Soutenance mémoire
Le syndrome de Sjögren (SS) et le lupus érythémateux systémique (LES) sont les deux plus fréquentes pathologies auto-immunes rencontrées en Médecine Interne. Cette introduction sera composée de quatre sous-parties : les deux premières rappelleront les principales caractéristiques cliniques, biologiques, et thérapeutiques du SS et du LES ; les deux dernières aborderont la description de l’appareil nucléaire mitotique (NuMA) et des anticorps anti-NuMA.
Le Syndrome de Sjögren primitif
Le SS est caractérisé par un infiltrat lymphoïde des glandes salivaires et lacrymales responsable d’une sécheresse buccale et oculaire, et par la production de différents auto-anticorps (1). Le spectre du SS s’étend d’un désordre auto-immun organo-spécifique à un processus systémique, où l’infiltration lymphoïde peut intéresser d’autres organes (2). Le SS peut être primitif (SSp) ou associé à une autre maladie systémique (polyarthrite rhumatoïde, LES, myopathies inflammatoires, …), il est alors qualifié de secondaire.
Epidémiologie
Il s’agit de la deuxième plus fréquente maladie auto-immune (MAI) systémique après la polyarthrite rhumatoïde (PR), avec une prévalence autour de 6/10 000 habitants en Europe (3). Le sex-ratio est en faveur des femmes (9/1) (4). Il peut survenir à tout âge, mais son pic d’incidence se situe surtout entre 40 et 60 ans .
Symptomatologie clinique
La maladie est très polymorphe. Les principales circonstances de découverte sont le syndrome sec buccal et/ou oculaire, l’augmentation du volume des glandes salivaires et des polyarthralgies non destructrices.
Le syndrome sec
C’est une manifestation quasi-constante dans le SSp. Il est principalement oculaire (xérophtalmie) et peut alors se compliquer d’une kératoconjonctivite. Il est à l’origine d’un handicap fonctionnel important, occasionnant une sensation de corps étranger dans l’œil. Il est objectivé à l’examen ophtalmologique, soit par le test de Schirmer qui consiste à insérer un papier buvard dans le cul-de-sac conjonctival inférieur pour mesurer la sécrétion de larmes qui vont migrer par capillarité (normale > 5 mm en 5 minutes) (6), soit par la mesure du temps de rupture du film lacrymal (break-up time ou BUT) qui apprécie la stabilité du film lacrymal par instillation d’une goutte de fluorescéine et mesure du délai d’apparition de la première rupture du film lacrymal (normale > 10 secondes) (7). La sècheresse buccale (xérostomie) est aussi très présente chez ces patients. Elle témoigne de l’hyposialie, conséquence de l’infiltration lymphoplasmocytaire des glandes salivaires. Elle est à l’origine d’une grande gêne fonctionnelle chez les patients. Elle peut en plus se compliquer de caries, mycoses, périodontopathies, déchaussements dentaires. La mesure objective de la xérostomie se fait par la mesure du flux salivaire qui consiste à recueillir la salive produite sur une durée de 15 minutes sans stimulation (normale > 1,5 mL en 15 minutes). La sècheresse peut aussi être vaginale, cutanée, nasale ou bronchique (occasionnant alors une toux sèche).
Manifestations musculo-squelettiques
Les arthromyalgies sont un signe fréquent de la maladie (50 à 60%), principalement représentées par un tableau de polyarthralgie inflammatoire. Plus rarement, il peut se manifester par une polyarthrite inflammatoire non destructrice.
La fatigue
La fatigue est fréquemment retrouvée, sans perte de poids ni anorexie.
Atteintes cutanées
Plus rares, ces atteintes sont représentées par le phénomène de Raynaud (18% des patients) et le purpura (16%) qui est fortement associé à une hypergammaglobulinémie .
Manifestations neurologiques
Elles sont observées dans environ 20% des cas. Elles consistent en :
– Une atteinte du système nerveux périphérique à type de polyneuropathies sensitivomotrices longueur-dépendantes, de mononeuropathies multiples ou de neuronopathies sensitives.
– Une atteinte du système nerveux central, bien plus rare, réalisant des tableaux encéphalitiques et/ou myélitiques polymorphes. Les troubles cognitifs sont fréquents mais il n’est toujours pas clairement établi s’ils sont liés à une atteinte encéphalique diffuse ou si c’est une conséquence psychologique de la maladie chronique.
Manifestations pulmonaires
Il s’agit de pneumopathies interstitielles lymphoïdes liées à une infiltration lymphocytaire pulmonaire pouvant évoluer vers la fibrose pulmonaire.
Manifestations rénales
Elle est rare et correspond surtout à une néphrite interstitielle secondaire à une infiltration lymphoïde interstitielle. Plus rarement, il peut s’agir d’une glomérulonéphrite, qui est alors secondaire à la cryoglobulinémie associée au SSp.
Anomalies biologiques
On retrouve des anomalies de l’hémogramme non spécifiques (20-30%) avec :
– Une lymphopénie
– Une thrombopénie (périphérique)
– Rarement une neutropénie .
