriale105 où d’autres entités distinctes de l’Etat devaient avoir des compétences dans le domaine des services publics de base notamment la santé. Ce plan s’inscrit dans une nouvelle démarche basée sur l’approche programme qui, contrairement à l’approche projet, est plus globale, intégrée et vise un développement harmonieux durable du secteur de la santé et de l’action sociale portée par des structures pérennes. C’est pour cette raison que sa mise en œuvre sera déclinée en deux programmes quinquennaux de développement socio-sanitaire (PRODESS). Le PRODESS selon la loi d’orientation de la santé « est un document contenant l’ensemble des objectifs structurés en tâches à exécuter pour une période de cinq (5) ans dans le cadre du Plan Décennal de développement sanitaire et social »106. En somme, il constitue l’outil de matérialisation du PDSS car les objectifs visés ne pouvant être atteints que par la réalisation d’actions concrètes, le PRODESS décline ces actions concrètes qui sont regroupées en objectifs intermédiaires107 afin d’atteindre l’objectif stratégique.
Dans ce PDSS, une place de choix a été accordée aux hôpitaux avec la planification de la réforme hospitalière qui débuta en 2002. La réforme hospitalière a été un passage décisif dans l’environnement de la santé, en général, et hospitalier en particulier. En effet, de la gestion des hôpitaux sous la forme d’Etablissement Public à caractère Administratif (EPA), les hôpitaux ont vu leur statut modifié en Etablissement Public Hospitalier (EPH). Ce statut qui semble plus souple, accordait une plus large autonomie de gestion plus que le statut d’EPA et offrait beaucoup d’opportunités surtout en termes de planification des activités hospitalières avec l’avènement du Projet d’Etablissement, de la carte nationale hospitalière et l’élargissement des sources de recettes pour l’hôpital108.
Le plan de développement socio-sanitaire actuel (2014-2023), finalisé après les évènements de mars 2012, s’inscrit dans la continuité du troisième plan en termes de perspectives d’amélioration de l’état général de la santé de la population mais rompt avec ce dernier quant la méthode de planification et l’approche de sa mise en œuvre. Ce plan prend en compte, en plus des activités des deux ministères d’avant (Santé et Développement Social), celles du ministère de la Promotion de la Famille, de la Femme et de l’Enfant.
Il faut noter d’abord que ce plan a été élaboré dans un contexte international marqué par la fin de la période de mise en œuvre des objectifs du millénaire (OMD)109 fixée en 2015 et la mutation des objectifs du millénaire vers les Objectifs de Développement Durable (ODD). Ainsi, la vision du gouvernement malien en matière de santé découlait de sa volonté affichée de tout mettre en œuvre pour améliorer les indicateurs pour l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) en réduisant la pauvreté conformément aux orientations du Cadre Stratégique de Réduction de la Pauvreté (CSRP) mais aussi en se positionnant pour la mise en œuvre des ODD110.

Les acteurs du système de santé au Mali

Un système est constitué par une multitude de structures qui entreprennent des actions ayant chacune des interrelations afin d’atteindre un objectif commun. Dans le domaine de la santé, l’objectif est de parvenir, de manière rationnelle, à assurer un égal accès à des soins de santé de qualité, à l’ensemble de la population selon leurs besoins sans aucune forme de discrimination. Les acteurs qui interviennent dans l’opérationnalisation du système de santé diffèrent non seulement selon les pays, mais aussi selon les mécanismes choisis par l’Etat pour l’atteinte de ses objectifs de santé. Cependant, force est de constater que les rôles des acteurs sont interdépendants et souvent même complémentaires comme c’est le cas par exemple des prestataires de soins et les acteurs du financement du système de soins. La nécessité d’impliquer certains acteurs « non formels » est liée dans certains cas à des réalités socioculturelles, qui acceptées par certaines mentalités, peuvent ne pas répondre aux critères de rationalité fixés par la science moderne ; ce qui est le cas de certains acteurs de la médecine traditionnelle au Mali.
Les acteurs de la planification ayant été évoqués au premier paragraphe, le développement ci-dessus sera consacré aux prestataires de soins (A) et à ceux qui de par leurs actions assurent la pérennité de la production des soins de santé par à travers le financement (B)

