Soutenance mémoire
Mécanismes immunologiques non connus
Ils concernent l’exanthème maculo-papuleux, l’éruption lichénoïde, l’érythème pigmenté fixe, la nécrose épidermique toxique (NET) ou syndrome de Lyell et le syndrome de Stevens Johnson (SSJ).
L’exanthème maculo-papuleux est la plus fréquente des formes cliniques de toxidermie. Sa physiopathologie reste largement spéculative. Il est probable que les exanthèmes soient une desmanifestations d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire.
Le modèle d’hypersensibilité de Jones-Mote pourrait expliquer la pathogénie de certains exanthèmes maculo-papuleux [80]. L’hypersensibilité de Jones-Mote est obtenue par une immunisation sous-optimale. Elle conduit à une infiltration par des basophiles due à laproduction de cytokines par des lymphocytes T activés. La phase d’induction est de 7 à 10 jours. La réintroduction est responsable d’un exanthème maculeux avec éosinophilie. Ces données sémiologiques et chronologiques sont compatibles avec les données cliniques de l’exanthème maculo-papuleux.
Dans le syndrome de Lyell, le principal argument en faveur de l’origine immunologique est la chronologie : survenue7 à 21 jours après le début de la prise médicamenteuse lors du premier accident et dans les 48 heurs en cas de récidive, qui suggère une sensibilisation initiale et une mémoire immunologique.
Il existe d’autres arguments :
– l’association à certains groupes HLA ou à des maladies auto-immunes
– les similitudes histologiques et immunologiques avec la réaction du greffon contre l’hôte
– la nature de l’infiltrat cutané très évocateur d’un mécanisme à médiation cellulaire
– la positivité de certains patch-tests.
Le syndrome de Lyell est donc une réaction immunologique médiée par les lymphocytes mais qui fait intervenir également d’autres facteurs. Il n’existe ni activation du complément, ni argument en faveur du rôle d’anticorpscytotoxiques.
Il a été récemment démontré que la nécrose épidermique observée correspondait à une apoptose extensive des kératinocytes [80]. L’apoptose est un processus physiologique aboutissant à la mort de la cellule. Elle va permettre l’élimination des cellules dont la présence n’est plus indispensable. Dans le syndrome de Lyell, ce processus est exagéré.
Le syndrome de Stevens Johnson semble être la forme mineure de la NET et il est admis que sa physiopathologie est similaire.
Réactions auto-immunes
Des médicaments peuvent déclenchereux-mêmes la formation d’auto anticorps. Cela se produit lorsque ces médicaments sont fixés en des lieux bien précis (cellules épithéliales ou ADN). Les cellules antigéniquement modifiées représentent des corps étrangers pour l’organisme et provoquent la formation d’anticorps. D’autres médicaments peuventaussi influencer les fonctions de certaines sous-populations de lymphocytes. Les lymphocytes-T suppresseurs, qui préviennent physiologiquement le développement de l’auto-immunité, sont tout particulièrement la cible de ces médicaments et perdent ainsi leurs fonctions protectrices. Ces réactions auto-immunes sont illustrées cliniquement par le lupus érythémateux systémique (LES) induit par la procainamide et l’hydrazine, et les maladies bulleuses vraies comme le pemphigus et la pemphigoide causés par la D-pénicillamine.
Les changements des fonctions régulatrices des lymphocytes-T suppresseurs peuvent aussi altérer le contrôle de l’activité des lymphocytes- B. C’est par l’inhibition de cette fonction que l’on explique actuellement le rôle de la méthyldopa et de la phénytoine dans la prolifération pathologique de lymphocytes- B(pseudo lymphomes) qui peut même dégénérer en lymphome vrai [44].
REACTIONS NON IMMUNOLOGIQUE
Elles peuvent être classées selon que leur mécanisme est prévisible (lié à l’action du médicament) ou non [80].
Les toxidermies prévisibles
Elles sont dues à l’action pharmacologique du médicament. Plusieurs phénomènes déterminent leur survenue :
– Le surdosage : présence dans le corps d’une quantité anormalement importante du médicament.
– La toxicité cumulative : due à l’exposition prolongée au médicament pris à des doses normales.
– La toxicité retardée : effet toxique dose-dépendant survenant plusieurs mois à années après l’utilisation du médicament.
– Les effets secondaires : effets obligatoires liés à la prise du médicament à dose normale.
