Le suivi gynécologique des femmes en périménopause

Physiologie de la ménopause

          La ménopause correspond à un phénomène naturel qui survient généralement entre 45 et 55 ans. Il s’agit de la période marquée par la disparition des menstruations depuis plus d’un an et par l’arrêt de l’ovulation. Elle correspond à l’arrêt de la sécrétion hormonale des ovaires, soit les œstrogènes et la progestérone, et ainsi de la formation des ovules. La ménopause entraîne des symptômes propres à celle-ci et une augmentation de certaines maladies telles que l’ostéoporose et les maladies cardiovasculaires (3). Avant que la ménopause soit confirmée, il existe une période appelée « périménopause ».

Symptomatologie de la périménopause

                     Les principaux symptômes de la périménopause sont la modification du cycle menstruel et les symptômes propres à la ménopause appelés les symptômes climatères.
• Modifications du cycle menstruel : Concernant l’hormonologie de la périménopause, elle se manifeste principalement par la modification des cycles menstruels. Les principaux troubles du cycle menstruel observés durant cette période sont :
– Des cycles longs pouvant être dus à : une spanioménorrhée correspondant à l’allongement de la durée du cycle menstruel jusqu’à deux ou trois mois (9) ou une oligoménorrhée se traduisant par des menstruations dont le flux est faible (10).
– Des cycles courts causés par : une pollakiménorrhée définie par des règles trop fréquentes ou une polyménorrhée correspondant à la fois à des règles trop abondantes et trop fréquentes (11).
– Des ménorragies définies par des menstruations anormalement abondantes.
– Des métrorragies correspondant à des saignements en dehors des règles (12).
Ces modifications peuvent apparaitre dès lors que la femme ne prend pas de traitement à visée gynécologique notamment la contraception. Il est démontré que les œstrogènes entrainent une diminution des symptômes. Néanmoins, une faible dose en œstrogènes peut laisser apparaitre quelques signes d’un début de ménopause (13).
• Les symptômes climatères : Les autres symptômes possibles sont variables selon l’état hormonal du moment. Ces symptômes sont appelés aussi troubles climatères. Le syndrome climatérique est défini par le Groupe d’Etude sur le Ménopause et le Vieillissement hormonal (GEMVI) comme : « l’association de symptômes qui marquent la période de la périménopause, puis de la ménopause confirmée ». Ces symptômes lorsqu’ils sont intenses ou fréquents constituent un véritable handicap social, personnel et professionnel (13). Certains sont liés à une hypoestrogénie, comme :
– Les bouffées vasomotrices (BVM), aussi appelées « bouffées de chaleur », étant le trouble le plus caractéristique de la périménopause et de la ménopause. Il s’agit d’un trouble vasomoteur se traduisant par une forte sensation de chaleur touchant la face, le cou et le thorax. Les BVM débutent principalement au début des troubles menstruels et disparaissent majoritairement dans le temps. Elles ont une durée de trente secondes à une minute. Des sueurs froides peuvent arriver à la fin de cette sensation. Parfois, elles peuvent être déclenchées par une émotion ou un stress. Les BVM sont plus ou moins fréquentes selon les femmes et au cours du temps chez une même femme. Elles peuvent être considérées comme une véritable gêne se manifestant parfois jusqu’à quinze ou vingt fois par jour et par nuit (14). 10 à 20 % des femmes jugent ces BVM « intolérables » (13). Les troubles du sommeil et l’asthénie sont le résultat d’un effet « domino » secondaires de ce symptôme.
– Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) est le terme utilisé pour parler des sécheresses vaginales et des symptômes génito-urinaires, dans le but d’être moins culpabilisant et d’encourager les femmes à évoquer leurs difficultés lors de la consultation. Ce syndrome n’est pas spécifique de la ménopause, 15 % des femmes en périménopause déclarent un syndrome génito-urinaire. Les examens complémentaires, tels que l’évaluation du microbiote, la biopsie de la muqueuse et le pH, ne sont pas recommandés pour le diagnostic de ce syndrome. Le diagnostic repose principalement sur la clinique (15). Il est la conséquence d’une carence en œstrogènes ayant une incidence sur la physiologie de la vulve, la partie inférieure du vagin et de la vessie. Cette carence en œstrogènes engendre :
▪ Une diminution de l’élasticité et de la distension des tissus vaginaux par l’influence des œstrogènes sur les muscles lisses.
▪ Une diminution de la lubrification vaginale par défaut de sensibilisation aux œstrogènes au niveau du produit de l’endocol et des glandes de Bartholin
▪ Une augmentation du risque d’infection urinaire et vaginale favorisée par la production d’Escherichia Coli, de Streptocoques B et de Staphylocoques. Les œstrogènes permettent aussi la production de glycogènes ensuite hydrolysés en glucose permettant une symbiose avec les bactéries vaginales
▪ Une augmentation du risque d’incontinence urinaire et de prolapsus causée par une perte de collagène au niveau des tissus rendant le vagin, la vessie et l’urètre plus fins et étroits.
▪ Des dyspareunies obtenues par l’absence de lubrification vaginale et par la modification des tissus vaginaux. Ces dyspareunies, appelées secondaires, génèrent des spasmes douloureux des muscles vaginaux ayant pour conséquence un vaginisme perturbant la sexualité (16).
