Le sinus pilonidal

Le sinus pilonidal, encore appelé kyste sacro-coccygien, est une pathologie fréquente touchant préférentiellement l’homme jeune. Elle se caractérise par un pseudo-kyste des parties molles sous-cutanées, majoritairement situé au niveau de la région sacro-coccygienne, pouvant s’infecter, se fistuliser à la peau et se chroniciser. D’allure bénigne, cette pathologie pose de nombreux problèmes du fait de l’absence de traitement idéal. Les suites de soins sont longues et les récidives fréquentes, faisant peser sur le patient une problématique médico-sociale importante. Le militaire ne semble pas échapper à cette règle. Quelques études, turques et américaines se sont intéressées aux sinus pilonidaux chez les militaires. En France, une étude retraçant les motifs de rapatriement en métropole des militaires pour raison médicale a mis en évidence que 15,6% des motifs infectieux et chirurgicaux étaient des sinus pilonidaux(1). L’objectif principal de cette étude est de décrire les caractéristiques de prise en charge et l’impact de la survenue d’une infection d’un sinus pilonidal au sein d’une population de militaire français. L’objectif secondaire est d’identifier d’éventuels facteurs de risque inhérents à la spécificité du militaire.

Rappels

Définition

La première description du sinus pilonidal remonte à 1833 par Mayo(2), anatomiste et physiologiste britannique, mais il faut attendre 1880 pour voir sa première dénomination actuelle décrite par Hodges provenant du latin « pilus » et « nidus » pour désigner cette cavité contenant des poils(3). Improprement appelé kyste sacro-coccygien du fait de sa localisation préférentielle au niveau du sillon interfessier, l’appellation maladie pilonidale ou sinus pilonidal doit lui être préférée en raison de sa nature histologique qui repose sur une formation pseudokystique à bords granulomateux(4). Il s’agit d’une affection fréquente représentant 15% des suppurations de la région anopérinéale(5). Souvent méconnue du fait de son caractère bénin, la maladie pilonidale n’en reste pas moins une affection occasionnant des douleurs et une altération de la qualité de vie avec un retentissement socioprofessionnel(6). Sur le plan clinique, la maladie pilonidale peut être asymptomatique, correspondant à une forme quiescente sans abcès ni écoulement, caractérisée par la présence d’un pertuis avec présence de poils. Elle peut se manifester de manière aiguë lors de la constitution d’un abcès (Figure 1) ou se chroniciser (Figure 2) avec alors, une symptomatologie variable comprenant des écoulements intermittents. À l’examen clinique, le sinus pilonidal siège sous la peau, en général à la partie haute du sillon interfessier, en regard du coccyx ou du sacrum, à une distance de 4 à 10 cm de l’anus, sur la ligne médiane, et souvent de façon asymétrique(7). Il ne communique pas avec le canal anal. La présentation clinique typique de la maladie pilonidale est la mise en évidence de fossettes communiquant avec une cavité profonde d’où peuvent sortir des débris pilaires facilement retirables à la pince(8).

Épidémiologie

La maladie pilonidale est communément appelée la « maladie du jeune », car elle survient principalement entre 15 et 30 ans(9). Elle est exceptionnelle avant la puberté et au-delà de 40 ans(10). Elle atteint 0,7% à 1% de la population masculine civile avec un âge moyen de survenue de 25 ans(6,11). Le sex-ratio homme/femme est de 2,2(12). À ce jour, les facteurs de risques identifiés dans la littérature sont le sexe masculin, l’obésité, la station assise prolongée, une pilosité accrue et une mauvaise hygiène(13,14). Une étude américaine tend à montrer une survenue plus précoce et des taux de récidive plus élevés chez les cas possédant des antécédents familiaux de maladie pilonidale(15). Un rapport américain rapporte des taux plus élevés d’incidence chez les conducteurs d’engins motorisés, renforçant l’appellation apparue lors de la seconde guerre mondiale de « jeep seat disease »(16). Ce même rapport montre que sur une période de 7 années, les taux d’incidence les plus élevés correspondaient à une période de fort déploiement en mission opérationnelle(17).