– Les effets annexes : effets secondaires facultatifs (exemple : la candidose buccale des antibiotiques)
Les toxidermies non prévisibles
– L’idiosyncrasie : survenue d’effets inattendus dont le mécanisme n’est pas immunologique. Ils sont le plus souvent dus à des anomalies génétiques, en particulier dans les voiesde métabolisation du médicament. C’est le cas du syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse en rapport avec un déficit en G6PD.
– Les réactions anaphylactoïdes : elles miment l’anaphylaxie, mais sans participation des immunoglobulines E.
– Les thésaurismoses : accumulation cutanée des médicaments.
– Les réactions phototoxiques.
– Les alopécies et acnés induites.
FORMES CLINIQUES
Les toxidermies avec atteintes muqueuses sont sévères dans la majorité des cas. Elles sont marquées dans le syndrome de Stevens Johnson, le syndrome de Lyell, l’érythème polymorphe et l’oedème de Quincke.
Syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell
Le syndrome de Lyell ou nécrolyse épidermique toxique (NET) et le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) sont des toxidermies qui font parties d’un même spectre. Le syndrome de Stevens- Johnson est caractérisé par un décollement cutané inférieur à 10 % de lasurface corporelle alors que dans le syndrome de Lyell le décollement est supérieur à 30 %. Entre 10et 30 %, le terme de syndrome de chevauchement SSJ/NET est proposé [22]. Ces toxidermies graves mettent en jeu le pronostic vital du fait des complications (hydroéléctrolytique, infectieuse, …) et le pronostic fonctionnel du fait des séquelles par le biais de ces atteintes muqueuses.
Les principaux médicaments inducteurs sont les sulfamides antibactériens, les anticomitiaux, l’allopurinol, la chlormézanone, les pyrazolés, les oxicams et moins fréquemment les autres AINS. Laliste des médicaments inducteurs s’allonge de jour en jour [86].
spects cliniques
Le délai d’apparition des symptômes par rapport au début du médicament est de 7 à 21 jours, plus court en cas de réintroduction [85, 13].
les signes généraux
Une fièvre élevée est habituelle et constitue le plus souvent le premier signe [13]. Elle persiste parfois jusqu’à la cicatrisation cutanée complète, même en l’absence de surinfection. En revanche, une chute brutale de la température peut évoquer un sepsis sévère. On note une asthénie extrême et des douleurs cutanées associés à une anxiété. L’agitation et la confusion sont fréquentes, traduisant souvent des complications hémodynamiques ou un sepsis [28].
les lésions cutanées
L’éruption initiale est douloureuse, atteignant le visage et la partie supérieure du tronc puis, elle s’étend rapidement à l’ensemble du tégument avec une prédominance sur le tronc et la partie proximale des membres.
Elle commence parfois par un érythème diffus, plus souvent par des macules arrondies, rouge sombre, réalisant une «cocarde» atypique en raison des bords moins réguliers et non oedémateux. L’extension est rapide en quelques heures ou quelques jours responsable de bulles flasques, et entraînant une épidermolyse donnant à la peau un aspect fripé en «linge mouillé ». Le décollement cutané aux points de pression laisse le derme à nu (signe de NIKOLSKY) rouge sombre et suintant. L’étendue finale des décollements est imprévisible [83, 85, 13].
L’atteinte palmo-plantaire est fréquente, alors que celle du cuir chevelu n’a pas été rapportée [28].
Les atteintes muqueuses
Elles sont présentes chez la majoritédes patients (85 à 95 %). Elles précédent les lésions cutanées de 1 à 3 jours dans environ untiers des cas. Les localisations sont par ordre de fréquence : l’oropharynx, les yeux, les organes génitaux, l’anus [83, 85, 13].
*Dans l’oropharynx, les lésions buccales et péribuccales sont pratiquement constantes avec une prédominance de l’atteinte labiale : on note des bulles confluentes, rapidement remplacées par de larges érosions saignantes et recouvertes d’un enduit pseudo-membraneux grisâtre. Les lèvres sont tuméfiées, ulcérées et croûteuses. La face interne des joues, les gencives, le palais et la langue sont parsemés d’érosions et d’ulcérations douloureuses. La difficulté alimentaire et l’hypersialorrhée avec des secrétions abondantes et hémorragiques constituent, un ensemble symptomatique très évocateur. Le pourtour narinaire est érodé avec jetage nasal sero-sanglant.Les adénopathies sont par contre rares ou discrètes, en l’absence d’infection secondaire [28, 27, 85].
