Soutenance mémoire
Chômage et palie de la face
Le chomage si largement repandu dans la ville et l’augmentation croissante du nombre de jeunes diplomes sans emploi et se nourrit lui-meme de l’echec scolaire, qui peut lui-meme decouler de la crise familiale, peut engendrer la violence qui le favorise en retour, en detruisant les biens qui servent a creer de la valeur, et donc des emplois. La violence est parfois interpretee comme la reponse a un ≪individualisme sauvage≫, au clientelisme et au sentiment d’inegalite devant l’embauche.(50) Parailleur la derniere enquete de l’Observatoire national de la delinquance (OND) en france elle etablit un lien direct entre la situation de chomage et le risque de violence. Le fait d’etre sans emploi constitue ≪un facteur explicatif de l’exposition a la violence par le conjoint≫. D’une maniere generale, sur deux ans, on estime que 1 680 000 personnes de 18 a 60 ans (soit pres de 5 % de cette classe d’age) ont subi ≪au moins un acte de violence physique≫, revele l’OND. La moitie de ces faits (46 %) se deroulent donc au sein du menage. C’est un chiffre important assure le statisticien Cyril Rizk. Et le danger augmente si le compagnon se trouve luimeme au chomage.(51) Cependant le sociologue Christian Jelen avait deja montre qu’il n’existait pas de relation de cause a effet entre le chomage, la misere et les phenomenes d’insecurite et de violence, et apres avoir enquete sur place pendant plusieurs annees. Il a conclue que les phénomènes de violences sont le plus souvent lies chez les chomeurs a une association de drogues et l’alcoolisme et un bas niveau socio-economique et intellectuelle(52 ,53) qu’es le cas dans notre serie.
La plaie palpebrale : La particularite des plaies palpebrales vient du role primordial de la paupiere dans la protection oculaire des differentes agressions pendant l’eveil et le sommeil (lumiere, temperature, corps etrangers). Les paupieres assurent aussi la repartition des larmes dans les yeux et aident a evacuer les dechets (97). Toute atteinte de l’integrite de la paupiere (plaie, perte de substance) expose le globe oculaire aux dangers du milieu exterieur. Les traumatismes oculaires restent tres frequents malgre les efforts de prevention et sont, malgre les progres de la microchirurgie ophtalmologique, responsables de la perte de plusieurs globes oculaires. Ils posent de nombreux problemes concernant la difficulte d’etablir un bilan lesionnel complet et precis, l’evolution imprevisible et le risque de prejudice esthetique et fonctionnel. Dans notre serie les plaies palpebrales n’ont represente que 7% contre 11% dans l’etude de Hussaini (37) avec une predominance de l’atteinte de la paupiere superieure. On en a eu 6 cas sur 8 plaies palpebrales et qui ont ete souvent accompagnees de perte de substance, ce qui rend la prise en charge delicate. Les plaies de la paupière inferieure bien que plus rares elles menacent le globe oculaire et sont souvent responsables de séquelles a type d’ectropion.
Les AVP : Dit accident sur la voie publique, la vitesse excessive des vehicule sur les voies publics diminue voire annule la protection conferee par les zones d’absorption des chocs, qui ont ete largement developpees ces dernieres annees dans la conception des automobiles. Les moyens de securite a l’interieur des vehicules tels la ceinture et les coussins gonflables de securite ainsi que les casques des motocyclistes n’offrent quant a eux qu’une protection limitee a grande vitesse (113,114). Les accidents mortels touchent particulierement les categories les plus vulnerables des usagers de la route : pietons, cyclistes, motocyclistes et passagers ages dans la majorite des cas de moins de 25 ans, et se produisent le plus souvent par choc de la face contre le tableau de bord. A la lumiere de cette etude et des etudes menes dans d’autres centres(115 ,116,117), nous speculons qu’une politique de prevention interessant la diminution de l’incidence des AVP doit etre mise en place ;ameliorer l’etat des routes, elever le sens de responsabilite des conducteurs, la legislation stricte concernant le port de casque par les motocyclistes, ceinture de securite ,la restriction de l’usage de telephones mobiles en conduisant, respect du code de la route et limitations de vitesse doivent constituer les piliers de campagnes de sensibilisation ce qui va aider a diminuer le pourcentage de ces traumatismes comme il est le cas dans d’autre pays.