Dans la population militaire, une étude américaine montre un taux d’incidence de 1,9 cas pour 1000 patients-années(17). Cette incidence peut monter jusqu’à 9% dans une étude turque(18). Plus récemment, une étude rétrospective sur une population de militaires allemands a montré une augmentation de l’incidence de 0,3 cas pour 1000 en 1985 à 2,4 cas pour 1000 en 2007(19). Une étude de l’armée israélienne a identifié des groupes à plus hauts risques tels que les « combattants hommes » et les femmes conductrices d’engins motorisés .

Etiopathogénie

L’étiopathogénie de cette maladie reste à ce jour controversée entre une théorie dite « congénitale », historique et une théorie dite « acquise » plus contemporaine.

Théorie congénitale :
Cette théorie mettrait en avant des anomalies de formation du tissu sous-cutané dérivé des feuillets neuroblastiques au niveau du raphé médian, à l’origine des fossettes coccygiennes(6). La présence de fossettes asymptomatiques et la notion de forme familiale appuient cette hypothèse, cependant de nombreux arguments la mettent à mal, notamment l’absence de vestiges cellulaires, embryologiques ou ectodermiques lors de l’analyse histologique, ainsi que la récidive malgré une exérèse complète .

Théorie acquise  :
Cette théorie plus récente, consacrant au follicule pileux le premier rôle, a émergé lors de la description d’une pathologie similaire au niveau des espaces interdigitaux chez des barbiers par Patey et Scarf en 1946(21). Ce serait la pénétration progressive d’un poil sous la peau, favorisée par l’association de facteurs extrinsèques, tels que des microtraumatismes, qui serait à l’origine d’une réaction inflammatoire, puis de la formation d’une cavité pseudokystique(8). D’autres auteurs pensent que les fossettes sont en réalité des follicules pileux distendus et élargis du fait de contraintes telles que des frictions, comme cela peut se voir chez les conducteurs d’engins .

Sur le plan histologique, il est observé une formation pseudokystique à bord granulomateux dans le tissu sous-cutané de la région sacro-coccygienne, contenant des débris pilaires(4). Sur le plan bactériologique, en plus des germes cutanés de type staphylocoques habituellement en cause dans les suppurations des parties molles, la présence de germes digestifs anaérobies et bacilles à gram négatif est fréquemment retrouvée, témoignant d’une contamination locale fécale .

Moyens thérapeutiques 

Seules les formes symptomatiques nécessitent un traitement, qui repose alors sur la chirurgie dans l’immense majorité des cas(7). Différentes techniques chirurgicales existent. Les caractéristiques de la procédure idéale sont d’avoir une cicatrisation rapide (permettant un retour à la vie active le plus précocement), d’avoir un taux de récidive le plus bas possible et d’être le moins délabrant possible. Or il n’y a pas de consensus sur cette procédure idéale. Les techniques présentées dans les différentes études sont nombreuses, portant sur des effectifs faibles, avec des durées de suivi variables et sont ainsi peu comparables(7). Dans le cadre d’un sinus pilonidal à la phase aiguë, c’est-à-dire abcédé, il peut être réalisé des techniques conservatrices comme une simple incision avec drainage ou une incision avec drainage et curetage, mais cette dernière reste controversée(23). L’avantage de l’incision avec drainage est sa possibilité de réalisation sous anesthésie locale, avec un taux de récidive de 40,2% à 60 mois(24). Dans le cadre d’un sinus pilonidal à la phase chronique, plusieurs techniques d’exérèse existent, elles se différencient notamment par leur technique de fermeture (cicatrisation dirigée, fermeture partielle, fermeture totale avec ou sans réalisation de lambeaux) (Figure 4 et Figure 5). Lors des exérèses avec cicatrisation dirigée, la cicatrisation doit se faire du fond de la plaie à la surface et se réalise donc à l’aide de méchage quotidien jusqu’à cicatrisation complète afin d’éviter la surinfection ou le cloisonnement responsable de non-guérisons ou de récidives. Concernant les techniques d’exérèse avec fermeture, la fermeture médiane peut-être réalisée dans le cadre de petites plaies. Cependant la profondeur de la plaie expose à un risque de désunion en raison de la suture en zone sous tension. De plus, une méta-analyse a mis en évidence un taux de récidive de 67,9% à 240 mois(24). Ainsi, d’autres techniques de fermetures ont vu le jour, que ce soit des techniques de fermetures paramédianes (type Karydakis(25) ou Bascom(26)) ou la réalisation de plasties (lambeau rhomboïdal « LLL » de Limberg ou Dufourmentel, en « V-Y », en « Z »(7)). Ces plasties et leurs variantes sont plus ou moins complexes ce qui pourrait expliquer qu’elles soient moins réalisées .

