Soutenance mémoire
Épidémiologie
Prévalence de l’asthme
Selon l’OMC, environ 235 millions de personnes dans le monde seraient asthmatiques, ce qui correspond à la maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant [1]. Il est estimé que la prévalence mondiale dépasse les 10%, mais ce chiffre varie en fonction des pays et suit l’urbanisation et l’occidentalisation des modes de vie. Par conséquent, on peut prévoir une augmentation significative sur les prochaines décennies. En France, les données sur la prévalence ont été fournies par des enquêtes déclaratives réalisées entre 1995 et 2005. Chez l’adulte, 4,4 % des personnes âgées d’au moins 15 ans interrogées dans le cadre de l’enquête décennale santé 2003 ont déclaré avoir eu une crise d’asthme au cours des 12 derniers mois, 4,6 % ont déclaré prendre actuellement un traitement pour l’asthme, soit une prévalence de l’asthme actuel estimée à 6,0 % (Tableau 1) [2]. L’enquête santé et protection sociale estimait en 1998 la prévalence de l’asthme actuel, tous âges confondus, à 5,8 %, soit environ 3,5 millions de personnes dont la moitie souffraient d’asthme persistant [3]. En 2006, la prévalence de l’asthme actuel était estimée à 6,7 % .
Il y a 20 ans celle ci était de 2 à 3 % [5]. Le retentissement sur le vie quotidienne de la population, sur les systèmes de santé et donc les coûts sont en constante augmentation. Une étude plus récente réalisée chez des enfants de maternelle montre une augmentation significative de la prévalence des symptômes évoquant un asthme .
Hospitalisation
On estime à un peu plus de 64000 séjours hospitaliers pour asthme en France. Deux tiers de ces hospitalisations concernent des enfants de moins de 15 ans. On observe une diminution des hospitalisations dans les années 2000 mais au cours des dernières années, on peut noter une réascension de ce chiffre . En analysant par tranche d’âge, le chiffre reste inchangé pour les plus de 15 ans mais reste en augmentation pour les moins de 15 ans .
Mortalité
En France, 883 décès par asthme ont été enregistrés durant l’année 2013. Le taux brut de mortalité par asthme est de 1,34/100000 personnes tous âges confondus de plus de 45 ans et de 0,17/100000 personnes âgées de moins de 45 ans [7] alors qu’entre 2000 et 2008 on estimait à 1200 en moyenne le nombre de décès par asthme [8] : les taux de mortalité par asthme, contrairement à la prévalence, ont diminué depuis l’an 2000, chez les hommes comme chez les femmes . Par rapport aux autres pays européens, la France occupait en 2010 une position moyenne en se basant sur le taux standardisé de mortalité par asthme tous âges confondus d’Eurostat.
Coût
Le coût financier de l’asthme repose sur les actions directes (consultation médecins généraliste et spécialiste, médicaments et hospitalisations) ainsi que sur les conséquences indirectes (diminution du temps de travail, décès prématuré,…) En France, le montant total était estimé à 7 milliards de francs soit 1,1 milliard d’euros en 1994 et cette estimation a été revue à la hausse en 2002 pour 1,5 milliards d’euros [9] Le coût moyen annuel est de 631 ± 299 euros par patient, soit 298 euros pour les patients stables, 1052 pour ceux ayant fait au moins une crise et 3811 pour ceux hospitalisés dans l’année. Un meilleur contrôle de la maladie en ambulatoire permet une nette diminution des coûts (bien supérieur à une amélioration des soins d’urgence et hospitalier) .
La maladie asthmatique
Définition
En 2010, l’organisation mondiale pour la santé propose cette définition pour caractériser l’asthme : « Affection caractérisée par des crises de dyspnée déclenchées par différents agents ou par l’exercice accompagnées par des signes cliniques d’obstruction totalement ou partiellement réversibles entre les crises. Cette obstruction correspond a un accroissement subit des résistances des voies aériennes lié à des mécanismes immunologiques ou non. » .
Physiopathologie
L’inflammation bronchique est due aux nombreuses cellules inflammatoires qui infiltrent le chorion bronchique (macrophages, lymphocytes, éosinophiles, neutrophiles). Les éosinophiles sont les principaux acteurs de cette inflammation en libérant des protéines cytotoxiques pour l’épithélium (Major Basic Protein et Eosinophilic Cationic Protein). Les lymphocytes de la muqueuse bronchique ont une polarisation Th-2 caractérisée par la production des cytokines IL-4 (impliquée dans la production d’IgE par les lymphocytes B), IL-5 (pouvoir chimiotactique pour les éosinophiles) et IL-13. Cette polarisation Th-2 s’oppose à la polarisation Th-1 caractérisée par la production d’IL-2 et INF Gamma rencontrée lors de à la réponse immunitaire anti-infectieuse. Ces 2 types de réponses sont exclusives (la réponse Th-2 inhibe la réponse Th-1 et inversement).