*Aux yeux, les lésions oculaires sont fréquentes dans la littérature
[28,83]. Les signes annonciateurs sont une gène oculaire, des brûlures avec sensation de corps étranger, le tout accompagné d’un catarrhe lacrymal avec oedemes des paupières et hyperhémie conjonctivale. Ces signes sont bilatéraux et s’aggravent à la phase d’état.
Au stade érythémateux, des taches lie de vin de petite taille apparaissent sur les paupières et l’œdème important donne une sensation de paupière cartonnée.
Au stade bulleux, des lésions bulleuses surviennent sur des macules palpébrales. Le bord palpébral est atteint, entraînant un accollement des paupières. Toute tentative de séparation entraîne une perte des cils et un détachement de l’épiderme des paupières.
Les conjonctivites ajoutent à ce tableau une note caractéristique. Elles sont remarquables par leur intensité, avec un écoulement purulent, et des hémorragies sous conjonctivales. Des fausses membranes apparaissent et ont tendance à former des synéchies entre paupières et conjonctives.
L’atteinte de la cornée est moins fréquente et peut être le siège d’un œdème important avec parfois ulcérations ou même perforations.
L’hypoesthésie cornéenne est très marquée.La photophobie, constante, persiste pendant longtemps. L’acuité visuelle est très diminuée, réduite à cinq dixième dans les cas les plus favorables. Dans 5 à 10 % des cas on note une cécité [28, 83, 13].
*L’atteinte génito-urétralecomplète d’une façon inconstante et parfois à retardement le syndrome muco-periorificiel. Elle se présente chez l’homme sous forme de balanite érosive, d’érythème peri-méatique et d’urétrite avec écoulement amicrobien. [28]
Chez la femme, l’atteinte peut êtreuniquement vulvaire avec présence d’érosions et d’ulcérations douloureuses ou mixte vulvaire et vaginale, sous forme de vaginites érosives et extensives. [83] Ces lésions vulvo-vaginales peuvent être responsables dedouleurs, de brûlures, deprurit, de sécheresse ou d’écoulement purulent.
L’érythrodermie médicamenteuse
Elle constitue une forme grave detoxidermie. Les médicaments représentent 16% des causes d’érythrodermie[1]. Elle survient après plusieurs semaines voire plusieurs mois après le début du traitement. Rien ne la distingue cliniquement ou histologiquement des érythrodermies liées aux autres causes.
L’érythème revêt toutes les caractéristiques de l’érythrodermie classique et s’accompagne de desquamation. Une atteinte muqueuse peut être associée.
L’évolution est particulière : même si le traitement est arrêté immédiatement, la guérison est lente et demande souvent des semaines.
La complication majeure oculaire en cas d’évolution longue est représentée par l’ectropion. Le DRESS syndrome et la PEAG peuvent évoluer vers une érythrodermie.
Des dermatoses communes comme l’eczéma ou le psoriasis ou un lichen peuvent se compliquer ou être révélées par une érythrodermie en cas de traitement agressif ou mal adapté, quece soit un traitement médicamenteux ou une phytothérapie.
Erythème pigmenté fixe (EPF)
C’est la seule dermatose de cause exclusivement médicamenteuse [22].
Elle se définit comme une éruption récurrente laissant une pigmentation résiduelle. En cas de réintroduction dumédicament inducteur, les lésions récidivent au même site, parfois de nouvelles localisations se surajoutent aux localisations initiales. [86]
Les principaux médicaments inducteurs sontla phénazone, les barbituriques, les sulfamides, les cyclines, et la carbamazépine [86].
Le début est brutal, précoce, en général moins de 48 heures après l’ingestion du médicament inducteur. Il est fait d’un prurit et des brûlures localisées.
Rapidement apparaissent des lésions papuleuses en plaques ovalaires bien limitées, érythémateuses ou rouge violacé parfois bulleuses en leur centre souvent douloureuses. [22] Elles sont souvent symétriques sur le tronc ou les membres [86]. Les sites de prédilection sont les mains, et les poignets même si n’importe quelle partie cutanée peut être touchée. [44]
L’atteinte muqueuse est retrouvée chez un quart des patients présentant une atteinte cutanée. [43] les muqueuses buccales et génitales sont les plus touchées.
Cependant, les atteintes muqueusespeuvent être isolées Sur le gland elle se présente sous l’aspect de taches rouges ou rouge violacé (verge noire de Fournier),uniques ou multiples, habituellement bien limitées.
