Soutenance mémoire
GENERALITES
La relation “ paludisme-grossesse ” est connue pour être un problème de santé publique dans les pays d’endémie. Il est cependant frappant de constater que les recommandations souvent précises de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et des autorités sanitaires sont rarement prises en compte, probablement par manque de moyens dans les services de base, mais aussi à cause d’un certain fatalisme des populations et des professionnels vis à vis d’un phénomène si fréquent et si ancien qu’il semble totalement intégré aux circonstances normales de la vie. Tout aussi intéressant est le fait de noter combien son importance, la diversité et la gravité de ses effets restent méconnues et peu explorées (9). De fait, l’étude des effets du paludisme sur la femme enceinte et sur le fœtus est d’une grande complexité :
– pour la femme enceinte, l’infection plasmodiale peut rester asymptomatique, avec ou sans parasitémie apparente ; elle peut provoquer une anémie, des accès fébriles, des atteintes viscérales, en particulier du cerveau, des reins et des poumons, tous ces symptômes pouvant conduire au décès ;
– pour le fœtus et le nouveau-né, le paludisme peut se traduire par une infection placentaire, un retard de croissance intra-utérin, une transmission verticale de l’infection, une mort fœtale ou périnatale.
En matière de santé publique, l’anémie maternelle et le faible poids à la naissance présentent un intérêt particulier, car ils sont eux-mêmes des facteurs de vulnérabilité, mais aussi des déterminants d’autres complications graves survenants plus tardivement (9). Cette première partie de notre étude visera à comprendre les mécanismes d’interaction existant entre le parasite du paludisme et la femme enceinte; un premier chapitre rappellera les généralités sur le vecteur du paludisme et son cycle chez l’homme, avant que soient abordées les interactions entre le parasite et la femme enceinte.
Le problème de résistance
Le Plasmodium Falciparum présente un taux croissant de résistance aux médicaments antipaludéens couramment utilisés, en particulier à la chloroquine (17) ; apparue dans le sudest asiatique et en Amérique Latine en 1960 (18), la chloroquino-résistance du P.falciparum s’est étendue à l’Afrique de l’Est, puis à l’Afrique Centrale pour gagner enfin l’Afrique de l’Ouest. Le problème majeur des équipes de santé de ces pays est de proposer une stratégie curative efficace dans le traitement des accès simples. Plusieurs types d’antimalariques sont ainsi utilisés: la chloroquine dans les zones de non résistance, la méfloquine en Afrique, l’association quinine-tétracycline dans plusieurs pays d’Asie du sud-est, l’association pyriméthamine-sulfadoxine en Asie du sud-est, en Amérique du Sud et en Afrique, et plus récemment les dérivés hydrosolubles du qinghaosu. Madagascar n’a pas été épargnée puisque l’apparition d’une résistance de P.falciparum à la chloroquine y fut suspectée par GOASGUEN dès 1975 ; elle fut confirmée in vivo chez des sujets malades et enfin in vitro sur des parasites provenant de sujets malades en 1981, justifiant la place de Madagascar dans le groupe II de la classification internationale des zones de résistance à la chloroquine (groupe I : pas de P.Falciparum ou absence de chloroquino-résistance ; groupe II : chloroquino-résistance présente mais modérée, groupe III : prévalence élevée de chloroquino-résistance ou multirésistance) (18). Des résultats récents obtenus au laboratoire du paludisme de l’Institut Pasteur de Madagascar ont mis en évidence une augmentation progressive de la résistance de P. falciparum aux amino-4- quinoléines (18), passant de 7 % de résistance in vivo (R1 + R2) entre 1982 et 1986, à 18 % entre 1987 et 1994, augmentation corrélée par les tests in vitro. Cette situation constitue un danger, particulièrement pour les sujets dont la prémunition au paludisme est modérée, et risque de compromettre à l’avenir la prise en charge communautaire des accès palustres par la chloroquine et la chimioprophylaxie chez les groupes à risque. Les tests in vitro menés régulièrement depuis n’ont par contre toujours pas décelé de souche type R3, ce qui conforte pour l’instant la stratégie d’utilisation de la chloroquine adoptée par le gouvernement malgache.
