Soutenance mémoire
La réponse cellulaire
Elle est dominée par le rôle centralque jouent les lymphocytes TCD8+ cytotoxiques (CTL) dans la maîtrise de la réplication virale. En effet, des CTL spécifiques du VIH-1 ont été retrouvés dansles lymphocytes du sang périphérique, des lymphocytes de lavage broncho alvéolaire, des ganglions, de la rate, de la peau, du LCR et des tissus de la muqueuse vaginale chez les personnes infectées. La réplication du VIH dans les lymphocytes TCD4+ peut être inhibée par des CTL autologues par des mécanismes incluant probablement la lyse cellulaire et la libération de cytokines. La diminution de la charge virale associée à la latence clinique observée au cours de l’infection correspond de manière temporaire au développement d’une réponse lymphocytaire T cytotoxique spécifique.
Déficit immunitaire et conséquences immunopathologiques
La déplétion progressive en lymphocytes T CD4+, marqueur pronostique essentiel de la maladie, constitue la principale manifestation immunopathologique induite par l’infection VIH. Ils’y associe une altération des fonctions auxillaires des lymphocytes T, apparaissant dès le début de l’infection; et une hyperactivation de l’ensemble du système immunitaire conduisant progressivement à l’épuisement des fonctions immunes (fig. 3).
Lymphopénie T CD4+
Le déficit quantitatif en lymphocytesCD4, élément majeur du déficit de l’immunité cellulaire, induit par le VIH, conduit en moyenne en 10 ans après la primo-infection, à une déplétion absolue en lymphocytes T CD4+. De mécanisme vraisemblablement multifactoriel, cette déplétion est étroitement liée à la production virale et corrélée à la progression de la maladie. Les phases de primo-infection et de progression vers le sida sont associéesà une production virale intense et à une déplétion accrue en lymphocytes T CD4+. A l’inverse, une phase de relative stabilité des lymphocytes T CD4+ est habituellementassociée à un contrôle partiel de la réplication virale et à des charges virales cellulaires ou plasmatiques modérées.
On peut estimer la perte moyenne en lymphocytes CD4+ à 50cellules/mm3/an. La demi-vie des lymphocytes CD4 infectés a pu être évaluée in vivoentre 1 à 2 jours.
Elle aboutit à la destruction d’environ 10 cellules CD4+ par jour. Cette mort cellulaire est observée à la fois en périphérie et dans les tissus lymphoïdes. Les mécanismes exacts de cette déplétion T CD4+font intervenir différents processus de destruction périphérique et d’absence de régénération, directement ou indirectement liés au virus.
Effet cytopathogène du VIH sur les cellules CD4
Longtemps controversé, cet effet pathogène pourrait constituer l’un des facteurs de la déplétion CD4. L’interaction de la gp120 et de la molécule CD4 pourrait conduire à l’apoptose des lymphocytes T CD4+ infectés, ayant adsorbé la gp120 à leur surface, et participer ainsi à l’effet cytopathogène du virus. Cette capacité à former des syncytia n’a néanmoins jamaispu être mise en évidence in vivo.
Réponses immunes cytotoxiques
Les cellules CD4+ infectées, exprimant à leur surface les antigènes du VIH, sont la cible de puissantes réponses CTL spécifiques du virus. Cependant des cellules « innocentes », non infectées, fixant lagp120 sur leur CD4 de surface peuvent également être détruites par d’autres mécanismes de cytotoxicité, tel que le complément.
Activation pathologique et mort cellulaire
L’infection VIH induit, par des mécanismes encore mal élucidés, une formidable activation chronique des cellules T, spécifiques ou non du VIH, aggravant la progression de la maladie. Les lymphocytes activés, même non infectés, ont une durée de vie raccourcie : l’activation chronique du compartiment CD4+ peut conduire à des phénomènes d’apoptose responsables de la mort de cellules « innocentes ».
Néanmoins, l’apoptose touche également l’ensemble des lymphocytes : CD8, NK et B, et ne suffit donc pas à expliquer la déplétion spécifique des lymphocytes CD4.
Pertes des capacités de production delymphocytes CD4 : origine centrale ou périphérique ?
De formidables capacités de régénération du système hématopoïétique et du thymus doivent être mises en jeu afin decompenser ces pertes, assurer un équilibre même instable des lymphocytes CD4 et ralentir la chute des lymphocytes CD4.