– Les modifications cutanées dues à une carence hormonale se manifestent par une sécheresse de la peau, un amincissement de la peau et une pâleur. Elles sont caractérisées par un relâchement des fibres musculaires par la fonte du tissu conjonctif sous-cutané touchant principalement les yeux et la bouche entraînant les rides, ainsi qu’une perte de la tonicité et de l’élasticité de la peau et une perte de collagène entraînant une sécheresse de la peau pouvant provoquer un prurit (17). Ces modifications cutanées sont associées à des signes d’hyperandrogénie relatives tels que l’acné, un hirsutisme (hyperpilosité) et une alopécie, correspondant à une chute partielle ou totale, diffuse ou localisée, des cheveux et des poils (18). Une atteinte des phanères caractérisée par une fragilité des ongles est également observée. De même, des signes d’élastose solaire, correspondant à une formation d’amas pauvres en élastine dans les zones cutanées exposées au soleil potentiellement due à l’exposition aux radiations ultraviolettes, peuvent être associés (19). En revanche, d’autres symptômes sont liés à l’hyperestrogénie, à type de syndrome prémenstruel (6), tels que :
– Des mastodynies définies par des tensions mammaires douloureuses unies ou bilatérales majoritairement au niveau des quadrants supéro-externes du sein (20). Elles surviennent principalement durant la phase lutéale ou chez la femme prenant des œstrogènes ou progestatifs. Ces douleurs sont principalement dues à des modifications hormonales chargées de la prolifération du tissu mammaire (21). Certaines pathologies mammaires peuvent être observées telles que les mastopathies bégnines (kystes, adénomes et mastoses) (22).
– Le gonflement abdominal et la prise de poids entrainent une modification de la silhouette. La masse adipeuse a une localisation préférentielle au niveau abdominal. Le corps se modifie. La masse musculaire est remplacée progressivement par la masse adipeuse. La prise de poids concerne 53 % des femmes. De plus, cette prise de poids est particulièrement expliquée par une modification de l’alimentation et une diminution de l’activité physique. Elle est la conséquence d’une consommation plus importante que les dépenses (13). Ce déséquilibre est également causé par un déficit en sommeil, une perturbation du rythme de vie, du stress (15). La prise de poids est variable d’un individu à un autre, la progression moyenne est de 0,8 kg/an chez les femmes de 42 à 50 ans (23).
– Les troubles psychologiques tels que la labilité de l’humeur, les troubles de l’attention, les tendances dépressives et les troubles du sommeil sont observés (24). Les troubles du comportement ont une prédominance à des symptômes anxieux tels que l’angoisse, l’irritabilité et l’agressivité (22). Les femmes en périménopause souffrent de problèmes psychologiques à un taux deux fois plus élevé que les femmes en post-ménopause (25). Fonction du syndrome prémenstruel ainsi que du point de vue psychologique et sociologique, il existe une élévation du risque de symptômes dépressifs et de dépression considérable (26).
• Les risques à long terme : La périménopause est une période durant laquelle il est important de prévenir les principaux risques de la ménopause, à savoir :
– L’ostéoporose, correspondant à la principale complication à long terme de la ménopause. Selon l’Agence Française pour l’Etude de la Ménopause, l’ostéoporose est une déminéralisation des os pouvant engendrer des fractures. Pendant la ménopause, une femme sur quatre est atteinte d’ostéoporose. Elle a pour conséquence une augmentation du nombre de fracture chez la femme (27). Chez la femme ménopausée, il est recommandé de réaliser l’évaluation du risque d’ostéoporose. consistant à rechercher les facteurs de risque cliniques de fracture (15). L’ostéodensitométrie est l’examen de référence de l’ostéoporose permettant de mesurer la densité minérale osseuse au rachis et au fémur. Elle est recommandée en cas de signe d’ostéoporose ou de traitement potentiellement inducteur (28).
– Les maladies cardio-vasculaires telles que les accidents cardiovasculaires, les infarctus et les accidents vasculaires cérébraux. Elles augmentent chez les femmes après la périménopause du fait de la disparition des hormones (24). Les autres facteurs de risques sont l’âge supérieur à 60 ans, l’ancienneté de la ménopause, l’augmentation des facteurs de risques cardiovasculaires (tels que le surpoids) ainsi que les antécédents de prééclampsie et de diabète gestationnel. Il est recommandé d’évaluer le niveau de risque cardiovasculaire lors d’une consultation de ménopause (15).
– Le cancer du sein, n’étant pas spécifiquement lié à la ménopause mais à l’âge. L’âge est un des principaux facteurs de risque du cancer du sein, près de 50 % sont diagnostiqués entre 50 et 69 ans et 28 % après 69 ans (29). D’autres facteurs de risque tels que les antécédents, le tabac, l’alcool et le surpoids sont à prendre en compte.
– Les pathologies gynécologiques. Elles sont augmentées par les phases d’hyperestrogénie favorisant les pathologies oestrogéno-dépendantes telles que l’endométriose, l’adénomyose, les fibromes utérines, les kystes fonctionnels ovariens, les polypes endo-utérins et l’hyperplasie endométriale simple. La périménopause est une période à risque d’adénocarcinome de l’endomètre (30).

