Soutenance mémoire
LE SUIVI GYNÉCOLOGIQUE EN FRANCE
Définition
La gynécologie se définit comme la science traitant de la morphologie, de la physiologie, de la pathologie et de la psychologie de la femme (1). On peut approfondir cette définition en la décomposant en gynécologie-obstétrique, traitant les situations rattachées à la grossesse, l’accouchement ainsi que les prises en charge chirurgicales et en gynécologie médicale (2). Le suivi gynécologique correspond donc aux actes visant à assurer aux patientes le meilleur état de santé possible en termes de gynécologie. En France, il regroupe :
– Un examen clinique gynécologique
– Des actes de prévention
– La prescription et le suivi de contraceptifs
– La prescription et le suivi de traitements hormonaux de la ménopause .
L’examen clinique gynécologique
Le CNGOF décompose l’examen gynécologique en trois actes (3) :
– L’examen abdomino-périnéal, réalisé vessie vide, avec inspection et palpation.
– L’examen pelvien, regroupant l’examen au spéculum, qui permet une visualisation de la cavité vaginale, du col utérin et de réaliser une hystérométrie si nécessaire et le toucher vaginal, permettant d’apprécier les organes pelviens notamment les annexes. Ce dernier pourra être couplé au toucher rectal s’il est indiqué de compléter l’examen.
– L’examen sénologique, lui aussi regroupant une inspection et une palpation, bilatérale et réalisé quadrant par quadrant.
Les recommandations sont floues concernant l’âge de début et la fréquence de réalisation de l’examen clinique gynécologique. Hors pathologie justifiant d’un suivi rapproché, la HAS n’a, à ce jour, aucune recommandation de bonne pratique destinée aux professionnels de santé réalisant le suivi gynécologique indiquant de manière non équivoque l’âge préconisé pour un premier examen gynécologique, ni sa fréquence. Le CNGOF préconise une consultation annuelle dès le début de l’activité sexuelle et ce tout au long de la vie de la patiente (3). L’INPES pencherait plutôt pour une première consultation au moment où la patiente en ressent le besoin et incite à une « régularité » du suivi sans en préciser la fréquence .
Les actes de prévention
Le cancer du col utérin
Avec une incidence de 3000 nouveaux cas et 1100 décès par an, le cancer du col utérin représente la 12ème cause de néoplasie et la 10ème cause de mortalité par cancer en France (5). Il s’agit du deuxième cancer de la femme dans le monde. Le cancer du col utérin bénéficie de deux grands axes de prévention. La prévention primaire, correspondant à la vaccination contre le Papillomavirus Humain (HPV) des jeunes filles entre 11 et 13 ans, avec rattrapage possible de 14 à 19 ans (6). Il existe à ce jour deux types de vaccins ayant chacun son schéma vaccinal (7 et 8): le vaccin tétravalent GARDASIL ®, avec 2 injections à 6 mois d’intervalle si la première est administrée entre 11 et 13 ans (si moins de 6 mois, une troisième dose devra être administrée et si la première injection est faite au-delà de 13 ans révolus, une troisième injection devra également être réalisée). En parallèle, le vaccin bivalent CERVARIX ®, comprenant lui 2 injections à au moins 5 mois d’intervalle si la première est administrée entre 11 et 14 ans (pour les jeunes filles vaccinées après 14 ans, un schéma à trois injections respectivement à M0-M1et M6 devra être adoptée). La prévention secondaire, quant à elle, réside dans la réalisation du dépistage par frottis cervico-vaginal (FCV) en suspension liquide ou en étalement sur lame. Ce dépistage concerne les patientes âgées de 25 à 65 ans révolus et doit être réalisé tous les 3 ans après obtention de deux frottis normaux à un an d’intervalle (9).
Le cancer du sein
Il est le cancer le plus fréquent chez la femme en France avec 54.000 nouveaux cas par an, ce qui le classe au deuxième rang de tous les cancers confondus en termes de fréquence. Il est responsable de 12.000 décès par an dans notre pays (10).
Le dépistage du cancer du sein se fait par mammographie. Les femmes concernées sont les patientes âgées de 54 à 70 ans, asymptomatiques et hors antécédent familial. Contrairement au frottis, la mammographie est organisée par un plan national, résidant dans l’envoi par courrier au domicile des femmes concernées d’une invitation à réaliser l’examen. La mammographie est analysée en double lecture par deux radiologues différents. Si l’examen se révèle normal, la patiente sera invitée à effectuer une nouvelle mammographie à deux ans (10 et 11). On peut noter que l’examen sénologique réalisé au cours du suivi gynécologique participe, lui aussi, au dépistage dans la mesure où son anormalité est une indication à réaliser un bilan d’imagerie précoce. Les patientes devant bénéficier d’un dépistage spécifique sont les femmes de plus de 20 ans ayant soit un antécédent personnel de cancer du sein, d’hyperplasie atypique ou d’irradiation thoracique à haute dose, soit un antécédent familial de cancer du sein avec mutation avérée du gène BRCA 1 et 2 (12).
Les infections sexuellement transmissibles
Les IST se définissent comme infections se transmettant lors d’un rapport sexuel (13). Ce terme a remplacé celui de MST (maladies sexuellement transmissibles) devant la grande prévalence des formes asymptomatiques, ce qui entretient leur contamination (14). On remarque une augmentation constante de la prévalence des IST en France depuis le début des années 2000 notamment pour le gonocoque, la syphilis et la lymphogranulomatose vénérienne avec un pic fulgurant depuis les années 2010 dans la population HSH (15). La population âgée de 15 à 24 ans reste l’une des plus touchées par les IST (16). Cependant, le VIH présente une amélioration épidémiologique avec un recul de 5% des nouveaux cas de séropositivité entre 2013 et 2016 (17). Les patients âgés de 25 à 49 ans représentent la majorité des découvertes de séropositivité (16). Le seul acte de prévention s’appliquant aux IST est l’information aux patients sur la nécessité d’avoir des rapports sexuels protégés et d’effectuer des sérologies de dépistage en cas de doute. Le dépistage peut être demandé par le patient lui-même, mais le corps médical est encouragé à aborder la question en cas de :
– Manifestations cliniques évocatrices d’IST
– Chez les populations à risque, en situation de vulnérabilité ou susceptibles de ne pas avoir accès à une information de qualité
– Lors d’une consultation à motif gynécologique, urologique ou lors d’une première consultation .
Selon l’agent pathogène en cause, les IST peuvent engager le pronostic fonctionnel (stérilité) ou vital des patients atteins (14). C’est le cas du VIH, qui, dans 1/3 des cas est diagnostiqué au stade d’immunodépression (SIDA). La coexistence d’une autre IST est un facteur augmentant le risque de transmission du VIH .
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Table des matières
INTRODUCTION
LE SUIVI GYNÉCOLOGIQUE EN FRANCE
1) Définition
2) L’examen clinique gynécologique
3) Les actes de prévention
a. Le cancer du col utérin
b. Le cancer du sein
c. Les infections sexuellement transmissibles
4) La prescription et le suivi de contraceptifs
a. La contraception orale
b. Le Dispositif Intra Utérin
c. L’implant contraceptif
d. Autres méthodes contraceptives hormonales
e. Préservatifs et méthodes dites naturelles
5) La prescription et le suivi de traitements hormonaux de la ménopause
LES ACTEURS DU SUIVI GYNÉCOLOGIQUE EN FRANCE
1) Gynécologues médicaux et obstétriciens
2) Médecins généralistes
3) Sages-femmes
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET PROBLEMATIQUE ACTUELLES
1) La population féminine en France et en Seine Maritime
2) Assiduité du suivi gynécologique en France
3) Problématique actuelle
OBJECTIFS
MATÉRIEL ET MÉTHODE
TYPE D’ÉTUDE
POPULATION ÉTUDIÉE
1) Critères d’inclusion
2) Critères d’exclusion
3) Echantillon
RECUEIL DES DONNÉES
1) Guide d’entretien
2) Recrutement
3) Enregistrement
ANALYSE DU CONTENU
1) Retranscription
2) Codage
MENTIONS LÉGALES
RÉSULTATS
DONNÉES GÉNÉRALES DES ENTRETIENS
1) Résultats quantitatifs des données sociodémographiques des patientes
2) Résultats quantitatifs des caractéristiques des médecins généralistes
3) Caractéristiques des entretiens
a. Durée
b. Lieu
RÉSULTATS DU CODAGE THÉMATIQUE
1) Le médecin généraliste, pierre angulaire du soin premier en gynécologie
a. Représente le premier recours au soin et le suivi de routine
b. Adresse aux gynécologues
c. Rappelle les éléments du suivi gynécologique aux patientes
d. Assure la continuité du soin et du suivi
e. Gère les situations aigües ou urgentes
f. Prescrit des examens complémentaires
g. S’assure de la prévention
2) Le médecin généraliste, acteur de la vie quotidienne
a. Est un personnage de proximité
b. Soigne les enfants des patientes
c. Est consulté durant la grossesse
d. Emploie le tutoiement
3) Le médecin généraliste, guide des patientes
a. Explique et répond aux questions
b. Conseille les patientes
c. Démystifie le suivi gynécologique
d. Anticipe la question du suivi gynécologique
4) La médecine générale, prise en charge de la patiente dans sa globalité
a. Une prise en charge multiple : un médecin pour tout
b. Un dossier unique et centralisé
c. Une connaissance des antécédents médicaux de la patiente
d. Une connaissance de la personnalité et de l’histoire de la patiente
e. Une prise en charge somatique et psychologique
5) Facteurs inhérents au soignant
a. Son humeur et son tempérament
b. Son aptitude à la réassurance
c. Sa capacité d’écoute et d’attention
d. Sa capacité d’adaptation
e. Sa capacité à prendre le temps
f. Son genre : le sexe féminin
g. Sa bienveillance et son empathie
h. Sa gestuelle et son attitude
i. Son langage
j. Sa rapidité durant l’examen
k. Son ouverture à parler d’autres sujets
l. Son professionnalisme
m. Sa propension à faire participer la patiente
n. Sa prise en compte des craintes
o. Son jeune âge
6) Facteurs inhérents à une relation soignant/soignée solidement établie
a. L’ancienneté de la relation
b. La communication aisée
c. L’absence de jugement
d. Le respect du secret médical
e. L’entente et la complicité
f. La patiente actrice de sa santé
g. L’aspect équitable de la relation
h. La gestion d’un évènement de vie
i. La préservation d’une certaine distance
j. Le vécu du suivi facilité
7) Facteurs inhérents à l’organisation du cabinet
a. Les délais des rendez-vous
b. La praticité
c. Le tarif de la consultation
8) Facteurs inhérents à la patiente
a. L’information de la patiente
b. L’entourage féminin suivi par un médecin généraliste
c. Le militantisme des patientes suivies
d. Le désir et la volonté d’être suivie
e. Le désir de soutenir la médecine générale
SYNTHÈSE DU CODAGE THÉMATIQUE
DISCUSSION
CONCLUSION