Soutien médical en opération 

Sur les théâtres d’opération, le concept français de prise en charge des blessés consiste à amener au plus près des combattants, des médecins, chirurgiens et anesthésistes-réanimateurs pour traiter les malades et blessés. Le but est d’offrir aux militaires blessés les meilleures chances de survie et de récupération fonctionnelle. Pour assurer ce système dit de « médicalisation de l’avant », plusieurs structures médicochirurgicales ponctuent le cheminement du blessé dans la chaîne de soutien santé. En premier lieu, le poste médical, unité opérationnelle de niveau 1 ou « rôle 1» est la plus petite structure médicalisée déployée. Sa composition varie en fonction de la mission et il est intégré à l’unité de combat soutenue. Le « rôle 2 » ou antenne chirurgicale correspond à une unité médicale opérationnelle de niveau 2 permettant de pratiquer la réanimation et des gestes chirurgicaux de sauvetage afin de limiter les séquelles et de stabiliser le blessé en vue de son évacuation. Déployable en moins de 3 heures, l’antenne chirurgicale est une formation transportable par voie aérienne. Elle offre un bloc opératoire, une salle de réanimation et dix lits d’hospitalisation. Pour la Marine Nationale, cette antenne se décline sous la forme d’un élément chirurgical embarqué à bords des bâtiments équipés de blocs opératoires (porte-avions et porte hélicoptère amphibie).

L’unité médicale de niveau 3 ou « rôle 3 » correspond à l’hôpital médicochirurgical (HMC). La capacité d’hospitalisation est de 15 à 60 lits. En plus de blocs opératoires et d’équipements d’imagerie et de biologie médicale plus développés, des spécialités supplémentaires (neurochirurgie, ophtalmologie, cabinet dentaire) peuvent venir renforcer cette unité. Les huit hôpitaux d’instruction des armées (HIA) constituent les unités médicales opérationnelles de niveau 4 ou « rôles 4 ». Ils sont situés sur le territoire métropolitain et pratiquent, en plus de leur activité de service public hospitalier conventionnel, le traitement définitif et la rééducation des blessés. Entre chacun de ces différents « rôles », le blessé bénéficie d’une assistance médicale constante par des équipes d’évacuation médicalisée (MEDEVAC). Ces MEDEVAC sont dites « tactiques » lorsqu’elles sont réalisées entre les différents rôles sur le théâtre d’opérations ou « stratégiques » lors du rapatriement en métropole(27). Ces structures assurent la prise en charge des blessures de guerre bien sûr, mais aussi de toutes les urgences médico-chirurgicales conventionnelles du théâtre, notamment les urgences infectieuses comme une appendicite ou dans le cas présent un sinus pilonidal infecté.

Table des matières

Introduction
Rappels
Définition
Épidémiologie
Etiopathogénie
Moyens thérapeutiques
Soutien médical en opération
Matériels et méthode
Résultats
Caractéristique de la population
Prise en charge chirurgicale
Conséquence opérationnelle
Caractéristique de la population « récidive »
Discussion
Conclusion
Références bibliographiques

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