La périménopause, une période de transition vers la ménopause

                    La périménopause est une période de transition psychologique avec des modifications importantes dans la vie d’une femme. Les femmes font face à des processus de deuil, de perte et d’angoisse. Cette période de transition amène les femmes à une cessation des menstruations et de la fécondité : la ménopause. Selon l’auteure BergeretAmselek dans Ruptures, les trois principales étapes de la vie sont la puberté, la maternité et la ménopause. Elles correspondent à une augmentation de la vulnérabilité. Depuis la naissance, à chaque étape de développement, des périodes de transition viennent rompre le sentiment d’exister et imposent d’accepter de devenir un autre en laissant derrière soi les parties de nous-mêmes. Un processus de crise peut être observé. La ménopause représente une rupture avec sa vie passée et une avancée dans un état inconnu. Elle correspond une étape existentielle de la vie qui engage plusieurs aspects tels que le psychisme, le biologique, le social et le corporel (31).

Dépistage des Infections Sexuellement Transmissibles

                  Bien que la plupart des IST surviennent chez les femmes plus jeunes, les femmes en périménopause et ménopause restent sensibles aux infections. Certaines études démontrent que les femmes de plus de 40 ans sont moins susceptibles d’utiliser des préservatifs (57). De plus, des microfissures sont observées du fait de la sécheresse et de l’atrophie vaginale augmentant ainsi l’exposition aux agents pathogènes. Le dépistage est d’autant plus important chez les femmes à risque d’IST notamment lors d’un changement de partenaire récent ou de plusieurs partenaires (au moins deux partenaires dans l’année), d’une contamination à une autre IST ou d’un antécédent d’IST et les femmes ayant un comportement à risque (58). Ce dépistage peut être demandé par la patiente lors d’un changement de partenaire ou d’une prise de risque. Il doit aussi être proposé lors de l’apparition de signes cliniques évocateurs d’une IST, lors d’une consultation de suivi gynécologique ou devant des situations de vulnérabilité (divorce, séparation, pratiques addictives par exemple). Les examens proposés pour la réalisation de ce dépistage sont la recherche de : Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH), Chlamydia Trachomatis, Hépatite B, Syphilis, Gonocoque et Hépatite C en cas de facteurs de risque (59). D’autres IST peuvent être dépistées en cas de signes cliniques évocateurs comme le Trichomonas Vaginalis ou lors d’un dépistage systématique comme l’infection à papillomavirus humains (HPV). Selon l’étude de Health Soc Care Community, sur un échantillon de 319 personnes de 50 ans et plus, le niveau de satisfaction par rapport à la prévention de la santé sexuelle diminue avec l’âge (60). Une étude de Sex Transm Infect a été menée auprès de 31 personnes de 45 à 65 ans, concernant la prise de risque sexuelle. Elle permet de démontrer que la population priorisait l’intimité au-delà du risque d’IST (61). Ces études démontrent l’importance du dépistage chez les femmes en périménopause ainsi que la nécessité d’une information sur l’utilisation du préservatif en dehors de la visée contraceptive.