Une diversité de prestataires de soins

L’organisation de l’offre de soins constitue une priorité pour tout système de santé. Elle est composée des infrastructures et des installations de santé fixes ou mobiles, relevant du secteur public et du secteur privé, des ressources humaines qui leur sont affectées, ainsi que des moyens mis en œuvre pour produire des prestations de soins et de services en réponse aux besoins de santé des individus, des familles et des collectivités. Sa finalité englobe à la fois le préventif et le curatif. Au Mali, l’offre est faite par plusieurs acteurs à des niveaux différents, ce qui, par endroit, rend difficile et complexe la prise en charge de certaines pathologies.
L’offre de soins est répartie essentiellement entre un secteur public mis en place par l’Etat pour garantir un service public de santé afin de répondre à l’ensemble des besoins de santé de la population, un secteur privé lucratif, qui malgré les textes le règlementant, reste en grande partie informel, un secteur privé non lucratif et un secteur traditionnel. Ce secteur traditionnel au regard de la place qu’il a occupé dans la société malienne avant l’avènement de la médecine moderne, reste un acteur incontournable de l’offre de soins.

Les prestataires du secteur privé

L’exercice privé de la médecine au Mali est autorisé par la loi n°85-41 AN-RM du 22 juin 1985. Selon les dispositions de l’article 1er de cette loi, cet exercice peut être fait par des personnes physiques ou morales. Les domaines dans lesquels l’exercice est autorisé sont déterminés par l’article 4 et concernent la médecine, la pharmacie, l’odontostomatologie et le génie sanitaire. Toutefois, dans ce secteur, il est important de distinguer deux sous-secteurs. Un sous-secteur à but lucratif et un autre à but non lucratif. La différence fondamentale entre ces deux secteurs est la recherche du profit.
Le premier qu’il soit mis en place par une personne physique ou morale peut être considéré comme une initiative commerciale où les initiateurs de par l’activité qu’ils exercent, cherchent tirer profit même si cette activité entre dans un contexte d’intérêt général qui est la santé. Ainsi, ce secteur cherche à proposer à une clientèle particulière disposant de moyens importants, des conditions d’hébergement jugées confortables par rapport au secteur public et des soins censés être de meilleure qualité qu’en public. En effet, les tarifs de ce secteur sont soumis aux fluctuations de l’offre et de la demande et ne font l’objet, dans le contexte actuel d’aucune règlementation de l’Etat même si les autorisations (exercice, importation, exploitation d’équipements) sont accordées par l’Etat et cela en raison de la libre concurrence (Ordonnance n°07-025/PRM du 18 juillet 2007, portant organisation de la concurrence). Ce sous-secteur est constitué par les cabinets de soins, les cabinets médicaux, les cliniques et polycliniques pour un total de six cent dix-huit (618) établissements sur le territoire153. En revanche, ils peuvent participer au service public de la santé après signature d’une convention avec l’Etat dans les localités où une structure publique n’existe pas ou pour compléter l’offre publique afin de faciliter l’accessibilité géographique ou de combler dans certains cas le déficit du secteur public.