Cependant, ces phénomènes de compensation semblent s’épuiser avec la progression de l’infection. La capacité du VIH à infecter les lymphocytes T CD4+ du thymus paraît aujourd’hui bien établie grâce à l’utilisation de marqueurs périphériques de production thymique, montrant une diminution de ces marqueurs au cours de l’infection VIH, sans qu’il y ait toutefois uneperte totale de capacité de régénération thymique. Le facteur de pronostic défavorable que constitue l’âge est sans doute lié à la limitation progressive avec l’âge des capacités fonctionnelles du thymus.
L’infection des précurseurs hématopoïetiques reste très hypothétique. L’infection des micro-environnements médullaires et thymiques pourrait cependant créer des conditions d’hématopoïèse et de différenciation T défavorables, et participer au défaut de régénération CD4.
Evolution du déficit CD4+ dans l’histoire naturelle
La lymphopénie T CD4+ apparaît très schématiquement en 4 phases.
– La première phasesuivant la primo-infection est caractérisée par une chute rapide, transitoire et relative des lymphocytes CD4+ circulants, habituellement à la limite inférieure à la normale. Néanmoins,une lymphopénie absolue, entre 500 et 200 lymphocytes CD4+/mm³ peut, dans 2% des cas, persister et aboutir au développement rapide d’un sida, définissant le cadre des patients progresseurs à court terme. Cette évolution d’un seul tenant vers le sida pourrait être liée à la sévérité de la primo-infection ou à un dysfonctionnement immunitaire préalable.
– La deuxième phase, d’une durée variable (de quelques mois à plus de dix ans), se caractérise par unelente diminution du taux de lymphocytes CD4+, en dessous des limites inférieures de la normale, entre 500 et 350/mm³. L’absence de déplétion T CD4+ et de progression clinique à long terme (> 8 ans) définit le statut d’asymptomatique ou de non-progresseur à long terme (ALT ou LTNP), rare, observé dans environ 5% des infections à VIH.
– La troisième phaseest caractérisé par un brusque infléchissement de la pente de déplétion des cellules CD4+ : 50 % des sujets avec un taux compris entre 200 CD4+/mm³ en 24 à 30mois, taux précédant de 6 à 18 mois la survenue du SIDA.
– La quatrième phase est marquée par la poursuite du déclin rapide des lymphocytes CD4+ circulants, jusqu’à ladisparition complète des lymphocytes T CD4+.
Déficit CD4, marqueur de progression du déficit immunitaire
La valeur prédictive de la lymphopénie T CD4+ a été largement démontrée et permet de prédire la survenue d’infectionsopportunistes : 50% des sujets ayant moins de 200 lymphocytes CD4+/mm³ ont un risque élevé d’apparition d’une pneumonie à Pneumocystis jiirovecidans les 6 mois. Un taux de lymphocytes CD4+ < 200/mm³ est ainsi une indication reconnue à la prévention des infections opportunistes telles que la pneumocystose et la toxoplasmose. La lymphopénie CD4 profonde (< 100, voire à 50/mm³) est étroitement associée aux autres infections opportunistes et peut guider les investigations diagnostiques, une infection sévère à CMV ou à mycobactérie atypique ne se développant qu’à des taux inférieurs à 50 lymphocytes CD4/mm³.
Ces caractéristiques pronostiques restent vraies après les bouleversements introduits par les progrès thérapeutiques qui ont modifié l’évolution des lymphocytes T CD4+.
En effet, il semble bien qu’un taux de lymphocytes CD4 à 200/mm³ lors de la phase de décroissance est associé aux mêmes infections opportunistes qu’en phase d’accroissement sous traitement.
Phase de primo-infection
Elle survient 2 à 6 semaines après la pénétration du virus dans l’organisme. Lorsqu’elle est symptomatique (20 à 30% des cas), elle peut se traduire par un syndrome aigu mononucléosique.
Habituellement la symptomatologie comporte une fièvre élevée, des céphalées, des myalgies, des arthralgies,une pharyngite et une sensation de malaise général. Cliniquement, on note une polyadénopathie, en particulier cervicale et axillaire, parfois associée à une hépato-splénomégalie, une éruption à type de rash érythémateux.
Rarement on a des manifestations neurologiques à type méningite aiguë lymphocytaire.
Biologiquement, il existe un syndrome mononucléosique avec une élévation importante des lymphocytes CD8.
A ce stade, les anticorps spécifiques sont encore absents mais l’antigène p24 peut être présent.
Habituellement les premiers anticorps apparaissententre 2 à 8 semaines après le début des signes cliniques.Ces signes cliniques régressent spontanément au bout des 7 à 10 jours.
Phase de séropositivité asymptomatique
Trois mois en moyenne après la contamination, des anticorps anti-VIH sont détectables dans le sang : c’est lapériode de séroconversion. Elle sera suivie d’une longue période au cours de laquelle la personne séropositive n’aura aucun signe clinique. Elle sera en bonne santé apparente mais pourra transmettre le VIH selon les voies classiques. Le temps qui sépare la contamination du développement d’une immunodépression sévère est variable.
Le délai moyen est de 8 à 11 ans.
Certains facteurs influent sur ce délai. Ce sont :
– L’âge et le mode de contamination : les jeunes enfants et les sujets de plus de 60 ans ont une évolution plus rapide vers le SIDA ; la contamination par transfusion serait de plus mauvais pronostic que les autres voies;
– L’environnement : des conditions sociales défavorables, la malnutrition, les agressions microbiennes permanentes ;
– Le type viral (le VHI-2 serait moins virulent que le VIH-1).
Certains marqueurs biologiques ont une valeur pronostique.
– Un nombre absolu de CD4 inférieur à 400/mm3 ;
– Un taux de B2 micro globuline supérieur ou égal à 3 microgrammes ;
– Une antigénique p24 positive sont des éléments de mauvais pronostic.
L’intérêt de ces marqueurs prédictifs d’une évolution défavorable réside dans la possibilité d’instauration de thérapeutiques antivirales et d’une évaluation de l’efficacité de celles-ci.
Phase de lymphadénopathie généralisée et persistante
Elle se définit par la présence d’adénopathies évoluant depuis trois mois, de diamètre supérieur à 1cm, siégeant au niveau des deux aires ganglionnaires autres qu’inguinales, en l’absence de toute étiologie.
Il s’agit habituellement d’adénopathies non inflammatoires indolores siégeant dans 90% des cas dans les régions cervicales, sus-claviculaires ou axillaires.
Dans certains cas existent des anomalies immunologiques :
– diminution du nombre absolu des lymphocytes auxiliaires CD4 et/ou inversion du rapport CD4/CD8, augmentation du nombre absolu des CD8 ;
– hypergammaglobulinémie de type polyclonal, reflétant l’activation polyclonale des lymphocytes B ;
– thrombopénie
L’absence d’anomalies biologiques est un critère de meilleur pronostic.
La biopsie ganglionnaire n’est pas pratiquée systématiquement. Lorsqu’elle est réalisée, elle montre une hyperplasie folliculaire bénigne et non spécifique.
Phase symptomatique
Manifestations d’immunodépression mineure
Ce sont des manifestations correspondant à une immunodépression débutante. Elles apparaissent après une durée d’évolution variable comprise habituellement entre 3et 5 ans. Elles sont un intérêt clinique d’alerte et permettent d’évoquer le diagnostic d’infection à VIH dès l’examen clinique.
Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
Propriétés et Mécanismes d’action
Des structures chimiques très variables d’une molécule à l’autre, les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse sont des composés hautement actifs mais sur le VIH-1 seulement. Le VIH-2 est naturellement résistant aux INNTI, il en constitue donc une contre indication absolue.
A la différence des analogues nucléosidiques, ils ne sont pas incorporés dans le brin d’ADN en cours de synthèse, maisviennent directement inhiber la transcriptase inverse en se liant de façon réversible et non compétitive avec elle.
Le site de liaison est une poche hydrophobe propre du site catalytique de la polymérase dans la sous unité P66 de la transcriptase inverse.
Une seule mutation au sein de ce sitede liaison très spécifique peut entraîner une réduction majeure de la sensibilité du virus à l’inhibiteur non nucléosidique d’où l’émergence rapide de résistance limitant l’activité de ces molécules.
Le métabolisme hépatique, par la voie du cytochrome P 450, de ces molécules, est à l’origine d’interactions pharmaceutiques.
Le Névirapine et l’Efavirenz sont des inducteurs enzymatiques. Ce qui a comme conséquence une réduction del’activité des médicaments métabolisés par la même voie qui leur seraient associés(contraceptifs oraux, rifampicine).
