Le symbolisme de la face

Les unités esthétiques

Le visage est un ensemble de lignes et de courbes delimitant des zones d’ombre et de lumiere .chacune de ces zones est independante des autres, et la peau qui la compose doit etre homogene pour ne pas attirer le regard. Les regions ainsi formees sont appelees : unites esthetiques. Ces unites divisees par Gonzales-Ulloa [9], sont le front, le nez, la paupiere inferieure, la paupiere superieure, la region temporale, les joues, la levre superieure, la levre inferieure incluant le menton. Burget [13] a encore affine cette sectorisation en decrivant des sous-unites esthetiques au niveau du nez et de la levre superieure. L’integrite de ces unites et sous-unites doit etre respectee chaque fois que possible en placant les cicatrices sur les zones frontieres entre zones d’ombre et de lumiere. Dans la meme optique, une perte de substance impose le remplacement de toute l’unite concernee pour que la peau qui la compose soit homogene et n’attire pas le regard.

Le symbolisme de la face

La face ≪ une tempête sous un crane ≫ les misérables (1862) VICTOR HUGO. Terme classiquement utilise en anatomie, la face est composee de structures osteomusculaires, vasculo-nerveuses, et tegumentaires. Or, quand on parle de tegument, on fait aussi reference a cette interface entre soi-meme et le monde exterieur. En soi, la peau n’est pas une simple enveloppe qui serait denuee de sens ; c’est un lieu d’echanges et d’interactions qui fait basculer le regard de l’homme de la face au visage. ≪ Faut-il peindre ce qu’il ya sure un visage ? Ce qu’il y a dans un visage ? Ou ce qui se cache derriere un visage ? PABLO PICASSO. Le visage semble ainsi avoir une triple dimension : expressive, sociale et symbolique (la derniere decoulant et resultant a la fois des deux autres). La dimension expressive, la plus evidente, est liee aux mimiques de l’individu, au sourire, ou encore a la profondeur du regard. Malraux ecrit que ≪la face est le moyen d’expression du sentiment≫. La dimension sociale temoigne de l’identite de la personne : l’existence de l’homme ne prend sens qu’en etant nourrie des valeurs de la communaute sociale a laquelle il appartient. Cette dimension sociale est mieux comprise par contraste, en cas de dysmorphose du visage ou de mutilation que l’on pourrait alors qualifier de ≪stigmates ≫.

On comprend aisement qu’un visage defigure ait des repercussions evidentes dans le champ identitaire avec des perturbations dans la relation a soi, la relation au conjoint, et les relations au monde exterieur. Enfin, les mouvements et les formes du visage participent a une symbolique tres riche. Ils sont les signes d’une expressivite qui se donne a voir et a dechiffrer. Bergson avait note l’importance sociale des mimiques faciales. Le praticien maxillo-facial jongle constamment entre les aspects scientifiques et anatomiques de la face et les aspects culturels et sociaux du visage. Il intervient sur le corps biologique, en essayant de restituer l’integrite faciale, image et fonction, lors de la reconstruction de la perte de substance, et intervient aussi ,bien evidemment sur le corps social ,en reconstituant le visage prealablement alteree, permettant une reinsertion sociale du patient, finalement rassure et satisfait ; faits constates chez la majorite de nos patients.

Forme anatomo clinique, localisation et evolution

Les carcinomes basocellulaires sont un groupe hétérogène de tumeurs cutanées épithéliales malignes. Ils peuvent avoir une croissance destructrice mais n’entrainent que tres rarement des metastases [40]. Les CBC siegent dans 85% des cas sur le visage et sur le cou [67]. Les localisations electives sont : le front (figure 6A), le canthus interne et les joues [68,69]. Dans notre etude, le CBC se localise sur toutes les regions de la face avec une predominance sur le nez 47%, 13% sur les levres et 13% sur les joues (figure8, fig10). Typiquement le CBC est une lesion perlee, papule arrondie translucide et telangiectasique qui va s’etaler progressivement. Les dernieres recommandations de l’ANAES ont simplifie la description clinique des CBC et reconnaissent 3 types cliniques : [1, 70,71]

•Le CBC nodulaire : survient le plus souvent sur le canthus interne (figure 8), le nez et le front ; il se presente comme une perle translucide de croissance lente atteignant un diametre de 5mm en 1 a 2 ans, avec de fines telangiectasies, ensuite apparait une ulceration centrale.

•Le CBC sclerodermiforme [1] (figure 10, 17) : a une presentation clinique faussement rassurante car la lesion est peu visible et n’entraine que peu de signes fonctionnels et physiques. Elle se presente sous la forme d’une plaque induree extensive au centre cicatriciel contour mal defini le plus souvent sans l’aspect translucide de la bordure.

•Le CBC pagetoide et terebrant : rarement localise au niveau facial.

D’autres formes peuvent etre rencontrees, telles les formes tatouees et les formes ulcereuses… Ainsi dans notre etude, nous avons note la predominance des formes ulcerobourgeonnantes 26% et nodulaires 24%; cette predominance est notee aussi dans la serie de MARDI [43] avec 43% des formes ulcero bourgeonnantes et 30% des formes ulcerees, (figure 8) (figure10).

Bilan d’extension 

Une prise en charge therapeutique efficace des cancers cutanes de la face doit etre precedee d’un bilan d’extension soigneux clinique et para-clinique. L’appreciation de l’extension en surface et en profondeur des cancers cutanes de la face est basee essentiellement sur l’inspection attentive de la lesion et des organes de voisinage, et sur la palpation de l’induration tumorale, peri tumorale et ganglionnaire. [1,31] Un bilan photographique et un schema rapportant les constatations cliniques, ont ete realises chez tous nos patients. Pour determiner une extension locoregionale, le bilan demande sera realise en fonction du siege et du volume de la tumeur : La radiographie panoramique est indiquee dans les carcinomes labiaux etendus et fixes pour apprecier l’extension osseuse en cas de suspicion d’infiltration alveolaire ou maxillaire. La TDM cervico faciale ou l’IRM, permettent l’appreciation exacte de l’extension en profondeur [31], le reperage d’adenopathies infra cliniques et l’evaluation de l’extension aux organes de voisinage (orbitaire, oculaire…) [11, 91]. Une TDM cranio-faciale a ete indiquee chez 60 patients, tous presentant des formes infiltrantes et a risque metastatiques, des extensions locales cliniques de la tumeur initiale et des lesions de grand diametre. L’echographie cervicale [31], n’a ete demandee pour aucun patient.

Pour confirmer les extensions a distance, le bilan sera realise en fonction des signes d’appel et du site atteint : La radiographie thoracique doit etre systematique puisque les metastases pulmonaires sont les premiers en importance et frequence pour les carcinomes epidermoides et melanomes malins de la face [90, 2]. Nous l’avons demande systematiquement chez tous nos cas de CEC et MM. Les autres imageries (L’echographie, la TDM, la Lymphographie, la scintigraphie osseuse et PET-Scan (tomographie a emission de positons) [90]), sont utilisees en fonction des signes cliniques. Les examens biologiques ne sont demandes, en fonction de la clinique, que pour reperer une metastase hepatique ou osseuse. Les CBC etant exceptionnellement metastatiques, il est recommande de ne pas realiser un bilan d’extension systematique. La suspicion d’un envahissement profond ou locoregional peut justifier la realisation d’imagerie : radiographie, echographie et surtout la TDM ou IRM, en fonction de la localisation et de l’envahissement tissulaire sous-jacent [1,70, 71].

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Type de l’etude
II. Population etudiee
III. Les variables etudiees
RESULTATS
I.Terrain des cancers cutanes de la face
1-Age
2- Sexe
3- Profession
4- Phototype
II.Facteurs de risque
1- Exposition solaire
2- Tabagisme
3- Lesions precancereuses
III.Motif et delai de consultation
IV. Etude clinique et para-clinique
1-Siege
2- Aspect macroscopique
3- Taille de la tumeur
4- Aires ganglionnaires
5- Bilan d’extension
6- Etude histologique
7- Repartition des cas de carcinomes selon la classification TNM
8- Repartition des cas de melanomes selon la classification AJCC
V. Traitement
1- Traitement chirurgical
2- Traitement adjuvant
VI. Les resultats carcinologiques
1- Reprise carcinologique
VII. Evolution carcinologique
VIII. Les resultats esthetiques
1- A court terme
2- A moyen terme
IX. Satisfaction des patients
X. Cas cliniques
DISCUSSION
I.Rappel anatomique
1-Anatomie topographique de la face
2-Anatomie descriptive de la face
3- Caracteristiques de la peau faciale
4- Les unites esthetiques
II. Rappel histologique
III. La vascularisation cutanee
IV. Classification Histologique
V. Symbolisme de la face
VI. Etude epidemiologique
1- Frequence
2- Age
3- Sexe
4- Facteurs de risques
5- Les lesions precancereuses
VII. Etude clinique
1- Forme anatomo-clinique, localisation, evolution
2- Taille
3- Biopsie
4- Evaluation pronostique
5- Bilan d’extension
6- Classification
VIII. Traitement
1- Objectif
2- Traitement carcinologique non chirurgical
3- Traitement chirurgical
4- Protocole : Chirurgie en un temps vs chirurgie en deux temps
4.1- Examen extemporane
4.2- Technique de MOHS
4.3- Chirurgie en deux temps
4.4- Chirurgie en un temps
5- Resultats carcinologiques
6- Resultats esthetiques
IX.Recommandations
X. Prevention
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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