Table des matières

INTRODUCTION GENERALE
PREMIERE PARTIE : L’ENVIRONNEMENT HOSPITALIER DU MALI
TITRE I : L’HOPITAL, UN ELEMENT CONSTITUTIF DU SYSTEME DE SANTE
Chapitre I : Le système de santé au Mali
Section I : La vision sanitaire de l’Etat
Paragraphe I : Les choix stratégiques dans le domaine de la santé
A. L’encadrement juridique des choix sanitaires
B. Les outils de la politique sectorielle de santé
Paragraphe II : La planification sanitaire
A. Le plan décennal de développement sanitaire et social (Pddss)
B. La carte sanitaire, un outil d’opérationnalisation du plan sanitaire
Section II : Les composantes du système de santé
Paragraphe I : Des systèmes diversifiés, fonction de la vision sanitaire de l’Etat
A. Panorama de quelques systèmes de santé
B. Le système de santé du Mali, une combinaison de plusieurs modèles
Paragraphe II : Les acteurs du système de santé au Mali
A. Une diversité de prestataires de soins
1. Les prestataires du secteur public
2. Les prestataires du secteur privé
3. Les tradipraticiens, un complément à la médecine moderne
B. Les acteurs du financement du système de santé
1. L’Etat
2. Les ménages ou populations bénéficiaires
3. Les partenaires au développement
Chapitre II : L’hôpital, un maillon essentiel du système de santé
Section I : L’hôpital, un instrument de la réification sanitaire de l’Etat
A. L’hôpital, source de données probantes pour l’élaboration des politiques
publiques de santé
B. L’hôpital, un outil de mise en œuvre des politiques publiques de santé
Paragraphe II : L’hôpital, un élément de sécurité sanitaire
A. Le dispositif de sécurité de l’offre de soins hospitaliers
B. L’hôpital, un espace sécurisant pour l’usager face aux menaces sanitaires
Section II : L’hôpital, un élément de coordination du système de soins
Paragraphe I : L’hôpital, un soutien aux soins de santé primaires
A. L’activité hospitalière, soutien technique des soins primaires
B. Les activités de prévention, un rôle dévolu à l’hôpital
Paragraphe II : L’hôpital, un élément intégrateur de l’offre des soins
A. Le rôle de référent de l’hôpital
B. L’activité hospitalière, support des autres domaines du système de santé
Conclusion du titre premier
TITRE II : L’HOPITAL, UNE INSTITUTION DU SYSTEME DE SANTE
Chapitre I : Le cadre institutionnel de l’hôpital public au Mali
Section I : Le statut juridique de l’hôpital public
Paragraphe I : L’hôpital public, une personnalité juridique
A. L’hôpital, un établissement public administratif issu de la réforme de 1992
B. L’hôpital, un établissement public hospitalier suite à la réforme de 2002
Paragraphe II : Une autonomie de gestion reconnue à l’hôpital
A. Des organes de gestion propres à l’hôpital
B. L’autonomie financière, un support pour l’autonomie organique
Section II : Les missions assignées à l’hôpital public
Paragraphe I : Les missions de l’hôpital en tant qu’établissement de santé
A. Les missions propres à l’hôpital, établissement de santé
B. Les missions de participation de l’hôpital, établissement de santé
Paragraphe II : Les missions de l’hôpital, établissement public hospitalier
A. Les principes du service public hospitalier
B. Le contenu du service public hospitalier
Chapitre II : Le cadre fonctionnel de l’hôpital public au Mali
Section I : L’organisation et le fonctionnement de l’hôpital
Paragraphe I : L’organisation hospitalière
B. L’organisation médicale et pharmaceutique
Paragraphe II : La planification de l’activité hospitalière
A. La planification externe de l’hôpital
B. La planification interne à l’hôpital
Section II : L’encadrement juridique de l’activité hospitalière
Paragraphe I : Le régime des moyens de production
A. Les ressources humaines hospitalières
B. Un régime financier hétérogène en vigueur à l’hôpital
Paragraphe II : Le régime des soins hospitaliers
A. L’encadrement juridique de l’activité de soins hospitaliers
B. Une responsabilité active découlant de l’activité hospitalière
Conclusion du titre II
CONCLUSION DE LA PREMIERE PARTIE
DEUXIEME PARTIE : EXIGENCE D’EFFICACITE DE L’HOPITAL PUBLIC AU MALI
TITRE I : LES DIFFICULTES D’ADAPTATION DE L’HOPITAL AU DEFI D’EFFICACITE
Chapitre I : Les déterminants organisationnels du dysfonctionnement hospitalier
Section I : Des difficultés liées au cadre institutionnel hospitalier
