Le systeme cholinergique

Synthétisés en premier par G. SCHROEDER dans les années 1930, les organophosphorés sont des produits cholinergiques. Ce sont des insecticides de contact, respiration et digestif mais aussi surtout des endothérapies systémiques. Ils sont très utilisés pour la protection des forêts, des arbres ; pour la lutte contre les insectes des habitations et la lutte contre les parasites des animaux (1). Cependant, beaucoup d’effets indésirables sont vus depuis leur utilisation, l’un d’entre eux est l’intoxication, aiguë ou chronique, qui représente une morbidité et mortalité conséquentes dans le monde entier, et surtout dans les pays en développement (2),(3). Les premières victimes sont alors les agriculteurs par manipulation et viennent après les enfants souvent par accident (4). Assurer la «santé pour tous » est non seulement pour les adultes mais aussi pour les enfants. L’intoxication à l’organophosphoré atteint encore beaucoup de personnes accidentellement ou volontairement. L’incidence est à peu près la même pour les pays développés que pour les pays en développement (1). A l’hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona Ampefiloha, beaucoup de malades admis ont été atteints de cette affection, adultes et enfants. C’est à propos de l’intoxication chez l’enfant que les questions se posent : pourquoi, comment et quel est le pronostic ?

LE SYSTEME CHOLINERGIQUE

LOCALISATION

Le système cholinergique
Le système cholinergique se trouve au niveau des cellules et des noyaux.
-Il se trouve au niveau des cellules isolées ou en petits groupes tels que le système nerveux central, système nerveux végétatif, motoneurones spinaux, noyaux viscéromoteurs et somatomoteurs des nerfs crâniens.
-Il se trouve aussi au niveau des noyaux tels que prosencéphale, tronc cérébral.

Les voies du système cholinergique
Elles comprennent :
-les voies ascendantes
-les voies descendantes : contingent cérébral et sacré .

FONCTIONNEMENT

Organisation
L’organisation du système orthosympathique et parasympathique est identique, la voie neurovégétative comprend toujours :
-un neurone présynaptique
-un neurone postsynaptique .

La synapse entre les deux s’effectue dans un ganglion végétatif. L’acétylcholine est le neurotransmetteur majeur. C’est le médiateur chimique de la transmission de l’influx nerveux au niveau des ganglions du système nerveux autonome (récepteur nicotinique, inhibés par les ganglioplégiques), des fibres post-ganglionnaires du système parasympathique (récepteur muscarinique, inhibé par l’atropine), de la jonction neuromusculaire (récepteur nicotinique) et du système nerveux central. L’absence d’hydrolyse entraîne l’accumulation de l’acétylcholine endogène sur ces sites et provoquant une réponse exagérée de tous les récepteurs cholinergiques de type muscarinique ou de type nicotinique. C’est à la terminaison du deuxième neurone que se fait l’individualisation entre les deux systèmes :
-pour le système orthosympathique c’est la noradrénaline.
-pour le système parasympathique c’est l’acétylcholine, les récepteurs impliqués sont alors des récepteurs muscariniques.

On trouve des synapses cholinergiques :
-dans le système nerveux central
-dans les ganglions parasympathiques et orthosympathiques
– à la terminaison parasympathique
– à la jonction neuromusculaire .

La transmission cholinergique

Il existe quatre types principaux de fibres cholinergiques ; les récepteurs stimulés appartiennent à l’une des deux grandes classes de récepteurs cholinergiques telles que muscariniques et nicotiniques :
-des terminaisons parasympathiques
-des ganglions végétatifs
-des plaques motrices
-du système nerveux central .

LE SYSTEME SYMPATHIQUE 

Localisation

C’est un système qui se rapporte au système nerveux autonome. La chaîne sympathique laterovertébrale est une chaîne de ganglions du système nerveux sympathique située de part et d’autre du rachis depuis la base du crâne jusqu’au coccyx. Il existe vingt-trois paires de ganglions sympathiques, unis entre eux par les cordons intermédiaires, aux centres médullaires par les rameaux communicants, et aux ganglions de la chaîne prevertébrale par les nerfs splanchniques .