En effet notre pays a fait beaucoup de progres concernant la securite routiere et ceci apres l’adoption du nouveau code de la route. Il s’avere aussi que la conduite en etat d’ivresse est un facteur de risque majeur de la PF tant dans la causalite que dans la gravite. En effet l’inconscience du danger generee par l’ivresse ainsi que la conduite a risque, a haute vitesse et la perte d’equilibre font de l’alcool un front de combat de prevention a part entiere concernant les AVP. En effet 57,1 % de nos patients admis pour PF victimes d’AVP etaient en etat d’ebriete lors de la survenue de l’accident. Il conviendrait donc d’integrer dans nos mesures de prevention des AVP une legislation stricte concernant la conduite en etat d’ebriete, mais aussi des campagnes de prevention et de sensibilisation contre l’ethylisme au volant, de mettre en place des centres de soutient psychologiques et de cures de desintoxication accessibles a tous.
Examen de la plaie et situation topographique
Une plaie possede une situation, une taille, une orientation, une profondeur et un aspect. Elle peut etre propre ou septique. L’ensemble de ces donnees doit etre soigneusement consigne dans le dossier du patient. La situation topographique d’une plaie de face souleve le probleme des lesions sous-jacentes. Par exemple, les voies lacrymales sont-elles atteintes dans une plaie canthale interne ? Il est donc important de rechercher des signes directs et indirects de lesion sous-jacente a l’examen clinique. Leur presence ou leur absence permet en effet de guider le type de reparation et le mode anesthesique. La taille, l’orientation, la profondeur et l’aspect de la plaie permettent au praticien d’etablir ≪le pronostic esthetique ≫. L’orientation de la plaie par rapport aux lignes de tension cutanee de Langer (131,132) permet de savoir si le potentiel de cicatrisation est plutot favorable ou non (133). Une plaie est dite superficielle lorsqu’elle ne depasse pas le derme. Une plaie est dire penetrante lorsqu’elle depasse le derme. Une plaie periorificielle est dite transfixiante lorsque toute l’epaisseur des tissus est concernee. Toute plaie penetrante ou transfixiante doit faire suspecter une lesion d’une structure sous-jacente et justifie une exploration chirurgicale systematique. Une plaie est dite contuse lorsque ses berges sont irregulieres, machonnees ou que plusieurs petites plaies convergent. Ces plaies contuses ont un pronostic esthetique moins favorable que les plaies regulieres lineaires ou courbes. Le caractere septique d’une plaie doit etre precise : s’agit-il d’une plaie souillee par des debris telluriques ou du goudron par exemple ? S’agit-il d’une plaie par morsure, ou bien encore d’une plaie negligee datant de plusieurs jours?
Exploration chirurgicale d’une plaie de la face L’exploration d’une plaie de face doit etre systematique devant une plaie penetrante, transfixiante ou contuse. Le mecanisme lesionnel doit egalement etre pris en compte. En effet, il est frequent de sous-estimer la profondeur d’une plaie par verre ou par arme blanche, et donc, l’existence potentielle de lesions sous-jacentes. Nous ne saurions que trop insister sur l’importance de l’examen clinique prealable qui se doit de rechercher des signes directs ou indirects de lesions nerveuses, vasculaires, canalaires ou autres, guidant ainsi l’exploration. Les points importants de cette etape de la prise en charge sont developpes en fonction de la topographie des plaies. De maniere schematique, la constatation de signes directs ou indirects de lesion d’une structure sous-jacente suffit a justifier, nous semble-t-il, une anesthesie generale. Le recours a une anesthesie locoregionale peut etre envisage dans les autres cas. L’exploration est realisee apres un champage large et adapte.