La délavirdine, elle, a un effet inhibiteur enzymatique, et par conséquent, augmente l’activité des médicaments qui lui sont associés, notamment les antiprotéases.
Les nouveaux médicaments antirétroviraux
L’atripla
Il s’agit de l’association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse avec un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (emtricitabine + ténofovir + efavirenz). Il se présente sous la forme de comprimé associant 200 mg d’emtricitabine + 300 mg de fumarate de ténofovir + 600 mg d’efavirenz. La posologie est deun comprimé par jour au cours d’un repas (meilleure tolérance).
Les inhibiteurs de fusion
Il s’agit d’un inhibiteur de fusion de la gp41 à la cellule cible. Il est actuellement commercialisé sous le nom de Fuzéon. Ilse présente sous la forme de poudre pour solution injectable (voie sous cutanée) à la posologie de 90 mg x 2 /j.
Les principaux effets secondaires sont des réactions (papule érythémateuse) au site d’injection et une fréquence accrue d’infections bactériennes, en particulier des pneumonies.
Les inhibiteurs de l’intégrase
Ils bloquent l’intégration de l’ADN viral dans le génome de la cellule hôte. Il s’agit de la molécule Raltegravir. Elle se présente sous la forme ce comprimé à 400 mg, à la dose de 400 mg x 2/j.
Les effets indésirables sont peu connus du fait d’un petit nombre de patients traités.
LE SYNDROME INFLAMMATOIRE DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE (IRIS)
Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire se définit par la survenue de signes et/ou symptômes de type inflammatoire survenant après l’introduction d’une trithérapie antirétrovirale efficace avec augmentation du nombre de lymphocytes T CD4 circulants et/ou diminution de la charge virale plasmatique. Ces symptômes ne sont expliqués ni par l’évolution clinique habituelle d’une infection opportuniste diagnostiquée et traitée efficacement, ni par les effets indésirables du traitement antirétroviral. C’est une réponse inflammatoire pathologique à des antigènes de pathogènes opportunistes, dont les caractéristiques sont déterminées par le type de pathogènes, et à des facteurs liés à l’hôte tels que lasévérité du déficit immunitaire et/ou des facteurs génétiques. De nombreux pathogènes ont été impliqués (tableau VII).
Aujourd’hui plusieurs études rapportent des incidences de 29% à 43% chez les patients sous traitement antirétroviral.
Physiopathologie de l’IRIS
L’évolution des déficits immunitaires induits par le VIH a été modifiée de façon importante depuis l’introduction des traitements antirétroviraux combinés incluant des inhibiteurs de la transcriptase inverse associés à un inhibiteur de protéase. La réduction importante de la charge virale et l’augmentation des taux de lymphocytes T CD4 circulants ont rapidement posé la question de la capacité de ces traitements à corriger les profondes anomalies de l’immunité cellulaire caractéristiques de l’infection à VIH et à restaurer les défenses immunitaires de l’hôte. Même si certainescontroverses concernant ces capacités de normalisation du système immunitaire persistent, il est actuellement admis qu’un taux et un profil de fonctionnement des cellules CD4 proches de ceux observés chez les sujets VIH+ asymptomatiques à long terme peuvent être restaurés et conférer une protection de l’hôte contre les infections opportunistes [2, 28, 44, 40, 57]. Le meilleur marqueur d’une telle restauration immune est la réduction significative de la mortalité et de la morbidité liées à l’infection à VIH [33, 58]. Cette restauration met en jeu, outre les cellules T périphériques mémoires, une régénération de cellules T naïves d’origine thymique [21, 2, 57], jusqu’ alors considérée comme limitée chez l’adulte.
Cependant malgré leur puissance, ces traitements antirétroviraux sont incapables de restaurer l’immunité contre le VIH lui-même [2, 63], celle- là même qui pourrait contrôler durablement l’infection, sauf lorsque les ARV sont introduits à des stades très précoces après l’inoculation virale [64].
Homéostasie et régénération des cellules T CD4 sous traitements antirétroviraux combinés.
Les traitements antirétroviraux ontpermis une réduction importante et durable de la charge virale associée à une augmentation stable du taux de cellules CD4 qui n’avait jamais été obtenue auparavant [17,30], posant la question de l’existence d’une restauration immune et des ses mécanismes.