Cette réaction entraîne une hyperperméabilisation des vaisseaux de la sous muqueuse responsable d’un œdème de la muqueuse et d’hypersécrétion dans la lumière bronchique ainsi qu’une contractibilité excessive du muscle lisse bronchique en réponse des agressions bronchiques participant à l’hyperactivité bronchique. Lors de l’exposition à un allergène ou toxique, l’hyperactivité bronchique s’aggrave entretenant l’inflammation et majorant l’obstruction bronchique ce qui se traduit par l’apparition des signes cliniques.
Au long terme, la persistance de l’inflammation conduit à un remodelage bronchique caractérisé par une fibrose des petites voies aériennes et une altération de leur géométrie (distorsions bronchiques) responsables d’un trouble ventilatoire obstructif fixé.
Diagnostic
❖Diagnostic clinique
La dyspnée, la toux, les sifflements et l’obstruction thoracique sont les maîtres symptômes, qui peuvent parfois apparaître exclusivement la nuit ou à l’effort. De manière isolée, la respiration sifflante est décrite comme le symptôme le plus sensible (75%) mais pour une spécificité de seulement 87%. L’obstruction thoracique nocturne, la dyspnée à l’effort et la toux nocturne ont quant à eux une spécificité > 90%. La dyspnée avec une respiration sifflante ainsi que la dyspnée nocturne ont la meilleure valeur prédictive positive, c’est à dire respectivement 23,9% et 21,5%. Par contre en associant les symptômes, la respiration sifflante combinée à 2 des 3 symptômes nocturnes ( l’obstruction thoracique, nocturne, la dyspnée nocturne et la toux nocturne) ont une sensibilité de 80% tandis que la respiration sifflante accompagnée d’une dyspnée de repos a une valeur prédictive positive de 42%. La respiration sifflante accompagnée de 2 symptômes nocturnes a le meilleur Youden Index à 0,66 [11].
❖Diagnostic fonctionnel
Pour obtenir un diagnostic de certitude, la confirmation d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO) avec une exploration fonctionnelle respiratoire est incontournable. Cette exploration peut être réalisée par divers moyens notamment les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) qui permettent de mesurer le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et d’autre part la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP). Les EFR sont clairement l’examen le plus informatif pour caractériser un TVO réversible. Notamment avec l’une des techniques les plus utilisées, la courbe débit-volume qui permet de visualiser les débits expiratoires instantanés en fonction des volumes pulmonaires.
La mesure de la DEP à l’aide d’un débitmètre de pointe ou peak flow en anglais permet d’estimer, elle aussi, la présence d’une obstruction bronchique en comparant à la valeur théorique calculée en fonction de l’âge et du sexe du patient. En cas de TVO, . Au vu du caractère réversible de l’obstruction, précisé dans la définition de l’OMS de l’asthme, l’observation d’une amélioration de la DEP après la prise d’un bronchodilatateur est un argument supplémentaire en faveur de l’asthme. Par contre, cette mesure seule ne peut se substituer à une surveillance régulière à l’aide d’EFR.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
I. 1. Épidémiologie
I. 1. 1. Prévalence de l’asthme
I. 1. 2. Hospitalisation
I. 1. 3. Mortalité
I. 1. 4. Coût
I. 2. La maladie asthmatique
I. 2. 1. Définition
I. 2. 2. Physiopathologie
I. 2. 3. Diagnostic
Diagnostic clinique
Diagnostic fonctionnel
Classification de l’asthme
Étiologie
I. 3. Crise d’asthme, exacerbation et asthme aigu grave
I. 3. 1. Définition
I. 3. 2. Facteurs de risque d’asthme aigu grave et de décès
I. 3. 3. Gravité
I. 4. Médicaments de l’asthme
I. 4. 1. Médicaments de contrôle
a. Corticostéroïde inhalé (ICS)
b. Bêta-2 mimétiques de longue durée d’action (BALA) inhalés
c. Association ICS + Bêta-2 mimétiques
d. Antileucotriène
e. Théophylline et dérivé
f. Anticorps monoclonaux : anti IgE
g. Corticoïdes oraux
I. 4. 2. Médicaments d’urgence
a. Bêta-2 mimétiques d’action rapide inhalés
b. Anticholinergique inhalé
c. Corticoïdes oraux
d. Bêta-2 mimétiques de courte durée d’action par voie IV
e. Théophylline et dérivés
I. 4. 3. Autres
I. 5. Traitement de fond
I. 5. 1. Objectifs recherchés
I. 5. 2. Prise en charge médicamenteuse
a. Palier 1
b. Palier 2
c. Palier 3
d. Palier 4
e. Palier 5
I. 5. 3. Diminution du traitement
I. 6. Traitement de la crise
I. 6. 1. Prise en charge hospitalière
a. Traitement initial
b. Évaluation de la réponse thérapeutique
c. Orientation du patient
d. Retour à domicile
I. 6. 1. Prise en charge ambulatoire
I. 7. Suivi
I. 7. 1. Examens complémentaires
a. Débit expiratoire de pointe (DEP)
b. Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
I. 7. 2. Suivi du traitement
I. 7. 3. Plan d’action
I. 7. 4. Rythme des consultations
I. 8. Éducation thérapeutique
I. 9. Problématique
I. 9. 1. État des lieux
I. 9. 2. Prise en charge thérapeutique
I. 9. 3. Suivi et éducation thérapeutique
I. 9. 4. Objectif de l’étude
II. MATERIEL ET METHODES
II. 1. Choix de la méthode
II. 1. 1. Méthode qualitative
II. 1. 2. Entretiens individuels semi-dirigés
II. 2. Caractéristiques des chercheurs
II. 3. Choix de la population
II. 3. 1. Critères d’inclusion et d’exclusion
II. 3. 2. Recrutement des médecins
II. 3. 3. Taille de l’échantillon
II. 4. Élaboration du guide d’entretien et réalisation des entretiens
II. 5. Retranscription des entretiens
II. 6. Relecture des entretiens par les médecins participants
II. 7. Méthode d’analyse des données
III. RESULTATS
III. 1. Caractéristiques de la population étudiée
III. 2. Caractéristiques des entretiens
III. 3. Résultats de l’analyse qualitative des données
III. 3. 1. les critères de suivi de l’asthme
III. 3. 1. 1. à l’interrogatoire
III. 3. 1. 2. à l’examen physique
III. 3. 1. 3. le rythme des consultations
III. 3. 1. 4. le renouvellement d’ordonnance en fin ou hors consultation
III. 3. 1. 5. L’éducation thérapeutique
III. 3. 1. 6. Le recours au spécialiste
III. 3. 2. Les objectifs recherchés par le patient selon leur médecin généraliste
III. 3. 3. les obstacles au suivi de l’asthme
III. 3. 3. 1. le médecin
L’organisation des soins
relationnel
clinique de l’asthme
spécifique au DEP
Éducation thérapeutique
Médicaments
formations des médecins non à jour.
III. 3. 3. 2. le patient
terrain
Acceptation de la maladie
gestion de la crise
La prise médicamenteuse
III. 3. 3. 2. les autres intervenants.
pneumologue
hôpital
pharmacie
III. 3. 4. les propositions d’amélioration du suivi
formation des médecins généralistes
documentation rapide informatisée ou non
renforcement de l’éducation thérapeutique
EFR au cabinet du médecin généraliste
DEP à domicile
nouveau traitement de fond
pharmacie
IV. DISCUSSION
IV. 1. Force de l’étude
IV. 2. Faiblesse de l’étude
IV. 3. L’acceptation et éducation de la maladie asthmatique
IV. 3. 1. La vision de la maladie asthmatique
IV. 3. 1. 1. La représentation des médecins du suivi d’un asthmatique
IV. 3. 1. 1. Le patient serait l’un des principaux obstacles d’après les médecins interviewés
IV. 3. 2. Les attentes des patients parfois floues pour le médecins
IV. 3. 3. l’éducation thérapeutique
IV. 4. Les obstacles liés au système de santé
IV. 4. 1. L’organisation des soins
IV. 4. 2. Les sources d’information concernant le suivi de l’asthme
IV. 5. Les obstacles spécifique à l’asthme
IV. 5. 1. Obstacles gênant la prise en charge par le médecin généraliste
IV. 5. 2. Obstacles gênant la participation active du patient
IV. 6. Le terrain du patient
IV. 6. 1. L’environnement
IV. 6. 2. Les pathologies associées
IV. 7. Les aides extérieures des médecins généralistes pour faciliter le suivi
IV. 7. 1. Les services extérieures d’éducation thérapeutique
IV. 7. 2. Les pneumologues
IV. 7. 3. Les pharmacies
IV. 8. Le développement des aides des médecins généralistes comme voie d’amélioration du suivi
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE
