Le suivi en HIA : soins ambulatoires et hospitaliers

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Complications et comorbidités

Le TSPT peut évoluer favorablement vers la rémission ou la guérison. Une étude menée au sein  d’une population de militaires et vétérans de l’armée américaine souffrant de TSPT retrouvait ainsi une rémission des symptômes chez 53% des patients à 3 ans (19). Toutefois, l’évolution du trouble est souvent marquée par des complications ou comorbidités, présentes dans 80% des cas (7). Les principales complications sont les troubles liés à l’usage d’une substance (souvent alcool ou benzodiazépines), les troubles anxieux, la dépression ou encore les troubles des conduites.
Les addictions, à l’alcool principalement, sont fortement associées au TSPT. Plusieurs hypothèses ont été développées pour expliquer cette forte association entre alcoolodépendance et TSPT. La première hypothèse voit le mésusage comme une complication du TSPT, où l’alcool est pris en « automédication » par le patient pour diminuer les symptômes (anxiété, troubles du sommeil, …) (20). Il a pu être montré également que les cravings, c’est-à-dire les envies impérieuses de consommer, sont majorés lorsque les symptômes du TSPT sont exacerbés (21,22).
Des études ont également montré que cette association pouvait parfois être expliquée par une vulnérabilité commune entre les deux troubles, du fait de facteurs génétiques et environnementaux.
Enfin, une dernière hypothèse voit le TSPT comme une complication de l’alcoolodépendance. Plusieurs études ont pu montrer une augmentation du risque d’exposition à un évènement traumatique et, en cas de TSPT, un risque majoré de trouble sévère chez les patients souffrant d’alcoolodépendance. Même si les causes restent mal expliquées, il ressort de la littérature que le risque de TSPT est majoré en cas d’alcoolodépendance et réciproquement, le risque d’alcoolodépendance est majoré en cas de TSPT (23).
L’évolution du TSPT peut se compliquer de troubles de l’humeur et plus particulièrement de dépression. Le risque suicidaire est majoré chez les patients souffrant de TSPT par rapport à des personnes non exposées à un évènement traumatique (7).
Concernant les troubles anxieux, il s’agit principalement du trouble panique avec ou sans agoraphobie et des phobies simples.
Les troubles des conduites sont une des complications du trouble de stress post-traumatique, parfois liés aux troubles du caractère qui font directement partie du tableau clinique du TSPT et potentiellement majoré en cas de toxicomanie associée. On peut observer ainsi des comportements hétéro-agressifs voire des conduites délinquantes, qui, en milieu militaire, peuvent se traduire par des actes d’insubordination voire de rébellion avec un retentissement disciplinaire important.

Retentissement social et familial

L’impact du TSPT sur le fonctionnement social et familial est important, et souvent sur un versant négatif.
Du fait même des symptômes tels que l’évitement et l’émoussement affectif, les patients souffrant de TSPT ont rapidement tendance à s’isoler sur le plan social.
Au sein de la cellule familiale, les difficultés sont plurifactorielles. Tout d’abord, le militaire blessé psychique peut se retrouver en « décalage » avec ses proches, qui n’ont pas vécu les horreurs auxquelles il a été exposé. Dans l’idée de les « protéger », il n’est pas rare que le militaire ne leur raconte pas ce qu’il a vécu, ce qui, à long terme, peut avoir tendance à renforcer ce sentiment de « décalage ». De plus, il est fréquent dans la clinique du TSPT de constater des troubles du caractère telles qu’une irritabilité, une impulsivité voire une agressivité qui participent au délitement de la cellule familiale.
L’impact négatif du trouble ressort dans les études plus sur la qualité ressentie par le militaire blessé de sa vie conjugale que sur le statut conjugal en lui-même. Les études ne retrouvent pas plus de divorces dans la population souffrant de TSPT que dans la population générale militaire (24).
Les proches du militaire blessé ne connaissent pas forcément la maladie et les symptômes même si l’institution a mis particulièrement l’accent sur cette problématique depuis plusieurs années avec des outils d’information ou d’écoute à l’attention des familles. Or, la qualité du soutien affectif est un facteur pronostique dans les troubles psychiques post-traumatiques. Il a été ainsi montré dans plusieurs études que l’absence de soutien dans les suites d’une exposition à un évènement traumatique favorise le développement d’un TSPT.
En ce sens, et en raison de l’importance d’un soutien social et affectif fort sur le pronostic du trouble de stress post-traumatique, le soutien aux familles fait partie intégrante de la prise en charge du TSPT.

Retentissement professionnel

Sur le plan professionnel, l’évolution du TSPT non pris en charge peut entraîner rapidement ou progressivement une désadaptation à l’emploi. On retrouve ainsi souvent chez les patients souffrant de TSPT soit une colère vis-à-vis de l’institution soit une symptomatologie anxieuse.
La poursuite de l’activité professionnelle sans aménagements fait également craindre un risque de ré-exposition traumatique ou bien de réactivation d’un TSPT, soit dans des circonstances semblables au premier soit par la « simple » plongée en ambiance militaire.
Les conséquences sur les aptitudes sont importantes, avec souvent une inaptitude aux opérations extérieures et au port d’arme afin de protéger le patient de toute majoration des troubles ou d’un potentiel risque auto voire hétéro-agressif.
En début de prise en charge, il est donc fréquent que le militaire blessé psychique soit placé en arrêt maladie. Ce temps d’arrêt maladie permet également de mieux évaluer et prendre en compte les capacités de réadaptation voire de « résilience » du sujet et de questionner la perspective d’une  reprise du service.

Principes de prise en charge

Recommandations

Les recommandations de prise en charge sont celles de la Haute Autorité de Santé (HAS) datant de 2007 portant sur la prise en charge des troubles anxieux (catégorie d’appartenance du TSPT selon les classifications alors en cours) (25). Ces recommandations sont adressées à tout type de TSPT sans distinction selon le type d’évènement traumatique. Sur le plan national, ce sont les recommandations les plus récentes à ce jour.
Elles préconisent trois types de psychothérapies : les thérapies cognitives et comportementales adaptées au TSPT, l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) et l’hypnose pour certains aspects du trouble.
Concernant l’aspect médicamenteux, le traitement de première intention est la Paroxétine, antidépresseur ISRS ayant l’AMM dans cette indication, pour une durée de 12 mois minimum. Les recommandations de la HAS préconisent un suivi psychiatrique régulier, à une fréquence de consultation d’une à deux fois par mois (25).
La littérature internationale sur la prise en charge du trouble de stress post-traumatique en milieu militaire est pour la grande majorité nord-américaine.
Dès les années 2000 des recommandations pour la prise en charge des troubles psychiques post-traumatiques dans la population spécifique des vétérans de l’armée américaine ont été créées. Ces guidelines sont régulièrement mises à jour, la dernière datant de 2017 (26). Elles précisent les différentes psychothérapies et pharmacothérapies validées dans la prise en charge du TSPT mais également du trouble de stress aigu d’après l’état de la science.

Prise en charge médicamenteuse

La littérature internationale sur la prise en charge médicamenteuse du TSPT est riche.
Les antidépresseurs de type ISRS sont les traitements recommandés en première intention dans le traitement du TSPT et ont montré une efficacité sur les symptômes de répétition traumatique, l’anxiété et la qualité de vie. (27–30)
L’utilisation des antipsychotiques tels que l’aripiprazole et la quétiapine a fait l’objet de quelques études et a pu montrer une efficacité sur la réduction des symptômes (31,32). Des études ont toutefois montré un risque majoré de démence à long terme chez les patients souffrant de TSPT traités par antipsychotiques (33).
Les benzodiazépines et apparentés ne sont pas recommandés dans la prise en charge du TSPT du fait des risques d’addiction et de dépression, de majoration des troubles du caractère et de moins bonne réponse aux psychothérapies, et car ils n’ont pas montré d’efficacité sur la prévention et le traitement des troubles (34).
En pratique, en milieu militaire, l’hydroxyzine et la loxapine sont utilisées en alternative aux benzodiazépines notamment dans le trouble de stress aigu ou la réactivation du TSPT, à visée sédative et anxiolytique, hors-AMM. L’hydroxyzine constitue en effet une alternative anxiolytique efficace en aigu, et la loxapine, à faibles doses, a pu montrer en pratique clinique une efficacité sur les cauchemars traumatiques.
La prazosine, médicament de la classe des antihypertenseurs, a fait l’objet de plusieurs études montrant une efficacité sur les troubles du sommeil dans le TSPT en diminuant les cauchemars  traumatiques (35–37). Ce traitement n’a pas d’AMM en France pour cette indication.