En 1996, une première étude concernant des patients naïfs de tout traitement antirétroviral et débutant une trithérapie avec deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse associés à un inhibiteur de protéase, à un stade avancé de la maladie (taux de CD4 < 250/mm³), a démontré que l’augmentation précoce des cellules CD4, conjointe à une augmentation similaire du taux de cellules CD8, était principalement composée de cellules mémoires n’exprimant pas demarqueurs de prolifération [2]. Cela a permis d’éliminer l’hypothèse d’une expansion cellulaire liée à une prolifération de novo de cellules. En revanche, cela suggère que ces cellules T CD4 et CD8, préalablement séquestrées dans les tissus lymphoïdes au moment de la réplication active du virus [65, 15, 75], proviennent d’une recirculation rendue possible par l’arrêt de cette réplication virale dans les ganglions sous l’effet de la trithérapie [14], augmentant le nombre de cellules périphériques sans augmenter le nombre total de cellules CD4 dans l’organisme. Les pentes importantes d’accroissement du taux de cellules T CD4 (1 à 5 CD4 / mm³ / jour) observées pendant les 2 à 3 premiers mois de traitement ARV [57]sont la plupart du temps associées à une réduction rapide et importante de la charge virale, d’environ 1 à 2 logs ; elles peuvent parfois s’observer avec une réduction virale plus modeste, de moins de 1 log10 [38, 62].
A long terme, la vitessed’accroissement du taux decellules CD4 se réduit, permettant cependant un gain continu de 0,1 à 0,4 CD4/ mm³ /jour pendant l’année suivant le début du traitement. L’augmentation se maintient tant que la réplication virale reste efficacement contrôlée et atteint un plateau lorsque le nombre de CD4 approche les valeurs normales.
Succès et limites de la régénération des cellules T CD4
L’une des questions essentielles qu’a posée la régénération des cellules T CD4 fut de savoir si l’amplification de cellules CD4 mémoires et naïves pouvait permettre la restauration des défenses immunitaires de l’hôte.
Schématiquement, on sait que les altérations des défenses immunitaires de l’hôte sont secondaires à la déplétion des cellules naïves qui limitent la réactivité de l’hôte contre les infections opportunistes.
Or la réduction de la charge virale provoquée par letraitement entraîne une désactivation rapide des cellules T mémoires mise en évidence par la disparition des marqueurs d’activation sur les cellules CD4 et CD8 [2].
Cette réduction de la charge virales’accompagne d’une diminution de l’hyperexpression de l’apoptose [36] ainsi que la réexpression progressive des marqueurs associés à la compétence immune des cellules T CD4[2].
L’ensemble de ces améliorations phénotypiques montre que les défauts fonctionnels préexistants des cellules CD4 mémoires avant traitement peuvent être corrigés. De fait, une telle restauration des fonctionsdes cellules CD4 mémoires a pu être observée après 3 moisde traitement antirétroviral dans plusieurs séries de patients traités à unephase avancée de l’infection avec perte de défenses immunitaires, enparticulier contre le CMV et la tuberculose. Sous l’influence du traitement, les capacités de réactiver des cellules CD4 mémoires contre ces deux pathogènes opportunistes étaient alors restaurées, de façon corrélée au contrôle de la charge virale et à l’augmentation de cellules CD4 mémoires [2, 45]. Cette restauration fonctionnelle était d’ailleurs très fortement suggérée par l’observation rapide dans les services cliniques de la nette réduction de l’incidence des infections opportunistes. La protection liée à une telle reconstitution fonctionnelle a été notée, dans les 2-3 mois qui ont suivi l’initiation de ces thérapeutiques antirétrovirales puissantes, controversée du fait de l’observation de rechutes de rétinite à CMV [26, 44]. En fait, l’explication de tels épisodes tient à leur survenue avant la restauration fonctionnelle des cellules mémoires. Après une période d’environ 3 mois, une protection solide est obtenue vis-à-vis des pathogènes opportunistes, comme le montre la réduction importante de la virémie à CMV [76] et de la rétinite à CMV, l’arrêt des prophylaxies secondaires contre la pneumocystose et la diminution considérable de la morbidité et de lamortalité liées au VIH [33, 58]. La question s’est rapidement posée de savoir sicette restauration fonctionnelle était bien corrélée à une protection clinique, permettant alors d’envisager l’arrêt des traitements prophylactiques.Trois études d’interruption de la prophylaxie contre Pneumocystis jiirovecitotalisant 700 patients avec un suivi de plus de 1 an sous traitement antirétroviral efficace indiquent que la restauration des réponses CD4+ spécifiques permettant une protection chez ces patients [79]. Aucun cas de pneumocystose n’apparaît malgré l’arrêt de la prophylaxie une fois le seuil de 2OO CD4/mm³ atteint.
