Le syndrome de Bandl Frommel ou Prérupture

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Les culs-de-sacs vaginaux

On sait que l’insertion du vagin, à mi-hauteur du c anal cervical, entraîne autour de celui-ci l’existence de culs-de-sacs vaginaux. C’est par l’intermédiaire de ces culs-de-sacs vaginaux que le toucher vaginal permet de palper, en début de grossesse,les faces latérales de l’utérus devenu globuleux et,en fin de grossesse, la présentation fœtale,par l’intermédiaire du segment inférieur.

LA FORMATION DU SEGMENT INFERIEUR

Le segment inférieur, élément fondamental de l’utérus gravide au voisinage du terme, se forme dans les dernières semaines ou dans les derniers jours de la grossesse. Plus qu’une entité anatomique, c’est surtout une entité fonctionnelle.
Le segment inférieur se forme aux dépens de l’isthme et de la partie la plus basse du corps utérin : la paroi de l’organe, moins riche à ce niveau en fibres musculaires, subit un étirement et un amincissement progressifs, qui donne à la région, la forme d’une « coiffe », ou d’une coupe, largement évasée, sur laquelle vient s’appuyer la présentation.
Le segment inférieur, portion peu contractile, jouera un rôle essentiel dans la transmission de la force des contractions utérines en direction du col, avec, pour résultat, l’ouverture de celui-ci.
Les limites anatomiques exactes du segment inférieu sont difficiles à fixer :
– en bas, approximativement, l’orifice interne du col,
– en haut, il se continue sans démarcation nette sinon une différence d’épaisseur avec le corps utérin proprement dit.
Un rapport essentiel du segment est la vessie, située juste en avant de lui. Cette notion explique la possibilité de traumatisme vésical, soit lors d’extraction laborieuse du fœtus par voie basse, soit au cours de la césarienn e.

RAPPELS DE CONNAISSANCE SUR LA CESARIENNE

Définition (1)(7)
C’est une intervention chirurgicale pratiquée par voie abdominale et qui permet d’extraire le fœtus après incision de l’utérus.
On y aura recours toutes les fois que l’accouchement par voie basse est impossible ou contre-indiquée.
Historique(8)(9)
L’intervention césarienne est d’origine ancienne puisqu’une loi romaine interdisait d’enterrer une femme enceinte sans avoir ouvert l’abdomen pour retirer le fœtus. Pendant de nombreux siècles, l’intervention ne fut effectuée qu’après la mort de la mère et il faut attendre le XVIe siècle pour rouvert une observation de césarienne sur femme vivante(le chatreur de porc, Jacques Nüfe r qui la pratique sur sa propre femme) et le premier livre consacré à cette intervention (celui de F.Rousset en 1581).
Au cours du XVIIe siècle, l’intervention est exceptionnellement tentée sur femme vivante, car presque toujours mortelle ce qui la fait sévèrement condamner par Paré, Guillemeau, Mauriceau, etc. Le pronostic maternel ne s’améliore guère au XVIIIe siècle où l’on discute surtout les mérites respectifs des différentes incisions pariétales, pendant que Baudelocque est traité de « buveur de sang » par un de ses confrères, pour avoir tenté sans succès l’intervention à plusieurs reprises. Au XIXe siècle, la mortalité maternelle voisine de 80%, surtout en milieu hospitalier et urbain (100% à Paris…),la fait qualifier d’intervention de désespoir par Lenoir et Tarnier.