Le cycle chez l’homme
Le développement des Plasmodiums chez l’homme emprunte deux cycles: l’un exoérythrocytaire, intra-hépatique, l’autre intra-érythrocytaire. Tous deux sont des cycles asexués ou schizogoniques. Au cours de la piqûre, l’anophèle infestée injecte des sporozoïtes, formes infestantes contenues dans la glande salivaire de l’insecte; ces sporozoïtes ne font que transiter une demiheure dans les capillaires sanguins avant de se répartir dans tout l’organisme ; seuls survivront ceux ayant gagné le foie, où ils se localisent dans les hépatocytes .
a) La phase hépatique : Le développement des mérozoïtes (ils prennent une forme plus arrondie appelée trophozoïte) et leur multiplication repoussent en périphérie le noyau de la cellule qui finit par constituer une masse appelée schizonte ou corps bleu ; bientôt la cellule éclate, libérant de nombreux mérozoïtes, formes uninucléées qui initieront la phase érythrocytaire. (A noter que les trophozoïtes peuvent connaître une évolution retardée, restant dans le foie à l’état de formes dormantes appelées hypnozoïtes, dont l’activation ultérieure est à l’origine des rechutes de P.vivax et de P.ovale).
b) La phase sanguine : Les mérozoïtes libérés gagnent la circulation sanguine, pénètrent par effraction dans les hématies et deviennent chacun un trophozoïte ; celui-ci se développe, grossit et son noyau se multiplie; il en résulte un schizonte qui se charge progressivement d’un pigment spécifique d’origine parasitaire, l’hémozoïne. La multiplication du noyau forme dans l’hématie un corps en rosace ; parallèlement, l’hémoglobine de l’hématie parasitée se dégrade et apparaissent selon l’espèce plasmodiale en cause des organites spécifiques : granulations de Schüffner (P.vivax et P.ovale) ou tâches de Maürer (P.falciparum); la lyse des hématies parasitées est contemporaine de l’accès thermique clinique. Le corps en rosace dilaté et mûr éclate, libérant des mérozoïtes : l’hémozoïne et les débris libérées par l’éclatement des shizontes sont phagocytés par les leucocytes polynucléaires ou mononucléaires qui deviennent “ mélanifères ”, ainsi que par les cellules macrophagiques du foie, de la rate et de la moelle hématopoïétique. Les mérozoïtes libérés vont envahir immédiatement de nouvelles hématies, initiant ainsi de nouveaux érythrocytaires. La durée de ces cycles varie en fonction de l’espèce plasmodiale : environ 48 heures pour la fièvre tierce et 72 heures pour la fièvre quarte. Après plusieurs cycles schizogoniques apparaissent dans les hématies des éléments à potentiel sexuel appelés gamétocytes, mâles et femelles, qui permettront la poursuite du cycle chez le moustique.
Impact de l’écologie humaine et du développement
• La distance entre les habitations et le gîte : le taux d’inoculation diminue à mesure que l’on s’éloigne des gîtes larvaires des anophèles vecteurs.
• L’habitat et les coutumes: l’absence de murs et leur précarité favorise l’accès des anophèles aux dormeurs, et leur départ des maisons.
• Les modifications anthropiques du milieu: la destruction de la forêt, le développement agro-industriel basé sur la maîtrise de l’eau, constituent des risques de prolifération de gîtes très productifs en moustiques.
Lacunes et détérioration des systèmes de santé
L’un des enseignements que l’on peut tirer de l’expérience de la lutte antipaludique est que tant la prévention que le traitement nécessitent un système de santé solide. Des organisations indépendantes de lutte contre le paludisme ne peuvent pas subsister ; elles ont généralement pour effet de détourner les ressources et l’attention nécessaires à l’amélioration du système de santé existant. Bien souvent l’accès à un personnel soignant qualifié est impossible. L’accès des personnes défavorisées aux soins de santé est entravé par des considérations de prix et de temps. Aux premiers niveaux de soins, il arrive que le personnel de santé prescrive des médicaments inadaptés et que certains patients ne se conforment pas au schéma thérapeutique recommandé, que les médicaments soient inefficaces face à la pharmaco-résistance ou en raison de leur piètre qualité, et que les cas de paludisme sévère soient mal diagnostiqués ou ne fassent pas l’objet de soins spécialisés. Les carences au niveau des soins sont à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité paludéennes évitables et favorisent en outre le développement de la pharmacorésistance du fait de l’utilisation de doses non optimales. La lutte contre le paludisme au XXI ème siècle devra comporter un renforcement des systèmes de santé et une collaboration étroite avec les populations afin de cerner et d’aborder leurs problèmes spécifiques (20).