Paragraphe I : L’établissement public, un concept peu approprié dans le domaine hospitalier au Mali
A. Une règlementation hospitalière insuffisante
B. L’établissement public hospitalier, une simple commodité de gestion
Paragraphe II : L’Etablissement public hospitalier, une mise en œuvre incohérente
A. Une autonomie consacrée sous une tutelle pesante
B. Une négligence dans la règlementation de la particularité hospitalière
Section II : Des difficultés fonctionnelles de l’hôpital
Paragraphe I : Un régime financier inadapté à l’activité hospitalière
A. Des ressources financières insuffisantes pour hôpital
B. Un financement disproportionné des activités selon les niveaux des hôpitaux
Paragraphe II : Un déficit de ressources humaines qualifiées
B. Une inégale répartition territoriale du personnel hospitalier
Chapitre II : Difficultés liées à l’environnement de l’hôpital
Section I : L’hôpital dans un environnement externe contraignant
Paragraphe I : Des politiques publiques peu favorables à l’hôpital
A. Les soins de santé primaire, une réponse aux besoins de santé
B. L’hôpital impacté par certaines décisions « politiques » autres que sanitaires
Paragraphe II : L’hôpital public face à un environnement concurrentiel peu réglementé
A. Une volonté politique insuffisante en faveur de l’hôpital public
B. L’exercice privé de la médecine, une concurrence déloyale à l’hôpital public
Section II : Un environnement hospitalier interne objet de contradiction
Paragraphe I : L’inadaptation de l’organisation interne aux attentes de l’hôpital
A. Le management à l’hôpital, une logique difficilement acceptée
B. Des nouveaux outils de gestion hospitalière institués mais inutilisés
Paragraphe II : Une difficile cohabitation des logiques professionnelles à l’hôpital
A. Un espace hospitalier morcelé entre différentes logiques professionnelles
B. Le fonctionnement de l’hôpital, impacté par la divergence des logiques professionnelles
Conclusion du titre I
TITRE II : QUELLE EFFICACITE POUR L’HOPITAL PUBLIC AU MALI
Chapitre I : Une nécessité d’amélioration de la gouvernance hospitalière
Section I : La réorganisation du cadre institutionnel hospitalier
Paragraphe I : Une nouvelle gouvernance, gage d’efficacité hospitalière
A. Le renforcement de l’autonomie hospitalière
B. Un renforcement de la coordination de l’activité hospitalière pour une efficacité des interventions
Paragraphe II : L’amélioration de l’organisation interne hospitalière
A. Le renforcement du rôle des acteurs internes hospitaliers
B. Une gestion participative pour renforcer la gouvernance hospitalière
Section II : Une amélioration des ressources destinées à l’hôpital
Paragraphe I : Des ressources financières conséquentes pour l’hôpital
B. Les financements complémentaires pour l’hôpital, un impératif pour la gestion autonome
Paragraphe II : Le renforcement de la gestion des ressources humaines
A. Une utilisation judicieuse des ressources humaines hospitalières
B. La formation continue, un crédo pour l’amélioration de la qualité des activités hospitalières
Chapitre II : L’impératif de recadrage de l’activité hospitalière
Section I : Des missions au contenu plus explicite pour l’hôpital
Paragraphe I : L’adéquation entre l’offre et la demande de soins hospitaliers
A. Une redéfinition de l’offre de soins hospitaliers eu égard aux besoins
B. Une restructuration fonctionnelle de l’offre de soins de santé
Paragraphe II : L’hôpital dans un contexte de décentralisation
A. Des missions hospitalières adaptées aux besoins régionaux de santé
B. L’hôpital, au centre d’une organisation régionale de l’offre de soins
Section II : Une amélioration du fonctionnement hospitalier pour une qualité de soins
Paragraphe I : Les bonnes pratiques professionnelles, un préalable à la mise en place d’une démarche qualité
A. Des protocoles thérapeutiques et procédures de gestion des malades à l’hôpital
B. La standardisation des pratiques par l’élaboration d’un manuel de procédures
Paragraphe II : L’obligation d’évaluer les pratiques professionnelles
A. La culture de l’auto-évaluation, une exigence professionnelle
B. La nécessaire amélioration de la procédure d’évaluation externe de l’hôpital
Conclusion du titre II
CONCLUSION DE LA DEUXIEME PARTIE
CONCLUSION GENERALE
BIBLIOGRAPHIE

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