Il faudra attendre le début du XXe sièclepour que ’interventionl césarienne ne soit plus synonyme d’arrêt de mort. L’asepsie pasteurienne puis l’incision segmentaire (qui reste isolée de la grande cavité par la péritonisation) permirent alors de diminuer considérablement la mortalité maternelle. L’avènement des sulfamides puis des antibiotiques, et les progrès considérables de l’anesthésie-réanimation, dans la deuxième moitié du XXe siècle, autorisèrent enfin avec une mortalité maternelle presque nulle, l’intervention qui conquit ses lettres de noblesse,deux siècles avant J.-C, en permettant la venue au monde de Scipion l’Africain,surnommé de ce fait Caesar(du latin caedere :couper).
Depuis le début du siècle,la technique et les indications de l’opération césarienne ont considérablement évolué. On peut schématiquemendistinguer 4 périodes dans cette évolution :
– De 1900 à 1921, la seule technique utilisée était celle de la césarienne corporéale classique. Mais l’incision corporéale protégeant mal la cavité péritonéale contre la septicité du contenu utérin, la césariennconservatrice devrait être conservée aux seuls cas « purs » : membrane intacte, utérus à contenu aseptique. Elle était dite prophylactique si faite avant tout début de travail.
– De 1921 à 1940, l’apparition puis la généralisation de l’incision segmentaire permirent d’opérer plus tardivement pendant le travail, la cavité péritonéale étant protégée par l’exacte reconstitution du péritoinepréalablement décollé au-dessus de suturs utérines. Cependant cette garantie contre l’infection amniotique avait encore des limites.
C’est pourquoi un certain nombre d’opérations destinées à éviter l’infection de la grande cavité péritonéale avaient pris place entrela césarienne conservatrice et la césarienne mutilatrice : césarienne corporéale avec extériorisation temporaire de l’utérus (opération de Portès), césarienne segmentaire avec exclusion du segment inférieur (technique de Michon, technique de Jeannin, Merger), césarienne basse extrapéritonéale.
– De 1940 à ces dernières années, l’avènement des antibiotiques a fait reculer à nouveau les limites de la chirurgie conservatrice. La nécessité de l’hystérectomie dans les infections amniotiques graves sans être excluetotalement est devenue exceptionnelle et les opérations intermédiaires ont tendance à disparaître. Mais la femme qui avait subi une césarienne était vouée à des hystérectomies réptées et à la ligature section des trompes(LST) à plus ou moins bref délais.
– De nos jours, la valeur des anesthésies modernes et des méthodes de réanimation autorisent des interventions plus minutieuses. La qualité du matériel de suture employé plus fin assure de meilleures cicatrices.
Epidémiologie(10)
La fréquence de la césarienne en pratique obstétricale est assez variable d’une statistique à l’autre :10 à 15% des naissances.
Elle augmente chaque année. La lutte contre la mortalité périnatale a représenté pendant longtemps le principal moteur de cette augmentation de fréquence de l’opération césarienne.

Cet accouchement opératoire n’est pas dénué d’une mortalité propre et surtout d’une morbidité nettement supérieure à celle de l’accouchement par voie basse.
L’OMS lors d’une conférence tenue en 1985 sur la technologie appropriée pour la naissance estimait qu’il n’y avait aucune justif ication pour n’importe quel pays d’avoir un taux plus haut que 10 à 15% .
Les indications
Selon Boisselier et Maillet, elles peuvent être classées en trois groupes :
obligatoires, nécessité et prudence (11).
Les césariennes dites obligatoires
L’absence d’intervention conduit obligatoirement au x décès de la mère et de l’enfant ou à des séquelles graves(11).

La disproportion foetopelvienne 

Il peut s’agir soit d’un bassin « normal » avec mac rosomie fœtale, soit d’un bassin « anormal » avec un fœtus de volume normal.
Les risques de dystocie foeto-pelvienne sont importants lorsque :
– le diamètre promonto-retro-pubien –diamètre bipariétal inférieur à 7cm ;
– le diamètre bi-ischiatique-diamètre bipariétal est inférieur à 7.

Le placenta praevia 

C’est l’insertion d’un placenta qui s’insère en par tie ou en totalité sur le segment inférieur.
La césarienne est obligatoire devant tout placenta praevia recouvrant. En cas de placenta praevia non recouvrant, on est obligé de ecourir à la césarienne devant la persistance des hémorragies malgré une thérapeutiqubien conduite.

Le syndrome de Bandl Frommel ou Prérupture

Quatre signes dominent le tableau clinique :
– Ascension de l’anneau de Bandl
– Utérus en sablier
– Contracture utérine
– Tension douloureuse des ligaments ronds.

La rupture utérine

Elle survient surtout sur des cicatrices de césarienne corporéale ou segmento-corporéale, mais peut se rencontrer chez les grandes multipares aux utérus fragilisés.

Les présentations dystociques 

La césarienne s’impose toujours dans :
– La présentation transversale où l’accouchement du fœtus même de poids normal, vivant et en bonne santé est impossible.
– La présentation de l’épaule avec enfant vivant
Elle est le résultat de l’évolution de la présentation transversale et la césarienne seule pourrait sauver l’enfant.
– La présentation de front où l’engagement dans le détroit supérieur n’est pas possible puisque le fœtus se présente au détroit supérieur par son diamètre syncipito-mentonnier (13,5 cm) supérieur au plus grand diamètre du bassin ( 12,5 à 13 cm)
– La présentation de la face en variété postérieure:
La césarienne est impérative à cause de l’enclavement du menton dans la concavité sacrée.
– La présentation de siège associée à un excès de olumev fœtal,à une discrète anomalie du bassin,à un utérus cicatriciel.

Dystocies osseuses

Elles concernent :
– Le bassin généralement rétréci (BGR)
C’est une variété « mini » du bassin gynécoïde normal chez une femme de petite taille, présentant un petit losange de Michaelis. – Le bassin obliquement rétréci
Il s’agit d’une anomalie complexe du bassin qui ac compagne les troubles de la statique pelvienne : déformation du rachis, fracture du bassin avec enfoncement du cotyle.
– Le bassin plat ou rachitique
Le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieurprésente une forme ovale et le Losange de Michaelis a une forme trapézoïde.

Les obstacles praevia : kystes de l’ovaire,fibromes 

Les césariennes de nécessité
Elles découlent de situations pathologiques « dépassées » nécessitant une intervention de sauvetage maternel et fœtal (15)

Dystocie dynamique 

C’est la difficulté de l’accouchement par les voies naturelles due à un arrêt de la dilatation cervicale et /ou d’une anomalie des contractions utérines.
On peut avoir recours à la césarienne après un éche du traitement médical bien conduit, afin d’éviter les conséquences néfastes fœtales liées à la prolongation du travail.

Dysgravidie et complications 

Appelée également « syndrome vasculo-rénal », ellenécessite une opération césarienne en cas d’hypertension artérielle très sévère ou d’un hématome rétro-placentaire ou encore si la situation est mal contrôlée car le déclenchement de l’accouchement qui est impératif est souvent difficile.

Grossesse dépassant le terme 

Elle entraînera presque toujours des conséquences néfastes pour le fœtus,en particulier une souffrance fœtale chronique par dim inution de l’échange foeto-maternel due à une sénescence placentaire.
Un liquide amniotique teinté ou une anomalie de l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal, spontanée ou induite par les ocyto ciques impliquent une interruption de la grossesse par césarienne vu la fragilité du œtusf.

L’éclampsie 

Elle se définit comme la survenue chez une femme enceinte,de convulsions. Elle constitue une urgence vitale ; le seul traitement efficace est l’arrêt de la grossesse par extraction fœtale par césarienne.

La dystocie cervicale(

Il s’agit d’une anomalie de la modification du col utérin au cours du travail alors que les contractions utérines sont normales. Elles peuvent survenir dès le début de la dilatation.
La césarienne sera pratiquée après échec des autrestraitements (rupture artificielle des membranes ou RAM, anesthésie péridurale).

Procidence du cordon ombilical

Elle se définit comme la descente du cordon en avant de la présentation : « le cordon descend avant son tour ».
Elle peut être occasionnée par toutes les causes demauvaise accommodation foeto-maternelle.
C’est un accident de la période du travail qui nécessite un accouchement immédiat en cas d’enfant vivant c’est-à-dire cordon pulsatile.
Une césarienne est nécessaire dans les cas suivants:
– Présentation céphalique où le risque de compression est plus grand.
– Primipare où la dilatation risque d’être longue à se compléter.
– Doute sur la parfaite perméabilité de la filièrepelvienne.
– Manifestation de signes de souffrance fœtale.
– Procubitus du cordon : procidence du cordon à mem branes intactes.

Autres pathologies maternelles 

On cite le diabète gestationnel, les hémopathies malignes, le cancer des organes voisins de l’utérus, l’insuffisance respiratoire, la cardiopathie, l’intervention chirurgicale sur le périnée, la fistule vésico-vaginale(FVV).
Les césariennes de prudence
La césarienne de prudence se définit comme une césarienne correspondant à des situations où l’intervention apporte une meilleure survie pour la mère et / ou l’enfant (15)
Ses indications sont multiples et se pratiquent dans des cas particuliers.
Elles comprennent :

L’utérus cicatriciel

On entend par utérus cicatriciel, d’une part les utérus ayant été victimes d’un traumatisme (perforation, rupture) chirurgicalement réparé, et d’autre part les utérus ayant subi antérieurement une intervention plastique pour malformation congénitale, pour une myomectomie, pour une césarienne et résection d’une corne salpingienne.
Comme toute cicatrice, la cicatrice utérine constitue une zone de moindre résistance, dont il est essentiel d’apprécier avecle plus de précision possible le degré de fragilité.
Une césarienne s’impose devant :
– Une cicatrice multiple
– Une cicatrice corporéale
– Un bassin pathologique
– Un utérus malformé
– Un utérus cicatriciel associé à une autre raisontelle que la présentation du siège, macrosomie fœtale.