Modifications immunologiques liées à la grossesse
Dans la grossesse normale, le fœtus constitue une greffe semi-allogénique: la mère et le fœtus ne partagent que 50% de leurs marqueurs tissulaires et leurs systèmes immunitaires devraient se rejeter mutuellement. La greffe, d’installation progressive est rendue possible par la mise en place de l’unité utéro-placentaire, l’adaptation du système immunitaire maternel et l’immaturité du système immunitaire fœtal. L’unité utéro-placentaire résulte de l’installation du trophoblaste d’origine fœtale dans la déciduale maternelle, qui provient de la transformation de l’endomètre utérin (21). Cette unité n’est pas une barrière physique totale, la minceur du syncytiotrophoblaste permettant un trafic cellulaire bilatéral faible mais significatif, comme en témoignent par exemple les accidents hémolytiques par incompatibilité rhésus. Les mécanismes immunologiques liés à la grossesse résultent des interactions de chacun des éléments de cette unité utéro-placentaire :
• Plus de 30% des cellules de la déciduale sont des leucocytes: macrophages, lymphocytes TCD8+ (lymphocytes de phénotype CD8), et une population prépondérante de cellules NK-like (monocytes “ Natural Killer ”). Les macrophages, les lymphocytes et la déciduale elle-même libèrent des facteurs immuno-suppresseurs, notamment de la prostaglandine E2 et du facteur de croissance tumorale (TGF-B) : ces facteurs s’opposent à l’action de l’interleukine-2 (IL-2) et limitent l’action des lymphocytes T sans avoir d’effet sur les cellules matures ; ils moduleraient localement le nombre de cellules cytotoxiques de la déciduale.
• Le syncytiotrophoblaste sécrète d’autres facteurs immuno-régulateurs : certaines interleukines (IL-3, IL-6) ainsi que du Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor (GM-CSF) qui serait le facteur primordial de croissance du fœtus (21).
• Enfin, certaines hormones de la grossesse (cortisol, œstrogènes, progestérone) induiraient la synthèse de facteurs immuno-suppresseurs par l’axe hypothalamohypophysaire (21). Lors de l’expulsion du placenta, une partie de la déciduale persiste dans l’utérus, ce qui peut permettre la persistance de cellules immunitaires mémoires locales lors d’une grossesse ultérieure . Récemment, une théorie a été proposée pour expliquer les modifications immunologiques au cours de la grossesse. Rappelons que les lymphocytes T CD4+ (lymphocytes T de phénotype CD4) se répartissent en deux sous-populations en fonction des lymphokines (glycoprotéines de faible poids moléculaire secrétées par les lymphocytes T, et médiateurs de l’immunité cellulaire) qu’ils produisent:
• la sous population “ TH1 ” produit l’interleukine-2 (IL-2), le facteur de nécrose tumorale (TNF-α) et l’interféron (INF-γ) ;
• les lymphocytes “ TH2 ” produisent certains types d’interleukine : IL-4, IL-5 et IL-10.
Schématiquement, les TH-1 induisent une réponse de type cellulaire alors que les TH2 favorisent une réponse humorale. Par les cytokines qu’elles produisent, chacune des deux sous-populations renforce ses propres cellules et inhibe l’autre sous-population. Le système immunitaire peut donc répondre de deux façons à une même infection et la protection peut être TH1- ou TH2-dépendante selon la nature du pathogène. Au cours de la grossesse, l’unité utéro-placentaire produit surtout des cytokines detype TH-2, notamment IL-10; la réponse humorale est donc favorisée aux dépends de la réponse cellulaire (21). Il est possible que l’unité fœto-placentaire se protège ainsi des effets délétères de la réponse TH-1 puisque, in vitro, le TNF- et INF- altèrent le tissu trophoblastique tandis que l’INF- et IL-2 activent les cellules NK de la déciduale qui détruisent le trophoblaste. Un renforcement de la réponse TH-2 permettrait de contrebalancer la diminution de la réponse cellulaire.