La profondeur de la plaie est evaluee plan par plan, et les structures sujettes a une lesion potentielle doivent etre individualisees. En dehors des cas exceptionnels de plaies punctiformes dans lesquelles une atteinte d’une structure sous-jacente est evidente, aucune exploration d’une plaie tegumentaire de la face ne justifie d’incision d’agrandissement. La reparation des lesions nerveuses, canalaires ou vasculaires fait appel aux techniques des anastomoses canalaires. Enfin, il est capital, en fonction du mecanisme lesionnel et des donnees de l’examen clinique d’evaluer la presence ou non de lesions osseuses sous-jacentes. Une plaie de la face allant jusqu’a l’os et laissant apparaitre une fracture n’est plus une ≪ plaie ≫ mais une ≪ fracture ouverte ≫ et les modalites de prise en charge different sensiblement. Un bilan radiographique de debrouillage est entrepris au moindre doute avant toute exploration
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Methodes et analyses
1. Collecte de donnees
2. Definition des variables analysees
3. Analyse des donnees
RESULTATS
I. Distribution geographique
II. Terrain de la plaie faciale
1-Age
2- Sexe
III. Profile des consultants
1- Le statut vaccinal antitetanique
2- L’alcoolemie chez les patients
3- Antecedents de cicatrice faciale
4- Delai de la consultation
5-Repartition des professions
IV. Repartition dans le temps de la plaie faciale
1- Distribution horaire
2- Distribution journaliere
3- Distribution mensuelle
V. Etiologies
1-repartition des etiologies chez les adultes
2- repartition des Etiologies chez les femmes
3- Repartition des etiologies chez les hommes
4- Comparaison des etiologies chez les hommes et les femmes
5- repartition des etiologies chez les enfants
6- Recapitulation des pourcentages des differentes etiologies chez les hommes les femmes et les enfants
7- Repartition selon l’agent vulnerant
VI. Description de la plaie
1- Repartition des differentes plaies associees selon leur description
2- repartition des plaies selon leur gravites
3- Topographie des plaies
VII. Lesions associees aux plaies de la face
RAPPEL
I. la peau
1- Histologie de la Peau
II.Anatomie topographique de la face
1- La region frontale
2- La region sourciliere
3- La region oculaire
4- La region nasale
5- La region genienne
6- La region orale ou buccale
7- La region mentonniere
8- La region auriculaire
III. Qualite du tissu cellulaire sous-cutane
IV. Elasticite de la peau
V. Lignes de tension cutanee
VI. Plis cutanes
VII. Pilosite
VIII. Vaisseaux cutanes faciaux
IX. LES ELEMENTS NOBLES DE LA FACE
1- Innervation cutanee sensitive de la face
2- Innervation motrice de la face
3- Le reseau lymphatique
X. Canaux salivaires et lacrymaux
1- Le canal de Stenon
2- les canalicules lacrymaux
XI. LES STRUCTURES OSSEUSES
XII. LE SMAS : SYSTEME MUSCULO-APONEVROTIQUE SUPERFICIEL
XIII. Mecanismes lesionnels
1- Coupure
2- Ecrasement
3- Abrasion
4- CLASSIFICATION DES PLAIES
DISCUSSIIN
II. Terrain de la plaie de la face
1- Alcoolisme et plaie de la face
2- Chômage et palie de la face
3- Plaie faciale et vaccination anti tetanique
4- délai de consultation aux urgences
5- SOUILLURE
III. Répartition dans le temps de la traumatologie maxillo-faciale
IV. Etiologies
1- Les accidents de la voie publique
2- les agressions
3- les accidents domestiques et les chutes
4- les accidents de travail
5- Les accidents de sport
V. Les plaies selon les régions de la face
1- La plaie des levres
2- La plaie du nez
3- La plaie du menton
4- La plaie palpebrale
5- La plaie de l’oreille
VI. ASSOCIATION LESIONELLE EN FONCTION DE LA TOPOGRAPHIE
VII. Les lesions associees
i. Les lesions maxillo-faciales
LA PREVENTION
I. Prevention primaire
1- Les AVP
2- Les agressions et rixes
3- Les accidents domestiques et les chutes
4- Les accidents de travail
5- Les accidents de sport
II.Prevention secondaire
III. Prevention tertiaire
LA CHRONOLOGIE DE LA PRISE EN CHARGE
I. INTRODUCTION 81
II. Installation du patient et pre requis
III. Examen de la plaie et situation topographique
IV. Anesthesie
V. Exploration chirurgicale d’une plaie de la face
VI. Parage et nettoyage de la plaie
VII. Materiel et techniques de suture des teguments
VIII. Drainage
IX. Pansement et soins postoperatoires immediats
X. Soins et suivi postoperatoires
XI. ARBRE DECISIONNELLE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA PLAIE FACIALE
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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