Un syndrome inflammatoire biologique est rarement présent. La vitesse de sédimentation est souvent accélérée, reflet de l’hypergammaglobulinémie polyclonale. La détection d’une immunoglobuline monoclonale (retrouvée dans 10 à 15% des cas) est souvent associée à la mise en évidence d’une cryoglobulinémie de type 2 (présente chez 5 à 15% des patients). Les examens immunologiques mettent en évidence :
– La présence d’anticorps antinucléaires (AAN) > 1/80 dans 50 à 80% des cas, avec l’identification d’anticorps (Ac) anti-SSa et parfois d’anti-SSb
– Un facteur rhumatoïde (FR) détecté dans 50 à 80% des cas.
La biopsie de glandes salivaires accessoires
La biopsie de glandes salivaires accessoires (BGSA) est un geste simple et peu invasif, qui consiste à prélever 2 à 3 petites glandes salivaires accessoires après éversion de la lèvre inférieure. L’étude histologique de ce prélèvement sert à révéler une infiltration lymphocytaire focale et à classer la sialadénite lymphocytaire focale en quatre grades selon la classification de Chisholm et Masson .
Le Lupus Erythémateux Systémique
Le LES est une maladie systémique non spécifique d’organe, fréquente, protéiforme, qui peut être grave. Elle est caractérisée par la production d’AAN dirigés en particulier contre l’ADN natif. Il peut s’associer parfois au syndrome des anticorps anti-phospholipides (SAPL), syndrome qui se caractérise par des thromboses à répétition et la présence d’Ac antiphospholipides (aPL).
Epidémiologie
Le LES est une maladie rare car, en France, en 2010, sa prévalence était de 41/100000 habitants avec une incidence autour de 3-4 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants (29). Chez l’adulte, le LES survient dans 90 cas sur 100 chez la femme, généralement en période d’activité ovarienne. La maladie est plus fréquente et plus grave chez les Antillaises .
Manifestations dermatologiques
Elles sont présentes dans 80% des cas, parfois très spécifiques, mais souvent variées (31). Elles peuvent précéder les manifestations systémiques de plusieurs années.
Lésions cutanées spécifiques du lupus
Elles prédominent sur les zones photoexposées. Elles sont classées en lésions aiguës, subaiguës ou chroniques selon leur mode évolutif. L’histologie est hétérogène, incluant des lésions de l’interface épiderme/derme (atrophie du corps muqueux, lésions des kératinocytes basaux et infiltrat lymphocytaire périvasculaire et/ou périannexiel, avec dépôts d’Ig et/ou de complément à la jonction dermo-épidermique). Les lésions de lupus aigu (présentes chez 20 à 60% des patients) consistent en une éruption :
– Sur le visage en vespertilio (symétrique sur le nez et les pommettes)
– Sur le décolleté, les doigts, voire les muqueuses (où elle prend un aspect érosif)
– Erythémateuse, maculeuse voire maculo-papuleuse, finement squameuse
– Parfois œdémateuse (qui peut entraîner une gêne fonctionnelle)
– A bordure émiettée
– Non prurigineuse
– Non séquellaire.
Les lésions de lupus subaigu (présentes chez 10 à 20% des patients) sont des lésions :
– Qui prédominent à la moitié supérieure du corps (mais respectant habituellement le visage)
– Annulaires ou psoriasiformes
– Souvent associés à la présence d’Ac anti-SSa
– Disparaissant le plus souvent sans cicatrice avec parfois une hypochromie séquellaire.
Les lésions de lupus chronique sont le plus souvent dues au lupus discoïde (10 à 20% des patients) :
– Plaques bien limitées associant érythème télangiectasique, squames épaisses et atrophie cicatricielle
– Localisées sur le visage en vespertilio, les oreilles, le cuir chevelu avec alopécie cicatricielle définitive
– Les autres types de lupus chronique sont plus rares (lupus tumidus, lupus engelure, panniculite lupique).
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Table des matières
Introduction
I- Le Syndrome de Sjögren primitif
a. Epidémiologie
b. Symptomatologie clinique
i. Le syndrome sec
ii. Manifestations musculo-squelettiques
iii. La fatigue
iv. Atteintes cutanées
v. Manifestations neurologiques
vi. Manifestations pulmonaires
vii. Manifestations rénales
c. Anomalies biologiques
d. La biopsie de glandes salivaires accessoires
e. Diagnostic
f. Physiopathologie
i. Facteurs génétiques
ii. Facteurs cellulaires
iii. Facteurs humoraux
iv. Le rôle des virus
g. Prise en charge
II- Le Lupus Erythémateux Systémique
a. Epidémiologie
b. Symptomatologie clinique
i. Manifestations dermatologiques
1. Lésions cutanées spécifiques du lupus
2. Lésions cutanées aspécifiques
ii. Manifestations rhumatologiques
iii. Manifestations rénales
iv. Manifestations neurologiques
v. Manifestations cardiaques
vi. Manifestations vasculaires
vii. Manifestations pulmonaires
c. Anomalies biologiques
i. Anomalies aspécifiques
ii. Anomalies immunologiques spécifiques
d. Diagnostic
e. Evolution et pronostic
f. Physiopathologie
i. Prédispositions génétiques
ii. Facteurs environnementaux
iii. Mécanismes physiopathologiques
g. Prise en charge
III- L’appareil nucléaire mitotique
IV- Les anticorps anti-NuMA
a. Identification
b. Ac anti-NuMA et associations cliniques
V- Objectifs de l’étude
Conclusion
