LE SERVICE D’ORL DU CENTRE DE SANTE GASPARD KAMARA 

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Le Service d’Orl du Centre de Santé Gaspard Kamara

Organisation architecturale

Le service d’ORL a été créé en 2015 et est composé d’une salle de consultation logée dans le bâtiment de médecine qui fait en même temps office de salle de soins et est composée de :
Un bureau
Une chaise roulante pour le Médecin Orl Deux chaises pour les patients
Un Lavabo
Un ordinateur
Une armoire pour ranger les dossiers des patients Une table de consultation
Les matériels de consultation du médecin Orl :
– Abaisse –langue en bois
– Otoscope
– Miroir frontal
– Miroir laryngé
– Canule d’aspiration auriculaire
– Nasofibroscope
– Haricot et seringues
Cependant le service d’Orl du CSGK n’a pas de bloc opératoire qui lui ait propre, en cas de besoin les locaux du bloc opératoire du centre sont utilisés avec une petite salle d’opération pour la petite chirurgie et deux autres salles d’opération pour les autres indications.

Personnel du bloc opératoire

Le personnel médical du service Orl est composé de : un Médecin Orl permanent ; un médecin Orl remplaçant ; le médecin anesthésiste.
Le personnel paramédical est constitué d’un surveillant de service qui assure les tâches administratives, deux infirmiers d’état, une sage-femme d’état et cinq aides infirmiers.
Le bloc opératoire comprend un médecin anesthésiste, deux techniciens supérieurs en anesthésie – réanimation, quatre aides opérateurs, trois serveurs et trois brancardiers.

Activité du service

Les principales activités du service sont les consultations médicales (tous les vendredis à partir de14h), les interventions chirurgicales (les lundis et les vendredis), les soins médicaux et paramédicaux (en ambulatoire et en hospitalisation), l’enseignement et la recherche scientifique. Cependant le médecin reste joignable pour tous cas d’urgence.

Anesthésie- Réanimation

Risques anesthésiques [21]

Les risques anesthésiques sont dus essentiellement à l’obstruction des voies aériennes. Il doit être évalué lors de la consultation d’anesthésie.
Les amygdales volumineuses sont source de difficulté de perméabilité des voies aériennes. Cependant chez les enfants surtout, elles gênent l’induction par inhalation. Les critères d’intubation difficile doivent être cherchés comme dans chaque anesthésie.

Période préopératoire [21]

Visite pré-anesthésique

C’est un temps essentiel pour évaluer le degré de liberté des voies aériennes et des conditions d’intubation, ainsi que les facteurs de risque hémorragiques. Il faut informer la famille et le patient sur les conditions de jeûne, sur les techniques anesthésiques et sur la prise en charge de la douleur postopératoire.
Cette consultation programmée aura lieu environ une semaine avant l’intervention. Alors que l’apparition d’un symptôme en dernière heure comme une fièvre supérieure à 38°c, une bronchite asthmatiforme, une otite aigue ou une angine peut différer l’acte opératoire.

Examen du patient

Interrogatoire

L’interrogatoire du patient ou celle des parents s’il s’agit d’un enfant précise :
– Les motifs de l’intervention : des angines récidivantes ou obstructives
– Les antécédents familiaux : notion d’allergie familiale, accident pré-anesthésiques, maladies hémorragiques familiales.
– Les antécédents personnels :
Médicaux : L’hypertension artérielle, le diabète, la drépanocytose, l’asthme, les maladies thromboemboliques, une notion d’allergie, les maladies infectieuses, les neuropathies, les néphropathies, la prématurité, les malformations congénitales, un retard staturo-pondéral, les aberrations chromosomiques, les maladies cardiovasculaires ou métaboliques, les coagulopathies (syndrome hémorragique), les hémopathies ainsi que le calendrier vaccinal.
Chirurgicaux : Une laparotomie, les traumatismes, les césariennes etc.
Les traitements antérieurs ou en cours : antibiotiques, corticoïdes, aspirine ou dérivés.

Examen clinique

Il doit porter particulièrement sur les voies aériennes supérieures. Mais il est à noter que les enfants sont presque toujours « enrhumés » et il ne faut pas les récuser pour cette raison, tout en sachant que le risque de laryngospasme à l’induction est plus élevé.
L’examen systématique de la gorge doit apprécier le volume des amygdales et leur retentissement obstructif, chercher une anomalie dentaire et prévoir les possibles difficultés d’intubation.
Un examen général doit chercher en particulier une cardiopathie fréquemment associée en cas d’angine récidivante.

Bilan biologique

Le bilan d’hémostase demeure un sujet de controverses. Il n’y a pas de consensus sur son caractère systématique ou, au contraire, son abstention sauf en cas d’interrogatoire difficile ou avant l’âge de la marche ceci concernant que les enfants.
Ce bilan est réduit aux taux de plaquettes et au temps de céphaline activé. D’autres examens comme la NFS, CRP, TCK, INR seront demandés en fonction des résultats de l’examen clinique somatique.