L’ascension initiale rapide des CD4 et la diminution des anomalies immunes liées à l’activation virale chronique induisent d’autres syndromes dits de reconstitution immunitaire. Ces épisodes surviennent la plupart du temps dans les 3 premiers mois suivant l’instauration d’une thérapie ARV efficace. Ils ne correspondent pas à une réactivation du pathogène opportuniste mais à des phénomènes inflammatoires résultant de la restauration brutale d’une immunité spécifique d’un pathogène présent de façon subclinique dans l’organisme au moment de l’initiation thérapeutique. Ont été rapportés des cas de tuberculose, d’infections à mycobactéries atypiques, d’herpès cutanéomuqueux, de zona, de cryptococcose, de maladie de Kaposi et même d’hépatite B ou C.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1 – PHYSIOPATHOLOGIE DEL’INFECTION A VIH
1.1.Cellules cibles du VIH
1.2.Interaction virus-cellules cibles
1.3.Manifestations immunologiques
1.3.1.La réponse humorale
1.3.2.La réponse cellulaire
1.4.Déficit immunitaire et conséquences immunopathologiques de l’infection à VIH
2- HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH
2.1.Phase de primo-infection
2.2.Phase de séropositivité asymptomatique
2.3.Phase de lymphadénopathie généralisée
2.4.Phase symptomatique
2.5.Classifications de l’infection à VIH
3- TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL DE L’INFECTION A VIH
3.1.Buts
3.2.Moyens : Les antirétroviraux
3.2.1Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
3.2.1.1. Propriétés et mécanisme d’action
3.2.1.2.Dénomination, présentation, posologie
3.2.1.3.Les principaux effets secondaires
3.2.2.Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
3.2.2.1. Propriétés et mécanisme d’action
3.2.2.2.Dénomination, présentation, posologie
3.2.2.3.Les principaux effets secondaires
3.2.3.Les inhibiteurs de protéase
3.2.4.Les nouveaux médicaments antirétroviraux
3.2.4.1.L’atripla
3.2.4.2.les inhibiteurs de fusion
3.2.4.3.Les inhibiteurs d’intégrase
3.3.Conduite du traitement
3.3.1.Modalités thérapeutiques
2.3.2.Prise en charge médicale
3.3.3.Indications du traitement antirétroviral
4- LE SYNDROME INFLAMMATOIRE DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE (IRIS)
4.1.Physiopathologie de l’IRIS
4.2.Manifestations cliniques de l’IRIS
4.3.Diagnostic de l’IRIS
4.4.Prévention et traitement de l’IRIS
DEUXIEME PARTIE
1- MATERIEL
1.1. Cadre d’étude
1.2. Population d’étude
2- METHODES
2.1. Description de l’étude
2.2. Recueil des données
2.3. Saisie et Analyse des données
2.4. Contraintes et Limites
3 . RESULTATS
3.1.Résultats épidémiologiques
3.1.1.Caractéristiques sociodémographiques des patients inclus
3.1.2.Répartition des patients selon le délai d’hospitalisation
3.2.Résultats cliniques et paracliniques au début du traitement antirétroviral
3.2.1.Répartition des patients selon les antécédents d’infections opportunistes
3.2.2.Répartition des patients selon le stade clinique de l’infection à VIH (CDC) à l’initiation du traitement ARV
3.2.3.Répartition des patients selon le profil sérologique VIH
3.2.4.Répartition des patients selon le taux de CD4
3.2.5.Répartition des patients selon la charge virale plasmatique
3.3.Traitement antirétroviral
3.4.Résultats cliniques et paracliniques au cours du traitement antirétroviral
3.4.1.Répartition des patients selon ledélai d’apparition de nouveaux symptômes
3.4.2.Répartition des patients selon les signes cliniques
3.4.3.Répartition des patients selon les infections opportunistes Diagnostiquées
3.4.4.Données paracliniques au moment de la survenue des infections opportunistes
3.4.5.Répartition des patients selon l’évolution
4- COMMENTAIRES
5 – PERSPECTIVES DE RECHERCHE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