Elles peuvent desquamer, s’éroder, se couvrir de bulles.Elles persistent souvent plusieurs semaines après la cessation dumédicament, puis s’effacent ou se transforment en taches brunes pigmentées fixes. [28]
Au niveau de la muqueuse buccale, elle se présente sous forme de macules brunes noires ou marrons, localisées fréquemment à la langue et succèdant à la phase initiale inflammatoire (érythème,bulle, érosion, ulcération).
Il y a peu ou pas designes systémiques.
L’histologie montre à la phase aiguë : une vacuolisation des cellules basales avec parfois une nécrose kératinocytaire. Une bulle sous épidermique peut se produire avec un œdème dermique et un infiltrat lympho-histiocytaire péri vasculaire et une vasodilatation.
Les éruptions lichénoïdes
Le délai d’apparition est souvent très long (plusieurs mois). Les principaux médicaments en cause sont les sels d’or, la chloroquine, les phénothiazines, la doxycycline, les bêtabloqueurs ou la dapsone [56].
L’éruption ressemble au lichen plan maiscertains détails les différencient :
– Elle associe des papules lichéniennes auxquelles s’ajoutent des lésions atypiques papulo-squameuses ou eczématiformes.
– Elle respecte habituellement les localisations préférentielles du lichen plan comme les faces antérieures des poignets etle gland, et peut être rarement accompagnée de lésions buccales.
– Le prurit est variable.
Les toxidermies lichénoïdes évoluent habituellement vers une hyperpigmentation séquellaire quirégresse très lentement et peut même rester définitive. L’atrophie cutanée définitive avec anhidrose est une autre séquelle possible.
L’examen anatomopathologique, très recommandé, permet de poser un diagnostic de quasi- certitude, mais le diagnostic différentiel avec le lichen plan s’avère parfois impossible. C’est la confrontation anamnestique qui permetd’orienter vers le diagnostic précis. [43]
Les éruptionspsoriasiformes
Elles surviennent très tardivement (1-18 mois) après le début du traitement et ne régressent que plusieurs mois après l’arrêt thérapeutique.
Ses éruptions psoriasiformes se voient surtout avec les bêtabloqueurs et le lithium qui peuvent extérioriser un psoriasis authentique [56] qui respecte les muqueuses. Le gland est la seule muqueuse atteinte et constitue parfois le seul signe du psoriasis.
Le pemphigus induit
Il apparaît entre le 2 ème mois et la 4 ème année du début de traitement. Le pemphigus séborrhéique est le plus décrit. [45]
Les principaux médicaments inducteurs sont la D pénicillamine et certains médicaments apparentés : pyritinol et captopril. [86] Il peut comporter des localisations muqueuses isolées, génitales mais surtout buccales. [57, 56]
Les premières lésions cutanées sontpolymorphes de type urticarien non évocatrices de pemphigus. Puis, apparaissent les lésions habituelles du pemphigus sous forme de bulle, flasque. Leur toit mince et fragile se détache rapidement laissant des ulcérations post-bulleuses. Le signe de Nikolsky est évocateur.
L’histologie et l’immunologie sont identiques à ceux de la forme idiopathique.
Dans 50٪des cas, l’évolution est favorable après arrêt thérapeutique, et dans les autres 50٪, le pemphigus évolue pour son propre compte.
les atteintes de la muqueuse buccale d’origine médicamenteuse
Les toxidermies buccales aphtoïdes (stomatites aphtoïdes)
C’est une entité qui a été décrite par Kuffer et Brocheriou et qui parait étroitement liée à l’étiologie médicamenteuse. Elle est caractérisée par des érosions et des ulcérations superficielles des joues, des vestibules, des lèvres, de la langue. Elles sont très semblables aux aphtes, mais à contours plus irréguliers. [27] Ces ulcérations sont plus ou moins nombreuses, douloureuses et infiltrées parfois accompagnées de nodules inflammatoires de petite taille. Elles sont plus ou moins rondes à fond nécrotique, jaune grisâtre et entourées d’une aréole érythémateuse.
L’histologie de ces ulcérations n’est pas plus spécifique que celle des aphtes.
Les stomatites ulcéreuses
Les stomatites médicamenteuses ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques sont essentiellement le fait des accidents neutropéniants. La mise en cause d’un médicament en interdit définitivement l’administration au sujet sensibilisé. Il faut les distinguer des effets toxiques des antimitotiques : (méthotréxate, vinblastine), qui ne nécessitent qu’un arrêt provisoire du traitement.