Fonctionnement

Le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique ont une action à effet antagoniste. Ils ont un effet contraire sur un même organe, par exemple, l’excitation du nerf sympathique accélère le cœur et augmente sa puissance contractile alors que le parasympathique ralentit le rythme cardiaque. Le neurotransmetteur libéré est la noradrénaline ; les fibres nerveuses sont considérées comme adrénergiques .

LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL 

Système nerveux central ou névraxe, c’est la partie du système nerveux située dans la boite crânienne et la colonne vertébrale. Il se compose de tissus nerveux (neurones), glial et vasculaire. Il est entouré par les méninges. Il comprend :
-l’encéphale dans la boite crânienne est constitué par :
– le cerveau ou prosencéphale, lui-même est constitué du télencéphale et du diencéphale qui est la partie la plus centrale.
– le tronc cérébral que l’on peut diviser de haut en bas en trois parties : le mésencéphale, le pont de Varole (ou protubérance annulaire) et la medulla oblongata (ou bulbe rachidien).
– le cervelet
-la moelle épinière (ou moelle spinale) dans le canal vertébral
-les nerfs crâniens I et II .

Le tronc cérébral a une position plutôt centrale ; il est en continuité avec à la fois le cerveau en haut et en avant, le cervelet en arrière et la moelle épinière en bas .

PHARMACOLOGIE DES ORGANOPHOSPHORES

Les organophosphorés sont des anticholinestérases irréversibles qui se combinent avec l’enzyme cholinestérase et les inactivent. L’inhibition des cholinestérases provoque l’accumulation de l’acétylcholine au niveau des synapses.

PHARMACOCINETIQUE

Beaucoup de composants organophosphorés sont rapidement et bien absorbés par la peau, les muqueuses, les conjonctives, le tube digestif et les poumons. Beaucoup d’entre eux aussi sont hydrolysés par des enzymes qui ne sont pas inhibés par ces organophosphorés. Ces enzymes se trouvent dans le plasma et réticulum endoplasmique hépatique .

Absorption
Le degré d’absorption dépend du temps de contact avec la peau, la liposolubilité de l’agent concerné et la présence des solvants comme le xylène et les émulsifiants dans la formulation qui peuvent faciliter l’absorption. Pour les poudres, l’absorption par la peau est la plus rapide. La volatilité du produit aussi inclut un facteur important, la perméabilité des vêtements, la couverture du corps et l’hygiène personnelle. Le taux d’absorption aussi varie selon la surface de la peau affectée .

Distribution et stockage
Durant l’absorption, les organophosphorés s’accumulent au niveau des graisses, du foie, des reins et des glandes salivaires. Les phosphorothioates sont plus solubles que les phosphates et sont donc stockés dans les graisses qui peuvent être responsables d’une intoxication prolongée et la rechute clinique après la guérison .

Biotransformation
Les phosphates sont biologiquement actifs que l’inhibiteur de l’acétylcholinestérase. Alors que les phosphorothioates ont besoin d’une bioactivation de leur analogue de phosphate pour devenir biologiquement actifs. Par conséquent, les caractéristiques de l’intoxication après exposition aux phosphorothioates sont retardées .

Elimination
L’élimination des métabolites a lieu, en général, dans les urines avec une moindre quantité dans les fèces et la transpiration. Les organophosphorés qui ne sont pas stockés dans les graisses peuvent être éliminés après une heure alors que les inhibiteurs d’oxon peuvent persister après des jours à cause de leur vaste stockage dans les graisses .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- LE SYSTEME CHOLINERGIQUE
I- 1- LOCALISATION
I-1-1-Le système cholinergique
I-1-2-Les voies du système cholinergique
I- 2- FONCTIONNEMENT
I-2-1-Organisation
I-2-2-La transmission cholinergique
I-3- LE SYSTEME SYMPATHIQUE
I-3-1-Localisation
I-3-2-Fonctionnement
I-4-LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL
II- PHARMACOLOGIE DES ORGANOPHOSPHORES
II-1-PHARMACOCINETIQUE
II-1-1-Absorption
II-1-2-Distribution et stockage
II-1-3-Biotransformation
II-1-4-Elimination
III-INTOXICATION AUX ORGANOPHOSPHORES
III-1-ETUDE DES PRODUITS
III-2-MECANISME
III-3-ANTAGONISME DE L’ACTION DE L’ORGANOPHOSPHORE
III-3-1-Mecanisme d’action de l’atropine
III-3-2-Mecanisme d’action des oximes
III-4-TOXICOCLINIQUE
III-4-1-Les différents modes d’intoxication
III-4-2-La symptomatologie clinique
III-4-2-1-Le syndrome muscarinique
III-4-2-2-Le syndrome nicotinique
III-4-2-3-Le syndrome central
III-4-2-4-Les syndromes particuliers
III-4-3-Les manifestations cliniques
III-4-4-La prise en charge
III-4-4-1-La décontamination
III-4-4-2-Traitement symptomatique
III-4-4-3-Traitement anticonvulsivant
III-4-4-4-Traitement cardiovasculaire
III-4-4-5-Traitement spécifique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I-OBJECTIF DE L’ETUDE
II-MATERIELS ET METHODOLOGIE
II-1- Cadre de l’étude
II-2- Type de l’étude
II-3- Période étudiée
II-4- Durée de l’étude
II-5- Population cible
II-6- Critères d’inclusion
II-7- Critères d’exclusion
II-8- Mode d’échantillonnage
II-9- Taille de l’échantillon
II-10- Variable d’étude
II-11- Mode de collecte des données
II-12- Considération éthique et déontologique
II-13- Mode de saisie et d’analyse des données
II-14- Limite de la recherche
III-RESULTATS
III-1-EPIDEMIOLOGIE
III-1-1- Sexe et tranche d’âge
III-1-3-Frequence de l’intoxication chez l’enfant selon l’effectif global
III-1-4-Frequence par type d’intoxication organophosphoré chez les enfants intoxiqués
III-1-5-Mode d’intoxication
III-1-6-Motif d’intoxication
III-1-7-Type d’intoxication
III-2-PRESENTATION CLINIQUE DE L’INTOXICATION A L’ORGANOPHOSPHORE CHEZ L’ENFANT
III-2-1-L’existence des signes oculaires
III-2-2-L’existence des signes digestifs
III-2-3-L’existence des signes cardiaques
III-2-4-L’existence des signes pulmonaires
III-2-5-L’existence des signes musculaires
III-2-6- Le mode par rapport à la manifestation des signes cliniques
III-2-7- Le motif par rapport a la manifestation des signes cliniques
III-3-LES SIGNES DE GRAVITE
III-3-1-Defaillance neurologique
III-3-2-Defaillance respiratoire
III-3-3-Defaillance cardiocirculatoire
III-4-LA GRAVITE DE L’INTOXICATION
III-4-1- Proportion de la gravité de l’intoxication
III-4-2- L’âge par rapport à la gravité de l’intoxication
III.4.3.Le mode par rapport à la gravité
III.4.4.Le motif par rapport à la gravité
III-5-ASPECT QUANTITATIF ET QUALITATIF DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
III-5-1-Les produits en cause
III-5-2-Delai de prise en charge
III.5.3. Etude du délai de prise en charge par rapport à la gravité
III-5-4-Traitement antidotique
III-5-5-Traitement évacuateur : lavage gastrique
III-5-6-Prise en charge des troubles fonctionnels vitaux
III-6-ASPECT EVOLUTIF
III-6-1-La durée d’hospitalisation
III-6-2-Issue des patients
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTION ET DISCUSSION
I-EPIDEMIOLOGIE
II-ASPECT TOXICLINIQUE
III-LA PRISE EN CHARGE
IV-PRONOSTIC
SUGGESTIONS
I-POUR LES USAGERS DOMESTIQUES
II-POUR LES DISTRIBUTEURS
III-POUR LES PERSONNELS DE SANTE
IV-4-AU NIVEAU MINISTERIEL
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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