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Table des matières
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE REVUE DE LITTERATURE
1 – GENERALITES
2 – CONSIDERATIONS SUR LE PALUDISME
2.1- LES AGENTS PATHOGENES DU PALUDISME
2.1.1. Le Plasmodium Falciparum
a) Généralités
b) Le problème de résistance
2.1.2. Le Plasmodium Vivax
2.1.3. Le Plasmodium Ovale
2.1.4. Le Plasmodium Malariae
2.2 – LE CYCLE DU PLASMODIUM
2.2.1. Le cycle chez l’homme
a) La phase hépatique
b) La phase sanguine
2.2.2. Le cycle chez l’anophèle
2.3 – FACTEURS GENERAUX DE RECRUDESCENCE DU PALUDISME
2.3.1. Impact de l’écologie humaine et du développement
2.3.2. Conflits civils et migrations humaines à grande échelle
2.3.3. Changements climatiques et environnementaux
2.3.4. Lacunes et détérioration des systèmes de santé
2.3.5. Développement d’une résistance aux médicaments et aux insecticides
3 – GROSSESSE ET PALUDISME
3.1 – INTERACTIONS IMMUNOLOGIQUES ENTRE PALUDISME ET GROSSESSE
3.1.1. Modifications immunologiques liées à la grossesse
3.1.2. Interactions entre paludisme et grossesse
a) L’infection placentaire
b) Conséquences de l’infection placentaire
c) Mécanismes immunologiques
3.2 – CONSEQUENCES DU PALUDISME CHEZ LA FEMME ENCEINTE
3.2.1. Anémie
3.2.2. Faible poids à la naissance
3.2.3. Paludisme et état pré-éclamptique
3.2.4. Avortement et accouchement prématuré
3.2.5. Paludisme congénital
4 – PROPHYLAXIE DU PALUDISME
4.1 – CHIMIOPROPHYLAXIE
4.1.1. La chloroquine
4.1.2. Le Proguanil
4.1.3. La Méfloquine
4.1.4. Le Pyriméthamine – Sulfadoxine
4.1.5. L’Artémisinine (Qinghaosu) et ses dérivés
4.1.6. Autres médicaments antipaludiques
4.1.7. Choix d’un médicament efficace en chimioprophylaxie des femmes enceintes
4.2 – MOYENS DE LUTTE CONTRE LE VECTEUR
4.2.1. Introduction
4.2.2. Les insecticides
a) Les différents composés
b)Utilisation des insecticides dans la lutte anti-vectorielle
c) Les moyens de protection individuelle utilisant les insecticides
i) Les moustiquaires imprégnée
ii) Utilisation de rideaux imprégnés
iii) Utilisation de serpentins et de diffuseurs en plaquettes
4.2.3. Les autres moyens de lutte et de protection
a) Les répulsifs
b) Les agents de lutte biologique
c) Les moyens mécaniques de protection
4.2.4. L’aménagement de l’environnement
4.3 – MISE AU POINT D’UN VACCIN ANTIPALUDIQUE
5 – BILAN ET PERSPECTIVES EN MATIERE DE LUTTE ANTIPALUDIQUE
5.1 – HISTORIQUE DE LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME
5.1.1. Avant 1850 : L’époque hygiéniste
5.1.2. La période coloniale : les débuts de l’approche scientifique
5.1.3. La période des guerres mondiales
5.1.4. 1940-1960 : L’espoir d’une éradication
5.1.5. 1970-1990 : Le retour au réalisme
5.1.6. 1990-2000 : Une histoire riche d’enseignements
5.2 – PERSPECTIVES DE LUTTE
ETUDE PROPREMENT DITE
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1 – PRESENTATION DES ZONES D’ETUDE
1.1 – PRÉSENTATION DU FIVONDRONAMPOKONTANY (FIV) DE TOAMASINA 1
1.1.1. Localisation et délimitation administrative
1.1.2. Cadre physique
1.1.3. Données économiques et démographiques
1.1.4. Santé
1.2 – LE DISTRICT DE FÉNÉRIVE-EST
1.2.1. Situation géographique
1.2.2. Données démographiques et économiques
a) Population
b) Economie
1.2.3. Données sanitaires
1.3 – LA COMMUNE DE MAHAMBO
2 – POPULATION ET METHODE
2.1- CRITÈRES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION
2.1.1. Critères d’inclusion
2.1.2. Critères d’exclusion
2.2 – ECHANTILLONNAGE
2.3 – MÉTHODES
2.3.1. Méthode d’analyse des données
2.3.2. Réalisation pratique
3 – RESULTATS
3.1 – DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON
3.2 – IDENTIFICATION DES CONNAISSANCES, ATTITUDES ET PRATIQUE DES FEMMES
3.2.1. Connaissances
a) Connaissances générales sur le paludisme
i) Connaissances du paludisme
ii) Connaissance de la cause du paludisme
iii) Connaissance des signes du paludisme
b) Connaissances des complications de la grossesse liées au paludisme
i) Connaissance de l’existence de complications
ii) Nature des complications citées par les femmes
iii) Fréquence des complications
c) Connaissances des moyens de prévention du paludisme
i) Connaissance de l’existence de moyens préventifs
ii) Moyens de prévention cités
3.2.2. Attitudes
a)Opinions vis à vis du recours en cas de grossesse
b)Opinions vis à vis de la chimioprophylaxie antipalustre
i)Effets secondaires de la chloroquine
ii) Explications fournies par les personnes ressources
iii) Disponibilité en chloroquine
3.2.3. Pratique des femmes concernant la surveillance de la grossesse
a) Modalités de suivi de la grossesse
b) Pratique des femmes en matière de chimioprophylaxie
i) Prise de chloroquine
ii) Causes alléguées de refus de chloroquine
iii) Coût de la chloroquine pendant la grossesse
iv) Durée de la prise de chloroquine
v) Posologie de chloroquine suivie
c)Déroulement de la grossesse
3.3 – LES DETERMINANTS QUI CONDITIONNENT LE SUIVI DE LA CHIMIOPROPHYLAXIE PAR LES FEMMES ENCEINTES
3.3.1. Influence des caractéristiques socio-démographiques
a)Influence du lieu de résidence
b) Influence de l’âge des femmes
c) Influence du statut marital
d) Scolarisation de la femme
e) Influence du niveau de scolarisation du mari
f) Influence de la profession du mari
g) Nombre de grossesses
h) Nombre d’enfants
i) Niveau de ressources du foyer
j) Influence de l’éloignement du centre de santé
3.3.2. Influence des connaissances sur le suivi de la chimioprophylaxie
a)Influence des connaissances générales sur le paludisme
i) Connaissance du paludisme
ii) Connaissance de la cause du paludisme
iii) Connaissance des signes cliniques du paludisme
b) Influence de la connaissance des complications du paludisme
i) Connaissance de l’existence de complications
ii) Influence du ressenti de la fréquence des complications
ii) Influence de la connaissance effective des complications
c) Influence de la connaissance des moyens de prévention
i) Connaissance de l’existence de moyens préventifs
ii) Connaissance effective des moyens de prévention
3.3.3. Influence des attitudes sur le suivi de la chimioprophylaxie
b)Influence des opinions sur le recours en cas de grossesse
c)Influence des opinions vis à vis de la chimioprophylaxie
i) Effets secondaires de la chloroquine
ii) Influence du ressenti des explications fournies
iii) Influence des avis sur la disponibilité en chloroquine
3.3.4. Influence du mode de suivi de la grossesse
a)Conditions de suivi de la grossesse
3.3.5. Indicateur de résultat
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1- DISCUSSIONS
1.1 – ANALYSE CRITIQUE DE L’ETUDE
1.1.1. Supports de l’information
1.1.2. Taux de réponses
1.2 – INTERPRÉTATION
1.2.1. Déterminants socio-démographiques
1.2.2. Influence des connaissances
1.2.3. Influence des attitudes
1.2.4. Quelques commentaires supplémentaires
2 – SUGGESTIONS
2.1 – DÉVELOPPEMENT DE STRATÉGIES DE COMMUNICATIONS
2.2 – AMÉLIORATION DE L’ACCÈS AUX SERVICES DE SANTE
2.3 – FORMATION CONTINUE ET ENCADREMENT DU PERSONNEL
2.4- ASSOCIER LA COMMUNAUTE ET LES RECOURS TRADITIONNELS
2.5 – SUSCITER DES ETUDES SCIENTIFIQUES
2.6 – PRIVILEGIER LA MULTIDISCIPLINARITE
CONCLUSION
METHODE DE SONDAGE
ANNEXE 3
QUESTIONNAIRE
Question ouverte
DEGRÉ DE LIBERTÉ
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