Préparation

La préparation psychologique est d’importance capitale. Elle doit être réalisée en collaboration avec le patient ou avec les parents s’il s’agit d’un enfant en créant un lien de confiance. Ce qui peut diminuer l’anxiété préopératoire et éviter la prémédication. La prémédication anxiolytique pharmacologique peut être réalisée en l’absence d’obstruction des voies aériennes. Le midazolam pourra être administré à une dose de :
– Chez les adultes de moins de 60 ans : une dose initiale de 2-2,5 mg et une dose totale de 3,5 -7,5 mg
– Chez les adultes de plus de 60 ans ou adulte en mauvais état général : une dose initiale de 0,5-1 mg et une dose totale ˂ 3,5 mg
– Chez les enfants à la dose de 0,3-0,5 mg ̸kg pouvant être administré par voie orale ou rectale.
La prémédication anti cholinergique par l’atropine a toujours sa place en chirurgie ORL. Elle est recommandée alors chez l’enfant enrhumé.
La désinfection rhinopharyngée est systématique par l’antibiothérapie préopératoire.
Il y a un agencement des horaires d’admission des patients entre les adultes et les enfants. Concernant les enfants l’admission à l’hôpital se fera la veille mais surtout le matin même de l’intervention en tenant compte du psychisme de l’enfant, du bénéfice économique et social. L’attitude actuelle est de proscrire la prise de nourriture solide et de lait 6 heures avant le geste chirurgical, la prise de liquide sera proscrite 3 heures avant.

Période per opératoire

Installation

En salle d’opération, deux types de position peuvent être adoptées selon l’âge du patient :

Position assise

Cette position concerne essentiellement les enfants, l’enfant est assis sur les genoux d’un aide ou d’un infirmier qui lui bloque les bras et les jambes. Elle permet de diminuer les saignements en évitant la congestion de la tête.

Position de décubitus dorsal

Cette position concerne essentiellement les adultes par contre elle est un peu particulière chez les enfants. L’enfant est couché sur le dos sans billot sous les épaules et sans contention.
Avec l’induction anesthésique les éléments de surveillance sont installés avec un cardioscope, un oxymètre de pouls, un appareil de mesure de la pression artérielle et une surveillance de la température.

Technique de l’anesthésie

Anesthésie locale

Cette anesthésie se fait par infiltration de divers points de l’ogive amygdalienne.
Elle peut être obtenue avec la xylocaïne visqueuse.

Anesthésie générale

Sans intubation

La technique la plus couramment utilisée en raison de l’effet précoce de l’élimination rapide des anesthésiques volatils est l’anesthésie inhalatoire.
L’halothane a été longtemps le seul anesthésique volatil employé car présentait le moins d’inconvénients (réactivité des voies aériennes supérieures minimale) et était considéré comme le plus maniable. Une perfusion sur un abord veineux de sécurité est souhaitable.
La ventilation peut être spontanée puisqu’on utilise que rarement un curare.
Une vérification de la capnographie et de la concentration d’halogène est nécessaire.

Avec intubation

L’intubation reste le « gold standard » pour la protection des voies aériennes contre l’inhalation du sang et des débris amygdaliens. Elle est réalisée par voie orale ou nasale avec une sonde munie d’un ballonnet. Dans le cas contraire, l’inhalation de sang peut se produire dans 10% des cas.
Le ballonnet peut entrainer une compression de la muqueuse trachéale chez des sujets souvent très jeunes, et un œdème sous-glottique dans 1% des cas. Cette anesthésie avec intubation trachéale permet l’utilisation d’analgésiques, une anesthésie assez profonde, une normoxie et une normocapnie.
L’induction d’anesthésie pour amygdalectomie avec intubation peut être faite :
– Sous anesthésie inhalatoire avec un abord veineux de sécurité
– Sous anesthésie intraveineuse seule ou associée à l’inhalation.

Avec masque laryngé « renforcé »

Cette technique n’est pas encore très répandue. Le risque de déplacement peropératoire est important mais aucune étude n’a été publié jusqu’à ce jour sur ce sujet. Par ailleurs, la protection des voies aériennes permise par la sonde d’intubation n’est pas assurée de façon formelle par le masque laryngé. Des études devraient trancher à ce sujet.
Les avantages du masque laryngé sont :
– Traumatisme moindre de la trachée.
– Réveil rapide
– Réactivité des voies aériennes supérieures minimales.