Psychothérapies

La psychothérapie a une part essentielle dans la prise en charge du TSPT et est indiquée en première intention. Différentes techniques ont montré leur efficacité en termes de diminution des symptômes et amélioration de la qualité de vie.
La littérature internationale a montré que les plus efficaces sont l’EMDR et les TCC centrées sur le traumatisme (TCC-CT) (26,38).
Les TCC-CT incluent deux thérapies ayant prouvé leur efficacité avec un haut niveau de preuve : la thérapie comportementale d’exposition et la thérapie cognitive.
L’exposition peut se faire par différentes techniques : l’exposition au script traumatique (en imagination), l’exposition en réalité virtuelle ou encore l’exposition in vivo aux situations évitées ou génératrices d’anxiété. La thérapie cognitive utilise les techniques de restructuration cognitive et permet de travailler sur les pensées automatiques et les croyances dysfonctionnelles présentes dans le TSPT.
Les protocoles incluent l’apprentissage de techniques de gestion du stress permettant de diminuer l’hyperactivation neurovégétative.
La psychoéducation au trouble fait également partie intégrante des TCC-CT et des autres techniques de prise en charge du TSPT.
Dans le cas spécifique du TSPT chez les victimes de guerre ou de torture, des variantes ont été développées telles que la Narrative Exposure Therapy (NET) à destination des réfugiés de guerre ou l’Interapy (Internet-Based TCC) montrant également une efficacité en terme de diminution des symptômes et d’amélioration de la qualité de vie (39–41). Les protocoles thérapeutiques de ces deux variantes s’appuient sur les mêmes principes théoriques que les TCC-CT.
L’efficacité de l’EMDR a également un haut niveau de preuve dans la prise en charge du TSPT simple ou complexe (26,42,43). La thérapie EMDR permet une désensibilisation au souvenir traumatique via des stimulations bilatérales alternées (mouvement oculaire ou stimulation tactile). De nombreuses études ont montré son efficacité sur la diminution du syndrome de répétition traumatique chez les patients répondeurs.
D’autres psychothérapies sont également utilisées dans la prise en charge du TSPT notamment les thérapies de gestion du stress, les thérapies familiales et/ou conjugales, les thérapies de groupe et les thérapies d’inspiration analytique. Ces thérapies peuvent éventuellement être complémentaires les unes des autres.

Place de l’hospitalisation

Les modalités de prise en charge des patients souffrant de TSPT ne font pas l’objet de recommandations particulières. La prise en charge peut ainsi se faire en ambulatoire uniquement ce qui est le plus fréquent, mais il n’est pas rare que le patient souffrant de TSPT soit hospitalisé. Les hospitalisations peuvent survenir dans différentes situations : suite à une tentative de suicide ou en cas de crise suicidaire, pour la prise en charge d’une comorbidité addictologique, pour la prise en charge d’un état dépressif sévère, ou encore pour la prise en charge d’une acutisation du TSPT afin d’apaiser l’anxiété, les troubles du sommeil et l’hypervigilance.
Plusieurs services de psychiatrie ont également créé des dispositifs de soin adaptés aux troubles post-traumatiques tels que des hospitalisations de jour au cours desquelles les patients bénéficient de soins spécifiques (méditation, relaxation, sophrologie, TOP), de psychoéducation, et d’une prise en charge psychiatrique et psychologique renforcée. Ces alternatives sont intéressantes pour faciliter l’accès aux soins des patients souffrant de TSPT chez qui l’hospitalisation dans un service de « psychiatrie » peut être vécue comme stigmatisante.