La rééducation du périnée

               La rééducation du périnée a pour but l’apprentissage d’une contraction volontaire du plancher pelvien et l’entrainement des muscles pelviens. Il existe diverses techniques, pouvant être associées les unes aux autres. Selon l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), remplacée par la HAS, la rééducation du périnée s’inscrit dans le cadre d’une prise en charge globale des personnes âgées. Elle n’est pas limitée par l’âge. Elle est favorisée par la volonté de la patiente et ses capacités mentales. Les techniques de rééducation du périnée sont les mêmes que pour les autres patientes. Néanmoins, il est démontré que la rééducation comportementale est la principale technique utilisée chez les femmes plus âgées. Il s’agit d’une rééducation basée sur une prise de conscience des fréquences et délais des mictions (calendrier mictionnel) associée à des exercices du plancher pelvien. Cette technique permet l’amélioration de l’incontinence urinaire d’effort ou d’impériosité (74). Cependant, lorsque cela est nécessaire, il est important d’y associer les autres techniques. Cette prise en charge doit permettre une amélioration de la qualité de vie et son maintien (74). Les incontinences urinaires ainsi que les prolapsus sont des indications à la réalisation d’une rééducation périnéale. Les facteurs favorisants l’incontinence urinaire comprennent plusieurs facteurs dont l’obésité, le tabagisme et la ménopause. Selon l’étude Piya-Anant auprès de 682 femmes thaïlandaises, âgées de 60 ans et plus et ayant un prolapsus de la paroi vaginale, a permis de démontrer l’efficacité de la rééducation du périnée à 24 mois pour la prévention d’une aggravation d’un prolapsus génital sévère. Néanmoins cette étude ne prend en compte que le prolapsus antérieur et la sévérité du prolapsus n’a pas été évalué de façon conventionnelle (75).

Table des matières

INTRODUCTION
1. REVUE DE LA LITTERATURE
1.1. Périménopause et sa symptomatologie
1.1.1. Physiologie des cycles menstruels de la puberté à la ménopause
1.1.2. Définition de la périménopause
1.1.3. Modifications hormonales de la périménopause
1.1.4. Diagnostic de la périménopause
1.1.5. Symptomatologie de la périménopause
1.2. Point de vue psychologique, sociologique et culturel
1.2.1. La périménopause, une période de transition vers la ménopause
1.2.2. L’approche sociologique et culturelle de la ménopause
1.3. Prise en charge, prévention primaire et prévention secondaire
1.3.1. La prévention primaire
1.3.2. Le dépistage des pathologies
1.3.3. Les traitements
1.4. Positionnement de la sage-femme
1.4.1. Formation initiale et continue
1.4.2. Compétences des sages-femmes et référentiel métier
1.4.3. Place des sages-femmes dans la prévention et le dépistage
1.4.4. Interprofessionnalité
1.4.5. Limite des compétences et risques encourus
2. MATERIEL ET METHODE
2.1. Problématique et hypothèses
2.1.1. Problématique
2.1.2. Hypothèses
2.2. Caractéristiques de l’étude
2.2.1. Objectifs de l’étude
2.2.2. Type d’étude
2.2.3. Population ciblée
2.2.4. Critères d’inclusion et d’exclusion
2.3. Mise en œuvre de l’étude 
2.3.1. Autorisations nécessaires
2.3.2. Outils de recherche
2.3.3. Terrain et période de l’étude
2.3.4. Déroulement de l’étude
3. RESULTATS
3.1. Renseignements généraux
3.1.1. Profil de l’échantillon
3.1.2. Formation initiale et continue
3.2. Connaissances de l’échantillon sur la périménopause et la prise en charge
3.2.1. Niveau de connaissances selon l’âge
3.2.2. Niveau de connaissances selon leur année d’obtention du diplôme
3.2.3. Niveau de connaissances selon la formation continue
3.3. Connaissances de l’échantillon sur les compétences de la sage-femme
3.3.1. Niveau de connaissances selon l’âge
3.3.2. Niveau de connaissances selon l’année d’obtention du diplôme
3.3.3. Niveau de connaissances selon la formation continue
3.4. Pratique des professionnels
3.5. Positionnement de la sage-femme
3.6. Compétences de la sage-femme
3.7. Ressenti
4. DISCUSSION
4.1. Validation des hypothèses et réponse à la problématique
4.1.1. Validation des hypothèses
4.1.2. Réponse à la problématique
4.2. Données originales
4.3. Biais et ouverture
4.3.1. Biais
4.3.2. Ouverture
CONCLUSION

Télécharger le rapport complet