Soutenance mémoire
Le Syndrome du Bébé Secoué (SBS) est un problème majeur de santé publique notamment du fait de ses conséquences irréversibles, de son incidence sous-estimée et de sa prévention faible. Il représente une forme grave et souvent peu connue de maltraitance physique envers les nourrissons. Le terme de « Syndrome du Bébé Secoué » a été décrit pour la première fois en 1972 par le Docteur John Caffey, un radiologue pédiatre américain (1). Il utilise l’expression de « shaken baby syndrome » pour décrire l’association d’hémorragies rétiniennes, d’hémorragies intracrâniennes et de fractures osseuses chez des enfants maltraités, sans signes extérieurs de maltraitance en lien avec le secouement (2). D’après la Haute Autorité de Santé (HAS), le SBS est un sous-ensemble de traumatismes crâniens infligés ou non accidentels, dans lequel c’est le secouement seul ou associé à un impact qui provoque les lésions. Il survient le plus souvent chez un nourrisson de moins de 1 an (3). Actuellement en France, il n’existe pas de données épidémiologiques précises. L’incidence du SBS varie entre 15 et 30 / 100 000 enfants de moins de 1 an. On estime ainsi que 180 à 200 nourrissons pourraient être concernés chaque année par cette forme de maltraitance (3) (4). La fréquence du SBS est certainement sous-évaluée du fait de la difficulté à recenser tous les cas de maltraitance de ce type. Il est aussi sous-estimé par la méconnaissance de syndrome ainsi que la difficulté de différenciation des traumatismes crâniens infligés par rapport aux traumatismes crâniens accidentels (5). Lorsqu’un bébé est secoué, des lésions cérébrales peuvent survenir même si son crâne ne reçoit aucun choc. Les particularités anatomiques du nourrisson le rendent beaucoup plus fragile et vulnérable aux secousses car elles favorisent la violence des forces engendrées. En effet, il existe une disproportion du volume de la tête par rapport au volume du reste du corps, ce qui augmente la vitesse de son déplacement lors d’une secousse (6). La plupart du temps, le bébé est saisi par le thorax sur ou en dessous des bras. Sous l’effet des secousses, la tête du nourrisson se balance rapidement d’avant en arrière et son cerveau heurte les parois de son crâne. Les conséquences de ces traumatismes peuvent être très graves pour l’enfant et inclure des séquelles neurologiques permanentes, ou même le décès (7). 10 à 40% des bébés secoués meurent des suites de ce traumatisme crânien infligé (8), la majorité des autres, environ 60% conservent des séquelles graves à vie et 20% des nourrissons apparemment sains dans le décours immédiat vont présenter des troubles du comportement, des déficits cognitifs et des difficultés scolaires (9).
Forces et limites de l’étude
Les forces
Nous avons eu un taux de réponses de 45,4%, cela montre globalement un intérêt pour ce sujet. L’enquête a été réalisée dans des maternités de tous niveaux dans le RPBO ainsi qu’auprès des sages-femmes libérales et territoriales, cela reflète donc assez bien la population du département du Finistère.
Les limites
Le mode de distribution des questionnaires a été différent en fonction du mode d’exercice des sages-femmes, celles travaillant en milieu hospitalier et celles travaillant en établissement privé ont répondu sous format papier tandis que les sages-femmes libérales et territoriales ont répondu sous format électronique ce qui a pu gêner une partie des sagesfemmes qui auraient préféré répondre sous format papier. Le principal biais de notre étude est un biais de sélection car celles ayant répondu à notre enquête avaient peut-être plus de connaissances ou se sentaient plus sensibles à ce sujet. Le SBS étant un sujet grave de santé publique, sa prévention est de la responsabilité de tous mais du fait du calendrier imparti et de ma position d’étudiante sage-femme j’ai choisi d’interroger seulement les sages-femmes du RPBO alors qu’il serait intéressant d’interroger tous les professionnels de santé (médecins généralistes, pédiatres, auxiliaires de puériculture, gynécologues-obstétriciens, puéricultrices…) au contact de nourrissons.
Identification des connaissances des sages-femmes
Presque toutes les sages-femmes de notre étude (96%) ont répondu qu’elles avaient déjà été informées sur le SBS. L’information était le plus souvent transmise par l’intermédiaire de la formation initiale, l’exercice professionnel et par les médias.
Connaissances valides
La quasi-totalité des sages-femmes interrogées ont bien reconnu que le secouement énergique est le mécanisme à l’origine de ce syndrome. Une grande majorité des sages-femmes reconnaissent que les pleurs sont le principal facteur déclenchant du SBS.
Les sages-femmes pensent dans la majorité des cas que le bébé secoué peut avoir une apparence strictement normale. C’est une des raisons qui expliquent le retard et/ou l’absence de diagnostic et aussi que l’auteur du geste n’informe pas du secouement commis. Les sages-femmes interrogées ont une bonne connaissance des facteurs de risques du SBS. Concernant ceux liés aux parents, une grande majorité des sages-femmes reconnaissait que l’isolement familial, la méconnaissance des besoins et des comportements normaux des nourrissons, et la dépendance aux substances psychoactives étaient les facteurs de risques principaux du SBS concernant les parents. Concernant ceux liés aux enfants, les sages femmes ont bien reconnu que les enfants âgés de moins de 6 mois, ceux nés prématurément et les enfants de sexe masculin étaient plus à risque de secouement (24). L’âge médian du SBS dans les 3 études réunissant le plus de cas est de 4,6 mois (25), 5 mois (26) et 5,4 mois (5). Cet acte de maltraitance peut bien sûr survenir sans qu’aucun facteur de risque n’ait été retrouvé. C’est pourquoi les professionnels de santé devraient informer systématiquement les parents sur la gravité du secouement et sur les moyens pour l’éviter et si cette information n’est pas donnée systématiquement, il faudrait au moins en parler lorsqu’on est confronté à des facteurs de risque cités ci-dessus.
Connaissances erronées
D’autres mécanismes de survenus étaient cités comme le jeu (41%), l’accident (28,8%), une chute de table à langer (14,4%) et les manœuvres de réanimation (12,6%) cependant la HAS a exclu ces mécanismes comme responsables des lésions semblables à celle du SBS (21). Si la majorité des sages-femmes ont bien reconnu que le SBS fait suite à des secouements énergiques, la majorité (71%) considère que le secouement peut être involontaire or le secouement ne peut pas être involontaire. Il existe une différence entre la volonté de l’acte de secouement et celle des conséquences de l’acte. Un parent exaspéré par les pleurs de son enfant et qui le secoue commet un acte volontaire mais il ne se rend pas compte des conséquences que ce geste peut avoir. Les adultes sont rarement conscients de la portée de leurs actes (27) mais il arrive également que l’auteur du secouement soit conscient du danger. L’enquête de l’Inserm de 2005 révèle que dans 32% des cas on retrouve des antécédents de maltraitance connus de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) ou de la justice (28). Seulement 29% des sages-femmes ont bien répondu sur le taux de décès à la suite d’un secouement. La grande majorité des nourrissons qui survive ont des séquelles graves à vie. La gravité des conséquences de ce syndrome est donc sous-estimée par les sages-femmes. Il est donc important de sensibiliser les professionnels de santé sur les conséquences irréparables que peut avoir un tel acte.
Environ la moitié des sages-femmes pensent que l’auteur principal du secouement est la mère suivie par le père dans 38%. Il est donc important de rappeler aux sages-femmes que l’auteur principal du secouement est le père ou le conjoint dans environ 70% des cas. Les gardiens de l’enfant (assistantes maternelles, baby-sitter) sont en cause dans 1 cas sur 5. Les conseils départementaux doivent soutenir les assistantes maternelles à qui ils délivrent un agrément en leur proposant une formation initiale et continue sur le SBS et aussi une écoute attentive en cas de difficulté face à un enfant difficile (21).
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Table des matières
1 Introduction
2 Matériel et méthode
2.1 Objectifs de l’étude
2.1.1 Objectif principal
2.1.2 Objectif secondaire
2.2 Type d’étude réalisée
2.3 Population étudiée
2.4 Durée de l’étude
2.5 Outils et modalités de recueil
2.5.1 Outils
2.5.2 Données recueillies
2.5.3 Analyse des résultats
3 Résultats
3.1 Recueil des questionnaires
3.2 Caractéristiques de la population étudiée
3.2.1 Composition de l’échantillon
3.2.2 Répartition des SF selon le type de maternité
3.2.3 Sources d’information du SBS
3.3 Connaissances sur le SBS
3.3.1 Mécanismes de survenue du SBS
3.3.2 Principal facteur déclenchant du SBS
3.3.3 Le secouement peut-il être involontaire ?
3.3.4 SBS et apparence strictement normale ?
3.3.5 Pourcentage de décès suite à un secouement
3.3.6 L’auteur du secouement
3.3.7 Les facteurs de risques liés aux parents
3.3.8 Facteurs de risques liés à l’enfant
3.3.9 Connaissances suffisantes sur le SBS ?
3.4 Prévention du SBS
3.4.1 Information concernant les pleurs du nourrisson
3.4.2 Information sur le SBS
3.4.3 Raisons évoquées par les SF ne réalisant pas l’information
3.4.4 Critères de sélection pour donner l’information sur le SBS
3.4.5 Moyens de transmission de l’information
3.4.6 A quel moment est délivrée l’information ?
3.4.7 A qui donnez-vous l’information ?
3.5 Comment améliorer la prévention ?
3.5.1 Information systématique sur le SBS
3.5.2 Moment idéal pour délivrer l’information sur le SBS
3.5.3 Manière la plus efficace de donner l’information
3.5.4 Formation sur le SBS
3.5.5 Prévention idéale du SBS et attentes des sages-femmes concernant cette
prévention
4 Discussion
4.1 Forces et limites de l’étude
4.1.1 Les forces
4.1.2 Les limites
4.2 Identification des connaissances des sages-femmes
4.2.1 Connaissances valides
4.2.2 Connaissances erronées
4.3 Prévention du SBS
4.3.1 Information sur les pleurs
4.3.2 Information sur le SBS
4.4 Comment améliorer la prévention ?
4.5 Analyse de mémoires d’étudiants sages-femmes sur le SBS
4.5.1 Connaissances des sages-femmes
4.5.2 Prévention du SBS
4.5.3 Amélioration de la prévention
4.6 Propositions
5 Conclusion
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