Les chéilites
L’état inflammatoire de la zone rougedes lèvres et de la peau adjacente doit toujours faire évoquer une sensibilisation à une substance médicamenteuse prise par voie générale ou appliquée localement.
Pigmentations buccales
Les pigmentations buccales d’origine médicamenteuse sont le plus souvent étendues, diffuses ou multifocales. Leur couleur diffère en fonction du médicament en cause. Ils sont dans tousles cas asymptomatiques.
Hypertrophies gingivales
Certains médicaments sont principalement connus pour entraîner des hypertrophies gingivales. Danstous les cas l’hypertrophie est indolore et ferme.
Elle régresse ou disparaît totalement 3 à 4 mois après l’arrêt du traitement et récidive à sa réintroduction. Sa localisation diffère en fonction du médicament en cause.
Le mauvais état dentaire et le manque d’hygiène buccale sont des facteurs favorisants. Selon la gène occasionnée, pouvant aller jusqu’au recouvrement des surfaces dentaires, des gingivectomies peuvent être proposées.
Les langues noires villeuses
Elles doivent être évoquées comme réaction médicamenteuse car l’allongement kératosique des papilles filiformes de la langue et leurs pigmentations peuvent être provoqués par de nombreux médicaments. Le candida et le geotrichum sont souvent retrouvés en abondance anormale sur ces langues noires.
Les mucites
Ce sont des lésions de la muqueuse buccale survenant lors de la chimiotherapie ou de la radiothérapie. Elles se présentent sous forme d’ulcérations buccales (joues, lèvres, langue) superficielles et douloureuses, liées directement à l’activité antimitotique sur la muqueuse buccale. Cet effet secondaire survient 2 à 3 semaines après ledébut du traitement et peut être évité par l’adjonction systématique d’acide folique.
La xérostomie
La xérostomie ou sécheresse buccale est un symptôme dû à un déficit quantitatif ou qualitatif de lasécrétion salivaire.
De nombreux médicaments sont responsables de xérostomie par leur effet pharmacologique associé à une susceptibilité individuelle.
Les aspects cliniques de toxidermie avec atteinte muqueuse sont multiples et variés cependant, certains éléments peuvent orienter vers le diagnostic.
Le diagnostic
Le diagnostic positif
A de rares exceptions près, l’origine iatrogène d’une éruption ne peut être affirmée formellement. En effet, les aspects cliniques et histologiques des toxidermies sont voisins de ceux de beaucoup d’éruptions cutanées d’étiologies non médicamenteuses.
Ainsi, l’aspect morphologique de l’éruption ne permet pas un diagnostic certain de toxidermie. Seul l’érythème pigmenté fixe est spécifiquement médicamenteux. D’autre, sont quasi-spécifiques, telles que la nécrolyse épidermique toxique et la pustulose exanthématique aigue généralisée.
Sur le plan paraclinique, il n’y a pas de signe spécifique de toxidermie.
L’Histologie ne fournit dans le meilleur des cas q’un argument de compatibilité.
Ainsi, l’aspect histologique d’une toxidermie bulleuse est caractérisé par une nécrose diffuse kératinocytaire et un infiltrat lymphocytaire dermique.
Les immunofluorescences directes et indirectes sont négatives dans les toxidermies.
Les toxidermies avec atteinte muqueuse sont dans la plus part des cas des formes graves où le pronostic vital et fonctionnel sont mis en jeu. Ceci justifie l’établissement d’un diagnostic de gravité.
Le diagnostic de gravité
En général, les formes graves ont une sémiologie qui permet de les reconnaître d’emblée : angioedeme, anaphylaxie, PEAG, SSJ et syndrome de Lyell.
Cependant, une toxidermie d’aspect initial bénin (éruption érythémateuse) peut progresser en quelques jours vers un tableau grave. L’apparition de marqueurs de gravité constitue une alerte qui évoque une forme grave.
La gravité tient du fait du risque vital et du risque fonctionnel.
– le pronostic vital est mis en jeu par la surinfection des lésions voire la septicémie, constatée par unefièvre élevé à 39-40º avec frisson, une tachycardie, un pincement de la PA, une hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile et une positivité des prélèvements bactériologiques. Aussi, par la déshydratation se manifestant par une soif, une asthénie, une hypotonie des globes oculaires et une oligurie. Il est également mis en jeu par l’état de choc avec une chute de la PA, un pouls rapide et filant, une froideur des extrémités, une cyanose, une polypnée, une oligo-anurie, une agitation,un délire, une torpeur voire un coma.