Réveil

Trois problèmes se posent au réveil : le délai d’extubation, la gestion de la douleur postopératoire, les nausées et les vomissements.
L’extubation demeure un moment délicat, elle doit être faite en salle d’opération, en décubitus latéral, après aspiration soigneuse du nasopharynx, en l’absence de saignement et après inhalation d’oxygène pur. Le moment d’extubation est toujours discuté : le malade réveillé toussant sur sa sonde peut avoir un laryngospasme avec désaturation. Par contre, l’extubation chez un patient endormi expose à l’inhalation de sang.
La douleur postopératoire est l’un des problèmes les plus mal identifiés et mal pris en charge jusqu’à présent. Le paracétamol en post opératoire est une excellente prévention de la douleur post opératoire. Les nausées et les vomissements sont des complications fréquentes, surtout l’heure suivant l’intervention. Leur incidence varie selon les auteurs et leur origine est plurifactorielle (irritation pharyngée, sang dégluti, des facteurs anesthésiques).

MATERIELS ET METHODES D’ETUDE

L’élaboration de ce travail est basée sur une enquête statistique des malades opérés au service d’Orl durant la période s’étalant du 01 mai au 31octobre 2019 au Centre de Santé Gaspard Kamara ; ce qui a nécessité l’exploitation rétrospective du registre opératoire. Une fiche d’exploitation nous a permis de recueillir les données suivantes :
– Age et Sexe
– Geste
– Indication
– Technique
– Incident
– Suite opératoire

OBJECTIFS

Objectif principal

L’objectif principal est d’évaluer le retentissement général de la présence d’un ORL au Centre de Santé Gaspard Kamara de Dakar.

Objectifs spécifiques

Les objectifs spécifiques étaient de :
– Dresser le profil épidémiologique et clinique des pathologies chirurgicales ORL au CSGK ;
– Décrire la prise en charge thérapeutique ;
– Identifier les besoins en ressources humaines et en matériaux afin d’améliorer la prise en charge.

CRITERES D’INCLUSION

Nous avons inclus dans cette étude tous les patients qui présentaient une pathologie ORL nécessitant une intervention chirurgicale sans distinction de race, d’âge ou de sexe.

ANALYSES STATISTIQUES

Les données collectées ont été saisies dans le logiciel Sphinx V5 grâce à un masque de saisie préalablement établie. L’analyse a été effectuée avec es logiciels Excel 2010 et Epi info7.2.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE GENERALITES
I.PRESENTATION DU CENTRE DE SANTE DE SANTE GASPARD KAMARA
1-1) Historique [28]
1-2) Situation géographique
1-3) Statut et mission du CSGK
1-4) Organisation du CSGK
1-4-1) Organisation Générale
1-4-2) Ressources financières
1-4-3) Les différents services du CSGK
II. LE SERVICE D’ORL DU CENTRE DE SANTE GASPARD KAMARA
II-1) Organisation architecturale
II-2) Personnel du bloc opératoire
II-3) Activité du service
II-4) Anesthésie- Réanimation
II-4-1) Risques anesthésiques [21]
II-4-2) Période préopératoire [21]
II-4-3) Période per opératoire
II-4-4) Réveil
DEUXIEME PARTIE MATERIELS ET METHODES D’ETUDE
I.OBJECTIFS
I.1) Objectif principal
I.2) Objectifs spécifiques
II.CRITERES D’INCLUSION
III. ANALYSES STATISTIQUES
RESULTATS
I.BILAN STATISTIQUE GENERAL
A. FREQUENCE
B. REPARTITION PAR RUBRIQUE DIAGNOSTIQUE
C. REPARTION MENSUELLE DE L’ACTIVITE GLOBALE DU BLOC OPERATOIRE :
D. REPARTITION SELON L’AGE
E. REPARTITION SELON LE SEXE
F. SUITES OPERATOIRES :
DISCUSSION
I.1) STRUCTURE DU BLOC OPERATOIRE
I.1.1) ORGANISATION ARCHITECTURALE
I.1.2) EQUIPEMENT DU BLOC OPERATOIRE
I.1.3) FONCTIONNEMENT ET PROGRAMMES OPERATOIRES
1.2) SALLE DE REVEIL
1.3) HYGIENE, NETTOYAGE, DESINFECTION DU BLOC OPERATOIRE
A. L’HYGIENE DU BLOC OPERATOIRE
B. DECONTAMINATION, NETTOYAGE ET DESINFECTION TERMINALE DU BLOC OPERATOIRE
1.4) STERILISATION DU BLOC OPERATOIRE
A. DEFINITIONS [20]
B. LOCAUX DE LA STERILISATION
C. CIRCUIT DE LA STERILISATION
D. RESPONSABILITE DE LA STERILISATION
E. ASSURANCE QUALITE
1.5) DISCUSSION DU BILAN OPERATOIRE SUGGESTIONS
I. MEILLEUR FONCTIONNEMENT ET ORGANISATION ARCHITECTURALE DU BLOC OPERATOIRE
II. REAMENAGEMENT DU SERVICE DE REANIMATION
III. INFORMATION MEDICALE ET SYSTEME D’INFORMATION HOSPITALIERE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQU

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