La chaîne santé sur le territoire

La chaîne de santé sur le territoire s’articule autour de différents maillons.
Le premier maillon est le CMA ou Centre Médical des Armées. La répartition des CMA fait l’objet d’un maillage territorial déterminé par la localisation et l’effectif des régiments à soutenir.
Au sein des CMA exercent un ou plusieurs médecin(s) des forces, plusieurs infirmiers des forces et des auxiliaires sanitaires (combattants formés au secourisme de combat). Le médecin des forces ou médecin d’unité assure des missions de soin et d’expertise. Il est en effet responsable des aptitudes du militaire, mais il peut s’appuyer sur un avis spécialisé dit sapiteur en cas de besoin. La plupart des CMA ont une activité ambulatoire exclusivement.
En deuxième maillon on retrouve les Hôpitaux d’Instruction des Armées (HIA), qui sont au nombre de huit. Parmi ces huit hôpitaux, les hôpitaux parisiens (HIA Bégin et HIA Percy) constituent la plateforme Nord tandis que l’HIA Laveran et l’HIA Sainte-Anne constituent la plateforme Sud. Les 4 autres HIA (Lyon, Metz, Brest et Bordeaux) sont des HIA dits « périphériques ». Les HIA de plateforme ont pour mission d’assurer le déploiement opérationnel ainsi que d’accueillir les rapatriements sanitaires depuis les théâtres opérationnels. Ils assurent également des missions de consultation, d’hospitalisation et d’expertise en chirurgie, médecine spécialisée et psychiatrie.
Les consultations en psychiatrie au sein des HIA peuvent être de différentes natures :
– Consultation libre, à la demande du patient pour des soins psychiatriques et en coordination avec le médecin d’unité.
– Consultation obligatoire, en coordination également avec le médecin d’unité : tout patient dépassant les 90 jours d’arrêt maladie sur l’année glissante est convoqué par le médecin des forces qui sollicitera un avis spécialisé en HIA, qui devra avoir lieu autour de 120 jours de congés maladie pour statuer sur la suite, à savoir reprise du travail, congé de longue durée pour maladie ou réforme.
– Consultation d’expertise : avis psychiatrique sapiteur afin de déterminer l’aptitude au service, au début ou en cours d’engagement, à la demande du médecin des forces, ou au cours du suivi médical d’un militaire.

Le contexte opérationnel

La prise en charge des blessés sur le terrain est une des principales missions du Service de Santé et s’effectue grâce à une chaîne de santé qui s’articule autour de quatre niveaux appelés
« rôle ». Cette chaîne a pour objectif de garantir une prise en charge optimale et une continuité des soins du terrain opérationnel jusqu’à l’hospitalisation en métropole. (44)
Le rôle 1 est un poste médical au sein des unités de combat composé d’une équipe réduite comportant un ou plusieurs médecin(s) militaire(s) généraliste(s) nommés médecins d’unité, de personnels paramédicaux et d’auxiliaires sanitaires. Il permet la médicalisation de l’avant. Les équipes sanitaires sont formées et entraînées à une médecine militaire qui prend en compte les blessures de guerre, le triage de l’avant et le contexte opérationnel. L’équipe du rôle 1 assure également les missions d’hygiène en santé, de prévention et de conseil au commandement.
Le rôle 2 est un groupement médico-chirurgical avancé, placé à distance des zones de combat. Il permet la réanimation et la chirurgie de l’avant. Il peut être doté d’un plateau technique minimal avec laboratoire et service d’imagerie médicale. Un psychiatre peut également être présent au sein du rôle 2, assurant les consultations à la demande des médecins des forces et les interventions après un évènement grave : defusing et debriefing, de manière individuelle ou collective.
Le rôle 3 est un hôpital médico-chirurgical permettant une prise en charge hospitalière spécialisée en contexte opérationnel. Le rôle 3 comprend notamment un service d’imagerie, un laboratoire et des services de médecine spécialisée tels que la neurologie, l’ophtalmologie ainsi qu’une unité de réanimation autonome plus équipée que celle du rôle 2.
Le rôle 4 correspond aux hôpitaux d’instruction des armées existants en métropole. Ils ont pour mission d’assurer le traitement définitif du blessé et les soins de suite, rééducation fonctionnelle ou réadaptation.
Chaque rôle est autonome et autosuffisant, et la chaîne de santé en opération extérieure fonctionne grâce à la bonne articulation de ces différents maillons (image 1).