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Table des matières
Introduction
Première partie : rappels
I- Epidémiologie
II- Physiopathologie des toxidermies
II-1 Réactions immunologiques
II-1-1 Le système immunitaire cutané
II-1-2 Les différents types des réactions immuno-allergiques
II-1-2-1 Mécanismes immunologiques connus
II-1-2-2 Mécanismes immunologiques non connus
II-1-3 Réactions auto-immunes
II-2 Réactions non immunologiques
III- Formes cliniques
III-1 Syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell
III-1-1 Aspects cliniques
III-1-2 Les aspects paracliniques
III-1-3 Evolution et pronostic
III-2 L’érythème polymorphe
III-2-1 Aspects cliniques et histologiques
III-2-2 L’évolution
III-3 Urticaire et angio-œdème (œdème de Quincke)
III-3-1 Aspects cliniques et évolutifs
III-4 Le syndrome d’hypersensibilité: DRESS syndrome (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms)
III-4-1 Les aspects cliniques
III-4-2 Les aspects paracliniques
III-4-3 Evolution
III-5 La Pustulose exanthématique aigue généralisée
III-5-1 Les aspects cliniques
III-5-2 Les aspects paracliniques
III-5-3 évolution
III-6 L’érythrodermie médicamenteuse
III-7 Erythème pigmenté fixe
III-8 Les éruptions lichénoïdes
III-9 Les éruptions psoriasiformes
III-10 Le pemphigus induit
III-11 les atteintes de la muqueuse buccale d’origine médicamenteuse
III-11-1 Les toxidermies buccales aphtoïdes
III-11-2 Les stomatites ulcéreuses
III-11-3 Les chéilites
III-11-4 Pigmentations buccales
III-11-5 Hypertrophies gingivales
III-11-6 Les langues noires villeuses
III-11-7 Les mucites
III-11-8 La xérostomie
IV- Le diagnostic
IV-1 Le diagnostic positif
IV-2 Le diagnostic de gravité
IV-3 Le diagnostic différentiel
IV-4 Le diagnostic étiologique
IV-4-1 Enquête clinique
IV-4-2 Tests cutanés
IV-4-3 Tests in vitro
IV-4-4 Imputabilité médicamenteuse
IV-4-4-1 Imputabilité intrinsèque
IV-4-4-2 Imputabilité extrinsèque
V- Le traitement
V-1 Buts
V-2 Moyens thérapeutiques
V-2-1 Les mesures hygiéno-diététiques
V-2-2 les moyens médicaux
V-2-3 les moyens chirurgicaux
V-3 Les indications
V-4 Prévention
V-5 Pharmacovigilance
Deuxième partie : Méthodologie Résultat Discussion
Chapitre 1 : Méthodologie
I- Cadre d’étude
II- Méthode d’étude
Chapitre 2 : Résultats
I- EPIDEMIOLOGIE
I-1 Fréquence
I-2 Répartition selon l’age et le sexe
I-2-1 Selon l’age
I-2-2 Selon le sexe
I-2-3 selon l’age et le sexe
I-3 Affections sous adjacentes
II- Imputabilité médicamenteuse
II-1 Délai d’apparition des signes
II-2 Les médicaments en causes
III- Les aspects cliniques
III-1 Le syndrome de Stevens Johnson / Nécrolyse épidermique toxique
III-2 L’érythème polymorphe
III-3 L’érythrodermie
III-4 Toxidermie lichénoïde
III-5 les autres tableaux cliniques
III-5-1 L’érythème pigmentéfixe
III-5-2 La pustulose exanthématique aigue généralisé
III-5-3 Toxidermie bulleuse associée au pemphigus
III-5-4 Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse
IV- Traitement
V- Evolution
VI-1 Complications
VI-2 Décès
VI-3 Séquelles
CHAPITRE 3 : DISCUSSION
I- Aspects épidémiologiques
I-1 Fréquences
I-2 La répartition en fonction de l’age
I-3 La répartition en fonction dusexe
II- Aspects cliniques et évolutifs
II-1 Les lésions cutanés
II-2 Les atteintes muqueuses
III- L’imputabilité médicamenteuse
III-1 Le délai d’apparition
III-2 Les médicaments en cause
Recommandation
Limites de l’étude
Conclusion