Dystocie du siège

La présentation du siège est une présentation longitudinale dans laquelle le pôle pelvien du fœtus est au détroit supérieur alors que la tête est dans le fond utérin.
Le siège est de plus en plus considéré comme une présentation potentiellement dystocique où la voie basse ne peut être acceptée u’aprèsq un bilan soigneux.
Les risques de complications de l’accouchement par les voies naturelles (rétention de la tête dernière, traumatisme obstétrical, anoxie fœtale) incitent à la prudence et justifient l’augmentation des indications de la césarienne. Celles-ci reposent sur les éléments surajoutés suivants :
– Non engagement de la présentation
– Insertion vicieuse du placenta
– Dystocie dynamique
– Anomalie du bassin
– Cicatrice utérine
– Gros fœtus
– Ouverture de l’œuf

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1 Rappels sur l’utérus
A. A l’occasion de la grossesse
1. MODIFICATIONS D’ENSEMBLE
a) Le corps
b) Le col
c) Les culs-de-sacs vaginaux
2. LA FORMATION DU SEGMENT INFERIEUR
2. RAPPELS DE CONNAISSANCE SUR LA CESARIENNE
Définition
Historique
Epidémiologie
Les indications
Les césariennes dites obligatoires
a- La disproportion foetopelvienne
b- Le placenta praevia
c- Le syndrome de Bandl Frommel ou Prérupture
d- La rupture utérine
e- Les présentations dystociques
f- Dystocies osseuses
g- Les obstacles praevia : kystes de l’ovaire,fibromes
Les césariennes de nécessité
a- Dystocie dynamique
b- Dysgravidie et complications
c- Grossesse dépassant le terme
d- L’éclampsie
e- La dystocie cervicale
f- Procidence du cordon ombilical
g- Autres pathologies maternelles
Les césariennes de prudence
a- L’utérus cicatriciel
b- Dystocie du siège
c- La souffrance fœtale
d- Grossesse précieuse
e- Autres indications de prudence
Les Contre- indications
Technique
Préparatifs
Matériels
Anesthésie
a- Anesthésie générale
b- Anesthésie loco-régionale
L’acte opératoire
a- Incision pariétale
b- Incision du cul-de-sac postérieur
c- Incision utérine ou hystérotomie
d- Extraction du fœtus
e- Délivrance manuelle immédiate
f- Fermeture
Les suites opératoires
a- La température
b- Les urines
c- Le transit intestinal
d- L’état général
Les complications de la césarienne
Complications maternelles
A- Morbidité
a- Les complications hémorragiques
b- Les complications urinaires
c- Les complications thrombo-emboliques
d- Les complications infectieuses
B- Mortalité
Complications fœtales
L’avenir gynéco obstétrical des patientes césarisées
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Objectifs de l’étude
1.1 Objectif général
1.2 Objectifs spécifiques
2. Cadre de l’étude
3- Méthode et matériels d’étude
3.1 Méthode
3.2 Matériels d’Etude
3.2.1 Collecte des données
3.2.2 .Population d’Etude
a- Critères d’inclusion
b- Critères d’exclusion
c- Paramètres d’étude
4. Résultats
4.1 Fréquence
4.1.1 Fréquence annuelle
4.1.2 Place de l’opération césarienne parmi les accouchements dystociques
4.2 Aspects épidémiologiques
4.2.1 Caractéristiques maternelles
4.2.2 Caractéristiques fœtales
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. Commentaires et Discussions
1.1 Epidémiologie
1.2 Evaluation des critères de qualité de la césarienne
1.3 Résultats
1.3.1 Accès de la Maternité
1.3.2 Mode d’admission
1.3.3 Caractéristiques des patientes
1.3.4 Aspects cliniques
1.3.5 Réalisation de l’Intervention
1.3.5.1 Temps écoulé entre l’intervention de l’arrivée
1.3.5.2 Indications opératoires
1.3.5.3 Types d’anesthésies
1.3.5.4 Pronostic de l’opération césarienne
1.3.5.5 Le suivi post opératoire
1.4 La qualité de la césarienne
2. Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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