Le syndrome de Bartter est une tubulopathie chronique hรฉrรฉditaire de transmission le plus souvent autosomique rรฉcessive. Il se dรฉfinit par une alcalose mรฉtabolique hypokaliรฉmique, une hypertrophie de lโappareil juxtaglomรฉrulaire et une pression artรฉrielle normale [14]. Le trouble primaire est une anomalie de rรฉabsorption de sodium situรฉe dans lโanse de Henlรฉ, secondaire ร des anomalies au niveau des canaux transporteurs de Na+ , K + et Cl – qui va รชtre responsable dโune perte de sel avec un hyperaldostรฉronisme[39]. Le diagnostic de cette pathologie est le plus souvent portรฉ dans lโenfance ou lโadolescence devant un tableau associant ร des degrรฉs variables des signes digestifs, rรฉnaux, neuromusculaires et morphologiques [12]. Il sโagit dโune affection qui a rรฉellement bรฉnรฉficiรฉ ces derniรจres annรฉes des progrรจs de la biologie molรฉculaire qui a permis dโidentifier 5 gรจnes responsables chacun dโun type particulier de SB, diffรฉrent par lโรขge de rรฉvรฉlation, la sรฉvรฉritรฉ du tableau clinique et la protรฉine de transport impliquรฉe, ce qui a permis de proposer une classification du SB en 5 types [38, 13 ;10] :
– le gรจne SLC12A1, situรฉ sur le chromosome 15, code pour le NKCC2 ; dont lโaltรฉration est responsable du type I ;
– le gรจne KCNJ1, situรฉ sur le chromosome 11, code pour le canal ROMK ; dont lโaltรฉration est responsable du type II ;
– le gรจne CLCNKB, situรฉ sur le chromosome 1, code pour le cotransporteur CLCKB ; son altรฉration entraine un syndrome de Bartter de type III ;
– le gรจne BSND, situรฉ sur le chromosome 1, code pour la barttine. La mutation du gรจne BSND entraine le type IV ;
– le gรจne CASR, situรฉ sur le chromosome 3, code pour le rรฉcepteur de calcium. Son altรฉration conduit au syndrome de Bartter de type V.
Une classification pratique en 3 types a รฉtรฉ proposรฉe par Seyberth selon lโorigine du dysfonctionnementย :
– le SB classique et le syndrome de Gitelman : Dysfonctionnement tubulaire distal conduisant ร une hypokaliรฉmie classiquement ;
– le SB antรฉnatal : Dysfonctionnement au niveau de lโanse de Henlรฉ responsable dโune polyurie sรฉvรจre.
– le SB antรฉnatal : Dysfonctionnement au niveau de lโanse de Henlรฉ et du tube contournรฉ distal ; forme la plus sรฉvรจre associรฉe ร une surditรฉ neurosensorielle.
PATIENTS
Le diagnostic de syndrome de Batter a รฉtรฉ retenu chez les enfants prรฉsentant :
โ Un tableau clinique รฉvocateur de syndrome de Bartter :
– Vomissements chroniques ;
– Un syndrome polyuropolydipsique inexpliquรฉ ;
– Une tension artรฉrielle normale.
โ A la biologie :
-Une alcalose mรฉtabolique ;
-Une hypokaliรฉmie associรฉe ร une hyperkaliurรฉse
– Une rรฉnine plasmatique augmentรฉe et/ou une aldosteronemie รฉlevรฉe et/ou une angiotensine II รฉlevรฉe ;
-Lโhypercalciurie dont la prรฉsence renforcerait le diagnostic.
METHODE
Tous les 4 enfants รฉtudiรฉs ont pu bรฉnรฉficier de :
โฆย examen clinique complet ;
โฆย bilan biologique fait de ;
โฆย ionogramme sanguin ;
โฆย ionogramme urinaire ;
โฆย gaz du sang avec rรฉserves alcalines ;
โฆย bilan phosphocalcique et rรฉnal ;
โฆย dosage de la magnรฉsemie ;
โฆย dosage de lโaldosteronรฉmie et de la rรฉnine plasmatique ;
โฆย echographie rรฉnale rรฉalisรฉe pour tous nos patients ;
โฆย une รฉtude gรฉnรฉtique rรฉalisรฉe en Tunisie pour 1 patient.