Articulation de la chaîne santé

L’articulation entre les différents rôles se fait au moyen d’évacuations médicales (MEDEVAC).
On en distingue deux types :
– la MEDEVAC tactique, qui permet une extraction du blessé de la zone d’intervention du rôle 1 vers les rôles 2 ou 3 sur le théâtre opérationnel. La MEDEVAC peut aboutir à un retour sur le terrain après avis spécialisé. Elle n’est pas systématiquement suivie d’une
STRATEVAC.
– la MEDEVAC stratégique ou STRATEVAC (anciennement RAPASAN), qui permet le rapatriement du ou des blessés depuis le théâtre opérationnel vers la France en rôle 4 lorsque l’état du patient ne permet pas d’envisager un retour au combat à court ou moyen terme.
Sur l’année 2016, les évacuations médicales pour cause psychiatrique représentaient 29% des STRATEVAC (3). Les principales causes des rapatriements étaient : syndrome dépressif dans 29% des cas, syndrome anxieux dans 27% des cas, troubles psychiques post-traumatiques dans 25% des cas et troubles de l’adaptation dans 8% des cas.
Après évacuation, le blessé psychique est hospitalisé au sein d’un service de psychiatrie en HIA dans 100% des cas (3), où il est réévalué sur le plan clinique et expertal. Souvent le patient est placé quelques temps en congé maladie avant d’être réévalué sur ses capacités de travail, ses aptitudes militaires ordinaires et opérationnelles.
La prise en charge psychiatrique en milieu opérationnel, s’appuie sur cette chaîne de santé selon les « Principes de Salmon » décrits pendant la première guerre mondiale. (46)
Ces principes sont au nombre de 4 : proximité (au plus près de la zone de combat mais en espace sécurisé), espérance de guérison (insuffler au patient blessé l’idée d’un soin temporaire), simplicité (moyens d’action adaptés au contexte précaire d’une zone de guerre) et immédiateté (le plus rapidement possible après l’évènement) (47). Ils sont toujours d’actualité et sont à la base du concept de « psychiatrie de l’avant ».

Prévention et dépistage du TSPT

Depuis 2013, un plan de dépistage systématique du TSPT a été mis en place dans les armées à la suite des opérations en Afghanistan.
Des opérations de sensibilisation et d’information à l’attention des blessés psychiques, de leurs familles mais aussi de l’ensemble des militaires ont été menées.
Sur le plan médical, l’accent a été mis sur la prévention et le dépistage du TSPT au retour d’OPEX. Ainsi, depuis 2013, des « sas de décompression » ont été mis en place pour les militaires déployés en opération extérieure. Ces « sas » se font en territoire neutre (Crète, Chypre, …), durent 1 à 3 jours et ont pour objectifs de créer un temps de transition avant le retour en milieu ordinaire et faciliter ainsi la ré-acclimatation mais également de sensibiliser les militaires aux troubles psychiques post-traumatiques.
Dans ces sas sont déployés un ou plusieurs psychologues cliniciens et parfois un psychiatre selon le contexte. Des débriefings collectifs ou individuels peuvent être réalisés selon les besoins.
En plus des sas, un dépistage systématique du TSPT a été mis en place dans les CMA au moyen de la PCL-S (Post-traumatic CheckList Scale – Specialisée). Cette échelle permet d’explorer l’ensemble des symptômes du TSPT et a une validité diagnostique par rapport aux critères du DSM 4, y compris en milieu militaire (48). La dernière version de cette échelle est la PCL-5, qui a été conçue et validée par rapport aux critères diagnostiques du DSM-5 (49).
En CMA, les militaires passent systématiquement une PCL-S 3 mois et 6 mois après le retour d’opération extérieure ce qui permet un dépistage du TSPT le plus efficient possible.

Le suivi en HIA : soins ambulatoires et hospitaliers

La prise en charge en HIA permet d’offrir au militaire souffrant de TSPT des offres de soins variées et adaptées à la clinique du patient.
Chaque service de psychiatrie des 8 HIA a une activité mixte, à la fois hospitalière et ambulatoire. Le nombre de lits d’hospitalisation varie selon les HIA, de même que le nombre de psychiatres et psychologues au sein des services. Ces lits d’hospitalisation sont accessibles aux patients civils également.
L’activité de consultation est à destination des militaires, dans le cadre du soin psychiatrique ou bien de l’expertise.
Concernant la prise en charge du TSPT, plusieurs services ont mis en place des dispositifs innovants visant à faciliter l’accès au soin des militaires blessés. A Laveran, il existe ainsi deux « studios thérapeutiques » à destination des militaires suivis pour TSPT. Ces studios permettent au patient de bénéficier d’une prise en charge renforcée sans être hospitalisé dans le service de psychiatrie. Le patient effectue ses soins la journée comme dans un hôpital de jour puis dort dans le studio aménagé en dehors de l’hôpital.

Aspects médico-sociaux

Reconnaissance du lien au service

Est reconnue comme imputable au service, toute blessure ou maladie survenue par le fait ou à l’occasion du service. L’imputabilité est présumée initialement par le médecin d’unité qui établit une DAPIAS (Déclaration d’Affection Présumée Imputable au Service) à laquelle le patient ajoutera le « rapport circonstancier » établi par son commandement qui apporte la preuve de son exposition à l’évènement traumatique au cours du service.
Le psychiatre consulté par le patient mentionnera cette présomption d’imputabilité au service mais c’est la commission de la Sous-Direction des Pensions de la Rochelle, rattachée à la Direction des Ressources Humaines du ministère de la Défense, qui organisera les expertises et attestera de l’imputabilité. La SDP réunit alors la Commission de Réforme des Pensions Militaires d’Invalidité (CRPMI) qui statuera sur le droit à pension et dressera le compte-rendu de cette commission, transmis ensuite au militaire et à la SDP (50).
En l’absence de rapport circonstancié, la DAPIAS peut tout de même être instaurée par le médecin et le psychiatre peut présumer du lien au service, l’avis final sera alors donné par l’Inspection du Service de Santé des Armées (ISSA).
Les différents plans d’action pour la prise en charge des blessés psychiques menés depuis 2011 ont permis de réaffirmer et clarifier la reconnaissance de la blessure psychique liée au service. L’imputabilité au service de la blessure psychique ouvre ainsi droit à compensation via les pensions militaires d’invalidité (PMI) et la jurisprudence « Brugnot ».
Ainsi, le TSPT lié au service, dès lors qu’il entraîne un pourcentage d’invalidité minimum de 10% donne droit à une indemnisation statutaire via la PMI. Ce pourcentage d’invalidité est déterminé au cours d’une expertise psychiatrique qui évaluera l’ampleur des troubles mais également l’imputabilité au service.
La jurisprudence Brugnot permet l’indemnisation complémentaire des préjudices non couverts par la PMI (préjudice esthétique, préjudice d’agrément, altération de la qualité de vie, préjudice financier, …).
Afin de faciliter ce parcours administratif et dans le cadre des plans d’action successifs, un « guide du militaire blessé » a été conçu qui permet de présenter de manière détaillée et simplifiée ses droits au militaire blessé. (51) (Image 2)

Table des matières

1. LE TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
1.1. Epidémiologie
1.2. Clinique du trouble en milieu militaire
1.2.1. L’évènement traumatique
1.2.2. Les missions du militaire
1.2.3. Tableau clinique
1.3. Evolution du TSPT
1.3.1. Complications et comorbidités
1.3.2. Retentissement social et familial
1.3.3. Retentissement professionnel
1.4. Principes de prise en charge
1.4.1. Recommandations
1.4.2. Prise en charge médicamenteuse
1.4.3. Psychothérapies
1.4.4. Place de l’hospitalisation
2. PARCOURS DE SOINS EN MILIEU MILITAIRE
2.1. Définition
2.2. La chaîne santé sur le territoire
2.3. Le contexte opérationnel
2.4. Articulation de la chaîne santé
2.5. Prévention et dépistage du TSPT
2.6. Le suivi en HIA : soins ambulatoires et hospitaliers
2.7. Aspects médico-sociaux
2.7.1. Reconnaissance du lien au service
2.7.2. Congés statutaires
2.7.3. Cellule d’aide aux blessés
2.7.4. Aides à la réinsertion
3. PROTOCOLE D’ETUDE
3.1. Objectifs
3.2. Matériel et méthodes
3.2.1. Type d’étude
3.2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion
3.2.3. Phase 1 : étude qualitative
3.2.3.1. Échantillonnage
3.2.3.2. Nombre de sujets nécessaires
3.2.3.3. Recueil des données
3.2.3.4. Analyse des données
3.2.4. Phase 2 : questionnaires
3.2.4.1. Echantillonnage
3.2.4.2. Elaboration des questionnaires
3.2.4.3. Recueil et analyse des données
3.2.5. Aspects réglementaires
3.3. Résultats
3.3.1. Analyse qualitative
3.3.1.1. Caractéristiques de l’échantillon
3.3.1.2. Analyse thématique
3.3.2. Analyse des questionnaires
3.3.2.1. Caractéristiques de l’échantillon
3.3.2.2. Analyse des résultats
3.4. Discussion
3.4.1. Intérêts d’une approche mixte
3.4.2. Validité de la méthode et des résultats
3.4.3. Limites de l’étude
3.4.3.1. Biais de sélection
3.4.3.2. Biais d’intervention
3.4.3.3. Biais de recueil
3.4.3.4. Biais lié à la méthode d’analyse et d’interprétation
3.4.3.5. Puissance de l’étude
3.4.3.6. Généralisation des résultats
3.4.4. Synthèse des résultats et mise en perspective
4. CONCLUSION
5. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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