Soutenance mémoire
Le système de référence contre-référence
Définition
Le système de référence contre-référence est un ensemble d’éléments organisés, interdépendants et interactifs permettant le transfert d’une patiente à l’intérieur du système de soins en vue d’une meilleure prise en charge .
La contre-référence constitue la réorientation et/ou le retour du patient au niveau inférieur de la pyramide sanitaire, accompagné de l’information sur l’examen du patient, l’intervention faite et les avis pour le suivi correct .
Description du système de référence contre référence
Il joue un rôle important pour les soins pendant la grossesse et l’accouchement en facilitant l’accès aux soins obstétricaux d’urgence. Le système de référence contre référence suppose l’existence de procédures claires, partagées, validées et approuvées qui décrivent les conditions dans lesquelles tout malade qui entre en contact avec le système de santé gravit les échelons selon le cas [36].Plusieurs évaluations de la performance des structures sanitaires ont relevé des insuffisances dans l’offre et la demande des services de santé, y compris l’absence de cadre formel et d’indicateurs de suivi de la référence et de la contre référence [37]. Il s’agit:
– de la fonction de supervision de l’hôpital au sein de l’équipe-cadre de région négligée ;
– de la non-maîtrise des diverses filières et étapes qu’implique une référence contre-référence ;
– du non-respect des critères de référence vers le niveau d’appui .
La case de santé et le poste de santé constituent les structures de premier recours, tandis que le centre hospitalier de niveau 3 en demeure le dernier. Ils constituent ainsi les éléments interdépendants et inter-reliés d’un système qui se doit cohérent et efficace [37]. Divers critères permettent d’évaluer la cohérence d’un système de santé [23].Il s’agit :
– de la pertinence des services en ce qui concerne la quantité, le niveau technique et les problèmes rencontrés par les groupes cibles ;
– de la disponibilité des ressources nécessaires pour assurer des soins de santé adéquats dans le cadre du système de santé de district ;
– de l’accessibilité des services (accessibilité géographique et abordabilité) ;
– de la qualité des soins de santé aux yeux des experts et de la population ;
– de l’acceptation des services offerts de la part des utilisateurs.
Il importe que les structures de santé des districts n’orientent sur les centres hospitaliers de recours que les patients pour lesquels des soins secondaires ou tertiaires sont essentiels [37].De façon générale, l’orientation sur le centre hospitalier de recours devrait être réservée aux cas suivants [37]:
– patients ayant besoin de conseil d’expert ;
– patients devant bénéficier des examens techniques qui ne peuvent être effectués dans ce district ;
– patients dont les affections nécessitent une intervention technique ne pouvant être faite au niveau du district.
Cette orientation/référence est une démarche qui passe par la coopération, la coordination et le transfert d’informations entre le district et le centre hospitalier [37]. En matière de prise en charge des malades, la communication entre la communauté, les services de soins de santé primaires et les hôpitaux est particulièrement importante lors de l’orientation ou de la référence vers le niveau supérieur, et au moment de la contre référence vers le niveau inférieur pour le suivi des patients [37]. Dans ces deux cas, l’éducation du malade et des membres de sa famille ainsi que le transfert harmonieux des informations dans les deux sens sont nécessaires pour assurer l’efficacité et la continuité des soins par une prise en compte des attentes du personnel de santé et des patients [37]. Le mauvais suivi prénatal, les insuffisances dans la prise en charge en amont des parturientes, l’accessibilité géographique des centres de référence,ainsi que le manque de moyens logistiques, matériels et financiers, sont des facteurs qui influent sur le devenir du couple mère-enfant. Ils sont généralement responsables du retard pris dans la référence/évacuation des patientes .
Normes du système de référence contre-référence
La mise en place d’un système de référence et de contre-référence nécessite une définition claire des rôles et responsabilités de chaque niveau de la pyramide sanitaire, une bonne organisation dans les structures de santé ainsi qu’au sein de la communauté, un bon système d’information.
Rôles et responsabilités de chaque niveau de la pyramide sanitaire
Les différents échelons de la pyramide sanitaire requièrent :
– l’existence d’une carte sanitaire nationale, régionale et de district ;
-la détermination d’un paquet minimum d’activités pour chaque unité de prestation de services ;
– la continuité des soins et une complémentarité des différents niveaux de la pyramide pour la gestion des cas référés .
Organisation du travail dans les structures de santé
Elle suppose :
– une répartition claire des tâches par une déclinaison d’une fiche de poste pour chaque agent ;
– un personnel bien formé, connaissant les gestes à ne pas faire et maîtrisant les gestes à faire devant un cas à référer ;
– un environnement de travail adéquat pour le personnel de santé ;
– des soins continus et de qualité notamment dans les centres de santé ;
-un système de transport sécurisé des malades qui doivent être évacuées ou référées ;
– des structures de coordination internes qui fonctionnent ;
– une collaboration très étroite entre l’hôpital et les centres de santé et entre l’hôpital et la région médicale ;
– Une supervision formative régulière .
Un bon système d’information
-une facile communication entre les postes de santé et les centres de santé de référence, entre les hôpitaux dans le cadre de la référence horizontale et entre les centres de santé et les hôpitaux ;
-la disponibilité des outils de gestion de la référence et de la contre référence;
– une définition d’indicateurs permettant de mesurer les efforts fournis ;
– une analyse régulière des indicateurs en vue d’apporter des solutions aux problèmes survenus .
Une bonne organisation communautaire
L’organisation au sein de la communauté, aura pour but :
– d’identifier les personnes à référer et à évacuer ;
– de prendre la décision de les orienter dans de bonnes conditions ;
– de développer un système de solidarité qui aide à la prise en charge des cas référés .
Identification des écarts du système de référence et de contre référence
Plusieurs facteurs peuvent influencer le manque de performance du système de référence et de contre référence dont certains sont d’ordre comportemental, etnon comportemental .
Facteurs lié au comportement
Le retard à la prise de décision, au sein des familles et de la communauté, à recourir aux soins dans les structures de santé serait liée principalement : au faible niveau économique, à la pauvreté grandissante des femmes et à leur statut ; au faible niveau de connaissances des populations sur les signes de danger liés aux complications obstétricales ; à l’analphabétisme des populations .
Facteurs d’ordre non comportemental
Il s’agit du déficit des moyens de communication et de transport, ainsi que duretard lié à la prise en charge des malades dans les structures de santé. Les résultats de l’évaluation de base sur les pratiques de la référence et de la contreréférence des structures de santé de la région de Diourbel faite, en juin 2005, confirment ces déterminants de la mortalité maternelle .
Déficit des moyens de communication et de transport
Le manque ou la non-disponibilité du téléphone pour une communication interne ou externe en cas d’urgence demeure une réalité en milieu rural. Ce déficit de téléphone est plus accru dans les régions de Fatick, Ziguinchor , SaintLouis, et Kolda avec respectivement 92%, 91%, 88%, 70% de postes santé ne disposant pas de téléphone et 80%, 93%, 94%, 100% de postes sans maternité qui ne peuvent pas communiquer avec le centre de référence (carte sanitaire juin 2005) ; l’insuffisance d’ambulance ou l’existence de moyens de transport non conformes aux normes d’évacuation, les routes impraticables ou inaccessibles pendant l’hivernage constituent des problèmes majeurs .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I.1. Évacuations et références
1.1. Définitions
2. Les transports sanitaires
2.1. Modalités des transferts
2.2. Les classes de transport
2.3. Les conséquences du transport sur l’état de la patiente
3.Le système de santé du Sénégal
3.1. Le Niveau Central
3.2. Le Niveau Intermédiaire : La Région Médicale (RM)
3.4.A la base
3.5.Au niveau départemental
3.6.Au niveau régional
3.7.Au sommet de la pyramide sanitaire
4. Rôle des différentes structures sanitaires
4.1. La case de Santé et la maternité rurale
4.2. Le poste de santé
4.3. Le centre de santé
4.4. L’établissement public de santé de niveau 1 (EPS 1)
4.5. L’établissement public de santé de niveau 2 (EPS 2)
4.6. L’établissement public de santé de niveau 3 (EPS 3)
4.7. Le ratio population/structure de santé
4.8. Le ratio population /personnel de santé qualifié
5. Le système de référence contre-référence
5.1. Définition
5.2. Description du système de référence contre référence
5.3. Identification des écarts du système de référence et de contre référence
6.Organisation d’une urgence obstétricale
6.1. Gestion d’une urgence obstétricale par un Service d’Assistance Médicalisée d’Urgence (SAMU)
6.2. Organisation d’une évacuation sanitaire dans notre contexte
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
METHODOLOGIE
II. METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
1.1. Infrastructures
1.2. Personnel
1.3. Activités
1.4. Formation théorique et pratique
1.5. Recherche
2. Patientes et méthodes
2.1. Type d’étude
2.2. Critères de sélection
2.3. Technique et collecte des données
2.4. Variables étudiées
2.5. Définitions des variables
2.6. Analyse des données
RESULTATS
III.RÉSULTATS
1. Fréquence
2. Caractéristiques épidémiologiques
2.1. Âge
2.2. Situation matrimoniale
2.3. Niveau de scolarisation
2.4. Parité
2.5. Antécédents pathologiques
3. Suivi de la grossesse
3.1. Lieu du suivi de la grossesse
3.2. Agents ayant suivi la grossesse
3.3. Âge gestationnel
3.4. Nombre de consultations prénatales
3.5. Bilan prénatal
3.6. Pathologies au cours de la grossesse
3.7. Origine des évacuées
3.8. Caractéristiques de l’évacuation
3.9. Pathologies
4. Prise en charge des évacuées
4.1. Durée d’évacuation
4.2. Délai de prise en charge
4.3. État général de la patiente à l’admission
4.4. Conditionnement de la patiente
4.5. Prise en charge médicale
4.6. Prise en charge obstétricale
4.8. Issue maternelle
4.9. Pronostic
5. Facteurs pronostiques
5.1. Facteurs en rapport avec la décision de référence ou d’évacuation
5.2. Facteur lié au non-respect de la pyramide sanitaire
5.3. Pronostic materno-fœtal et non-respect des moyens d’évacuation
5.4. Retards liés à la prise en charge des parturientes
5.5. Comparaison des diagnostics avant et après admission dans le service
5.6. Relation entre la conformité des moyens d’évacuation et l’état de gravité des patientes
5.7.Évaluation de la prise en charge des patientes avant l’évacuation
5.8. Justifications des évacuations
DISCUSSION
IV. Discussion
1. Fréquence
2. Facteurs sociodémographiques
3. Suivi de la grossesse
4. Origine des évacuations et respect de la pyramide sanitaire
5. Caractéristiques de l’évacuation
5.1. Agents ayant décidé de l’évacuation
5.2. Conditionnement
5.3. Moyens de transport
5.4. Durée d’évacuation
5.5. Pathologies objectivées avant l’évacuation
6. Pathologies objectivées à l’admission
7. Prise en charge des évacuées
8. Pronostic maternel
9. Pronostic fœtal
10. Justifications des évacuations
CONCLUSION