Les enfants ont รฉtรฉ irrรฉguliรจrement suivis et lโรฉvolution a รฉtait prรฉcisรฉe ร chaque visite.
Observation 1
B F est un nourrisson de sexe masculin hospitalisรฉ ร lโรขge de 7 mois pour exploration de troubles digestifs ร type de diarrhรฉe chronique, ayant dรฉbutรฉ vers lโรขge de 5 mois, avec dรฉnutrition sรฉvรจre. Lโinterrogatoire retrouvait plusieurs consultations dans diffรฉrentes structures de santรฉ sans amรฉlioration. Il est issu dโune mรจre primigeste, primipare รขgรฉe de 19 ans, grossesse sans particularitรฉ. Des bilans sanguins de routine sont sans particularitรฉs. Deux รฉchographies obstรฉtricales, respectivement faites ร 22 et ร 34 semaines dโamรฉnorrhรฉe (SA), nโont rรฉvรฉlรฉ aucune anomalie (en particulier absence dโhydramnios). Lโaccouchement รฉtait eutocique, ร terme par voie basse non instrumentale, avec un poids de naissance ร 2900g. Lโalimentation a รฉtรฉ bien conduite. Une consanguinitรฉ parentale au 1er degrรฉ a รฉtรฉ retrouvรฉe. Par ailleurs, il nโy avait de cas similaire dans la famille รฉlargie. A lโadmission, le poids รฉtait ร -5 DS et la taille ร -2 DS. Lโexamen objectivait une dรฉshydratation sรฉvรจre associรฉe ร une polyurie ร 12ml/kg/h. En outre, on notait une hypotonie gรฉnรฉralisรฉe et une tรชte en forme triangulaire avec proรฉminence des bosses frontales et pariรฉtales. Les organes gรฉnitaux externes รฉtaient de type masculin et normal. Le bilan sanguin en urgence montrait une hyponatrรฉmie ร 111meq/l, une hypokaliรฉmie ร 2,8meq/l, une hypochlorรฉmie ร 76meq/l, une glycรฉmie normale ร 0,81g/l. Par ailleurs le bilan rรฉnal รฉtait normal et le bilan infectieux nรฉgatif. En urgence les troubles hydro-รฉlectrolytiques ont รฉtรฉ corrigรฉs selon les protocoles standards. Cependant la rรฉcurrence de la dรฉshydratation, de lโhyponatrรฉmie et de lโhypokaliรฉmie avait nรฉcessitรฉ lโaugmentation progressive des besoins ร 200ml/kg/j pour les solutรฉs, ร 20meq/kg/j de chlorure de potassium (KCl), et 12meq/kg/j de chlorure de sodium (NaCl). Ces besoins hydro-รฉlectrolytiques, trรจs importants, nous ont amenรฉs ร revoir le diagnostic. Ainsi les GDS demandรฉs avaient mis en รฉvidence une alcalose mรฉtabolique (pH ร 7,655 et HCO3=41,90mmol/l).
Le diagnostic de syndrome de Bartter a รฉtรฉ รฉvoquรฉ devant lโassociation alcalose mรฉtabolique et hypokaliรฉmie et confirmรฉ par le dosage de la rรฉnine plasmatique ร 5209 pg/ml (15-35 pg) et de lโangiotensine II ร 1038 pg/ml (20-40 pg/ml). Lโรฉchographie abdominale รฉtait normale (absence de nรฉphrocalcinose).
Observation 2
FD est un nourrisson de sexe fรฉminin รขgรฉ de 4 mois, qui a รฉtรฉ transfรฉrรฉ du Service dโUrgence Mรฉdicale et dโAssistance (SUMA) pour รฉtat de choc et suspicion dโinsuffisance surrรฉnalienne aigue. La symptomatologie รฉvoluait depuis la naissance marquรฉe par des difficultรฉs dโalimentation avec perte pondรฉrale progressive ayant motivรฉ une hospitalisation de 10 jours dans une structure de la place vers lโรขge de 2 mois et demi. Des troubles ioniques ร type dโhypokaliรฉmie et dโhyponatrรฉmie avaient รฉtรฉ rapportรฉs. Lโabsence dโamรฉlioration du tableau clinique mais surtout la survenue de complications ร type de convulsions motiva le transfert vers le SUMA pour une 2รจme hospitalisation pendant une semaine. La persistance de la dรฉshydratation avec troubles ioniques majeurs motiva son transfert dans notre structure. Elle est issue dโune mรจre primigeste, primipare de 23 ans dont la grossesse รฉtait sans particularitรฉ; les รฉchographies obstรฉtricales รฉtaient normales, en particulier pas de notion dโhydramnios. Lโaccouchement รฉtait ร terme (41 SA) par voie basse non instrumentale. Le poids de naissance รฉtait ร 2780g avec une bonne adaptation extrautรฉrine. Les parents รฉtaient consanguins au 1er degrรฉ. Il nโy avait pas de notion dโantรฉcรฉdents familiaux particuliers, ni de cas similaire dans la famille รฉlargie.
A lโadmission, le poids รฉtait ร 3,1Kg (- 4DS), la taille ร 56cm (-3DS). Elle prรฉsentait une dรฉshydratation sรฉvรจre supรฉrieure ร 10% avec รฉtat de choc, une polyurie franche avec une diurรจse de 17,47 ml/kg/h. Les organes gรฉnitaux externes รฉtaient de type fรฉminin, normaux. Nous nโavons pas notรฉ de dysmorphie cranio-faciale. Les ionogrammes sanguin et urinaire mettaient en รฉvidence une hyponatrรฉmie sรฉvรจre ร 104 meq/ l et une natriurรจse normale ร 189 meq/24H, une hypokaliรฉmie ร 1,89 meq/l et une Kaliurรจse ร 16 meq/24H ; une hypochlorรฉmie ร 39meq/l et une Chlorurie normale ร 199meq/24H, une calcรฉmie et une calciurie normales. Le bilan rรฉnal รฉtait normal. Le bilan infectieux รฉtait nรฉgatif.
Les gaz du sang mettaient en รฉvidence une alcalose mรฉtabolique (pH=7,601 ; HCO3=54,9 mmol/l). Aprรจs plusieurs รฉchecs du traitement symptomatique ร base de rรฉhydratation et de supplรฉmentation en sodium et potassium, avec des besoins hydriques de base atteignant 250 ml/kg/j, le diagnostic de SB a pu รชtre รฉvoquรฉ avec le recul devant lโalcalose mรฉtabolique hypokaliรฉmique et confirmรฉ par le dosage de la rรฉnine plasmatique qui รฉtait trรจs รฉlevรฉe ร 3085,0 mUI/l (2,8-39,9 mUI/l), et de lโaldostรฉronรฉmie qui รฉtait aussi รฉlevรฉe ร 1968 pg/ml (42-202pg/ml). Lโรฉchographie abdominale รฉtait normale (Absence de nรฉphrocalcinose). Elle a รฉtรฉ mise sous Indomรฉtacine ร la dose de 2,5mg/kg/j, chlorure de potassium ร 7 meq/kg/j et en chlorure de sodium ร 6 meq/kg/j.
Lโรฉvolution immรฉdiate a รฉtรฉ favorable avec correction de la dรฉshydratation, normalisation de la diurรจse, de lโionogramme et un gain pondรฉral. Lโenfant est perdu de vue depuis sa sortie dโhรดpital. En ce moment il avait 4 mois et 20 jours.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. PATIENTS
II. METHODES
Observation 1
Observation 2
Observation 3
Observation 4
Discussion
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1. Incidence
2. Age
3. Sexe
4. Consanguinitรฉ parentale
5. Etude clinique
6. Signes fonctionnels
7. Examen clinique
8. Etude biologique
9. Formes cliniques
10. Traitement
CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE