Le service des maladies infectieuses et tropicales (SMIT)

Le stade asymptomatique

C´est une phase de latence clinique mais elle est biologiquement active. Sa durée est variable (plus longue pour le VIH2, et les progresseurs lents etc.) et peut durer 2 à 10 ans en moyenne. Les marqueurs biologiques sont positifs et le sujet est infectant.

Le stade d’immunodépression mineure:

Egalement appelée phase de lymphadénopathie généralisée et persistante elle reflète la stimulation du système immunitaire. Elle se traduit cliniquement par la présence d´adénopathies superficielles supra centimétriques sur 2 territoires extra inguinaux non contigus (cervical, axillaire, occipital, sous-maxillaire..) pendant plus de 3 mois, en dehors de toute pathologie pouvant expliquer leur présence. Ces adénopathies sont indolores et d´installation progressive. Sur le plan biologique on note une destruction variable des lymphocytes entre 30 et 100 CD4/an.
D’autres signes peuvent être notés :
 Fièvre modérée persistante avec sudation abondante nocturne, un amaigrissement insidieux, une diarrhée sans cause évidente ;
 Infections mineures : candidose buccale ou génitale, zona…;
 Signes hématologiques : thrombopénie anémie ou leucopénie…;

Le stade sida

C´est le stade ultime de l´évolution de l´infection à VIH. Elle traduit une immunodépression profonde et se caractérise par l´apparition d´infections opportunistes (parasitaires, virales, bactériennes etc.) et de pathologies tumorales. Sur le plan biologique le taux de CD4 est effondré.
 Infections opportunistes majeures :
 Infections parasitaires :
 La pneumocystose pulmonaire :
C´est la première infection opportuniste en occident mais grâce à la prophylaxie primaire son incidence est très fortement prévenue.
Ses signes sont à types de : toux sèche fébrile avec sudation profuse et dyspnée d´intensité croissante.
La radiographie du thorax montre un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral à prédominance périhilaire et sans épanchement pleural.
Le diagnostic se fera avec le lavage broncho alvéolaire ou dans les expectorations par la mise en évidence d´œufs ou de kystes de Pneumocystis jurovecci.
Le Traitement est une urgence. On donnera du cotrimoxazole (triméthoprime 20 mg/kg + sulfaméthoxazole 100 mg/kg) par voie orale ou intraveineuse pour une durée de 3 semaines associé à une corticothérapie par voie générale (prédnisone 1mg/kg/j) en cas de Pa02 < 70 mmHg.

Les classifications

La classification CDC

C’est une classification simple et pratique élaborée en 1993 par le « Center for Disease Control ». Elle regroupe 3 stades ou catégories :
STADE A: comprend la phase de primo infection qu´elle soit symptomatique ou non et la phase de lymphadénopathie généralisée et persistante ;
STADE B: Manifestations cliniques ne faisant pas partie de la catégorie C mais liées au VIH ou indicatives d´une immunodépression, dont l´évolution ou la prise en charge est compliquée par le VIH (candidoses oropharyngées ou génitales, purpura thrombopénique idiopathique, zona récurrent ou multi métamérique…);
STADE C: c´est le stade sida. Il se traduit par des infections opportunistes, un syndrome cachectique (voir figure 4), une encéphalopathie due au VIH, des néoplasies (cancer du col invasif, sarcome de kaposi, lymphomes)…

Aspects virologiques et immunologiques

La morphologie du virus

Le virus mature est enveloppé d´une bicouche phospholipidique d´environ 80 à 120 nm de diamètre (voir figure 7).
La couche externe lipidique à un diamètre d´environ 100 nm. A sa surface sortent des boutons au nombre théorique de 72 selon le model idéaliste proposé par GELDERBLOM. Ces boutons ont une longueur d´environ 9 à 10 nm au-dessus de la couche lipidique et une largeur d´environ 14 nm audessus de leur tête.
La couche interne protidique d´environ 5 à 6 nm joue le rôle de facteur stabilisant la particule. Elle serait une sorte d´échafaudage supportant les projections de surface et servirait de pont entre la nucléocapside et la glycoprotéine de l´enveloppe.
En coupe au centre de la particule se trouve un nucléoïde en forme de barreau conique de 10 nm de longueur sur 45 nm dans sa plus grande largeur : c´est le « core ». Celui-ci est enveloppé d´une couche protidique d´environ 4 à 5 nm de diamètre. Il contient 2 copies identiques du matériel génétique constituées d´ARN de haut poids moléculaire.
L´espace libre entre le core et l´enveloppe de surface est coupé partiellement de masses denses appelée les corps latéraux.

Lavariabilité génétique

Il existe 2 types de Virus d´Immuno déficience Humaine. Le VIH 1 (figure 8) qui est cosmopolite et le VIH2 qui est surtout localisé en Afrique de l´Ouest et en Inde. Le VIH1 a 4 groupes M N O et P, pour le VIH 2 un seul groupe est connu. Au plan génomique, l´homologie est seulement de 42%. Pour les protéines de surface elles varient de 41% à 65%. Ces divergences sont responsables de réactions croisées dans les sérums. A noter qu´au sein de chaque groupes de VIH il y a des virus recombinants appelés mosaïques mais ces variations concernent surtout les protéines d´enveloppe et ne dépassent pas 10% en général.

La réplication virale

La connaissance de la réplication virale est indispensable à l´élaboration de méthodes diagnostiques et de stratégies thérapeutiques. Elle se déroule en 5 phases et permet une production d´environ 1 à 10 milliards de copies par jour (voir figure 9) [13-15]:
– La fixation et l´ancrage du virus sur les récepteurs cellulaires: les pointes ou « spicules » de la surface virale constituées de la gp120 se lient spécifiquement à la gp CD4 de la cellule cible. Intervient alors la gp41 virale transmembranaire qui perfore la cellule hôte. Le temps minimal de contact nécessaire pour ce processus est de 5 minutes ;
– La pénétration: Une fois l´ancrage réalisé les enveloppes du virus et de la cible fusionnent et le core est libéré dans le cytoplasme de la cellule hôte ;
– L´intégration génomique: La capside du core est alors détruite et le matériel génétique libéré dans le cytosol. La transcriptase reverse transforme l´ARN viral en ADN « proviral ». Celui-ci migre vers le noyau, se circularise et grâce à l´intégrase virale il se lie à l´ADN cellulaire. L´équipe de Baltimore a montré que cette intégration est effective 4 heures après l´infection ;
– La phase de latence: Cette phase est de durée variable quelques mois à quelques années. Les gènes viraux ne sont pas exprimés cependant l´information virale se réplique à chaque fois que la cellule se divise. Le VIH incorporé dans le noyau cellulaire est à l´abri des attaques du système immunitaire et est difficilement détectable par les sérologies classiques. Des scientifiques de l’Université de Barcelone ont étudié le rôle d’une région spécifique du génome du VIH (5′HIV-TR) dans l’expression du virus et la latence des cellules infectées. Ils ont montré que trois molécules (FACT, Spt6 et Chd1) sont capables de réguler cette région du génome en compactant spécifiquement la chromatine (ou fibre d’ADN), induisant ainsi une latence virale;
– Laproduction de particules virales: sous l´effet de stimuli exogènes (agents pathogènes ou alloantigènes) ou d´une levée d´inhibition, le VIH se réactive. L´ADN proviral est rétrotranscrit en ARN viral, et les protéines virales sont synthétisées. Les différentes parties synthétisées subissent une maturation et un assemblage grâce aux protéases avant de migrer à la périphérie cellulaire. Ces nouvelles particules vont bourgeonner pour sortir de la cellule et retrouver les constituants de l´enveloppe de départ. Ces nouveaux virus ou virions vont à leur tour infecter d´autres cellules.

La cinétique des marqueurs de l’infection à VIH

Un sujet qui présente des anticorps antiVIH est dit séropositif : c´est la séroconversion. Celle-ciintervient en moyenne 2 à 6 semaines au plutôt ou 6 à 14 mois au plus tard.
L´antigène p24 et la gp160 sont les premiers à apparaître. A des taux faibles au départ, l´antigène p24 connaît une augmentation exponentielle à la faveur de la primo infection. Il va chuter de la même manière pour devenir indétectable durant la phase de latence clinique.
Les anticorps antip24 apparaissent en moyenne 3 semaines après l´antigène. Un seuil plateau sera atteint et va persister plusieurs années. Il va décroître très progressivement pour disparaître à la phase sida.
Ainsi une réapparition de l´antigène p24 couplée à la disparition des anticorps antip24 à une valeur péjorative. [12, 15, 16]
L’ADN «proviral » reste en plateau toute la vie une fois que la personne est infectée (Figure 10).

Diagnostic de l’infection à VIH

Les méthodes de diagnostic indirect

Elles reposent sur des tests sérologiques pouvant s´agir de la technique immuno-enzymatique ou ELISA utilisée pour le dépistage, de la technique d´immuno-transferts ou western blot utilisée pour la confirmation etc.

Letest de dépistage

La technique ELISA « Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay » découverte en 1985, c’est la plus utilisée pour la recherche d´anticorps anti VIH. Elle est simple spécifique et rapide destinée au dépistage des grandes séries de sérums.
Les antigènes viraux sont fixés par absorption physique à un support solide (microplaque) et mis en contact avec le sérum du patient à tester. Des réactions d´agglutination se forment en présence d´anticorps anti-VIH.

Le test de confirmation Western blot

C´est la technique de référence pour la confirmation d´une séropositivité.
C´est une technique d’immunotransfert, elle doit être réalisée sur un autre prélèvement différent de celui qui a permis de faire l´ELISA.
Les protéines virales sont séparées selon leurs masses moléculaires par électrophorèse, puis mises en présence des sérums à tester. Un substrat chromogène y est associé pour mettre en évidence les réactions antigèneanticorps sous forme de bandes spécifiques.

L´immunofluorescence indirecte

Des lymphocytes infectés par le virus sont fixés sur des lames microscopiques en compagnies de cellules saines témoins et mis en présence du sérum suspect.

La radio immunoprécipitation (RIPA)

Des virus marqués par un isotope radioactif sont mis aucontact du sérum à tester. Les complexes immuns formés seront élués et séparés en fonction de leur masse moléculaire et la lecture se fera par autoradiographie. C´est un excellent test de confirmation très sensible mais d´usage délicat réservé à certains laboratoires agréés.

Les méthodes de diagnostic direct

La détection de l´antigène

Elle utilise une technique de type ELISA qui peut se faire sur du sang, du sérum ou du LCR. L´antigène p24 est d´apparition précoce (moins d´une semaine) avant même l´apparition des anticorps antiVIH. Elle est utile au diagnostic de la primo-infection.

L’isolement viral

C´est une méthode lourde et coûteuse réservée aux laboratoires spécialisés de haute sécurité. L´isolement viral par culture de lymphocytes permet de suivre l´évolution génétique du virus, d´étudier ses caractères épidémiologiques, de définir ses sites d´action dans l´organisme et enfin de surveiller l´efficacité des médicaments antirétroviraux.

La détection des acides nucléiques viraux ou « charge virale »

Elle se fait par hybridation in situ ou par amplification génomique appelée PCR « polymerase chain reaction ». Cette dernière consiste à prélever du matériel génétique « ADN » des lymphocytes qu´on introduit dans un système in vitro qui amplifie spécifiquement les séquences du virus jusqu´a 1 million de copies en 20 cycles de réactions.
Elle est très spécifique et sensible. La quantification de la charge virale permet ainsi de faire un suivi biologique et thérapeutique mais aussi a une valeur pronostic.

La prise en charge de l’infection à VIH

La prise en charge psychosociale ou « counseling »

C´est une étape essentielle dans la prise en charge du patient qui se fait avant et après le test. On parle de « counseling pré-test » et de « counseling post-test ». Cette prise en charge est individuelle et sera adaptée au cas par cas.

Le counseling pré-test 

Il sert à obtenir le consentement libre et éclairé du patient en lui donnant toutes les informations relatives à l´infection VIH. Il faudra insister sur l´importance du dépistage. On informera également sur la possibilité de devoir recourir à d´autres analyses pour la confirmation d´un éventuel résultat positif. A noter que dans certaines provinces du Canada même en cas de résultat négatif on procède systématiquement à des analyses de laboratoire pour la confirmation.

Le counseling post-test

En cas de résultat négatif, il faut rappeler les mesures prophylactiques à adopter et expliquer la nécessité d´un comportement responsable ; car un résultat négatif n´empêche pas une contamination ultérieure.
En cas de résultat positif : il sera annoncé sans brutalité ni moralisme, sous réserve d´un deuxième prélèvement de vérification. On fixera un autre rendez-vous pour la confirmation. Il s’agira d’un accompagnement continu du patient séropositif qui intègre son milieu socioculturel. À cet effet le médecin traitant revoit régulièrement le malade pour des évaluations de son état moral et sanitaire avec des conseils avisés. Il devra aussi l´informer sur les organismes s´occupant du VIH/SIDA auxquels il pourra faire appel pour un soutien psychosocial. Un aspect important doit être évoqué durant le counseling dans notre contexte africain à savoir le lévirat et le sororat. En effet après le décès du conjoint ou de la conjointe cette pratique doit être évitée.

La prise en charge nutritionnelle

C’est une composante obligatoire très importante dans tout programme de prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Nous savons que la dénutrition peut être source d´immunodépression, mais aussi peut la compliquer. Elle constitue également un cofacteur de progression rapide de la maladie. Le régime alimentaire doit être adapté au statut nutritionnel et au mieux on proposera une consultation diététique. De même une activité physique régulière est conseillée.

L’éducation pré-thérapeutique

Éduquer les patients avant le début de la thérapie est essentiel pour la bonne observance du traitement. Ils doivent être informés sur le VIH et les effets secondaires possibles du traitement ARV, la posologie (quand prendre les médicaments, comment les prendre etc.) et comprendre qu’il est important de ne pas oublier de prendre leurs doses. Les difficultés qui peuvent entraver une bonne observance du traitement notamment les questions de sécurité alimentaire et de nutrition doivent être abordées et prises en considération.
L’engagement du patient avant le démarrage au traitement est capital pour le succès thérapeutique au long cours.

Les Inhibiteurs de Fusion : T20

De nouveaux médicaments qui visent à bloquer une nouvelle étape du cycle viral en empêchant la pénétration du virus dans la cellule sont actuellement en cours de développement. Il s’agit entre autres des inhibiteurs de fusion.
Le T20 (PENTAFUSIDE) : il s’agit d’un polypeptide volumineux de 36 acides aminés qui se fixe sur la gp41 et bloque la fusion virus/cellule par inhibition compétitive. Le T20 est spécifique du VIH1. Il existe d’autres inhibiteurs de fusion en expérimentation ainsi que des molécules bloquant d’autres étapes de la pénétration du virus dans la cellule.

Les inhibiteurs des récepteurs : CCR5

Lors de sa fixation sur la membrane cellulaire, le VIH se lie au récepteur CD4 et à l’un des deux corécepteurs, CCR5 ou CXCR4, présents à la surface des lymphocytes T. Le VIH se fixe très préférentiellement sur le corécepteur CCR5 pendant les premières années d’infection. Au cours du temps, il peut changer de tropisme et utiliser davantage le corécepteur CXCR4 dans les phases avancées de la maladie. Les antagonistes du CCR5 connaissent des jours bien plus favorables.

Les Inhibiteurs de l’Intégrase: raltegravir

Depuis 2007, Les Inhibiteurs de l’intégrase sont en étude. L’Intégrase est une enzyme virale nécessaire à l’insertion et au transfert de l’ADN viral dans le génome de la cellule hôte.
Plusieurs molécules sont en développement mais le raltegravir est la plus avancée (phase III). C’est un puissant inhibiteur très sélectif de l’intégrase du VIH-1.Il est métabolisé par le système de glycuronidation hépatique.

Discussion

Dans notre population d’étude nous avons enregistré seulement 29,53% d’échec immunologique contre 70,47% ce qui traduit une prise en charge optimale, ce résultat est légèrement supérieur à celui de Diallo [33] qui n’avait retrouvé que 17,6% d’échec immunologique.

Aspects épidémiologiques liés à l’échec

Le sexe 

Dans notre étude la majorité des patients étaient de sexe féminin 61,9%, le sex-ratio était de 1,62. Cette prédominance du sexe féminin est également retrouvée par Diallo [33]dans son étude avec 62,5% de femme. De même
Da [32] retrouve 60,69% de femme dans sa série. Ces données sont superposables à celles de l’ONUSIDA qui font parler de féminisation de l’épidémie dans nos régions avec 59% des infections qui concernent les femmes [1,2,3]. Un tel phénomène pourrait s’expliquer par:
– L’anatomie de l’appareil génital dela femme qui la rend plus à risque d’être contaminé;
– Des raisons socioculturelles : en effet certaines pratiques telles que le lévirat et le sororat exposent la femme ;
– Certaines activités sont très à risques (prostitution légalisée et surtout clandestine, vendeuses à la sauvette dans les garages).

L’âge

Dans notre population les âges variaient de 16 à 75 ans. L’âgemoyen était de 40 ans. 25% avaient moins de 32 ans et 75% avaient moins de 46 ans.
Ces résultats montrent que l’infection à VIH touche essentiellement les adultes conformément aux données de l’ONUSIDA; selon lesquelles, sur 34 millions de PVVIH au monde, 31,2 millions seraient des adultes. La prévalence de l’infection diminue avec l’avancement de l’âge; ceci pourrait s’expliquer par le fait que la jeunesse constitue une période d’activité sexuelle maximale exposant ainsi aux risques de transmission.
D’autre part, nous remarquons que l’échec immunologique augmente avec l’âge de façon significative allant de 32% chez les moins de 32 ans à 53% chez les plus de 46 ans (P=0,022).
Ces résultats concordent avec les études de Keri [34]et Carcelaine [35] qui montrent également que la réponse immunologique diminuait avec l’âge avancé (18% d’échec chez les moins de 30ans contre 82% chez les plus de 60 ans). Ceci serait dû à la diminution naturelle du taux de lymphocyte T, liée à l’âge, associée à une baisse des sécrétions d´interleukine 2 et 4. Ce qui altère la réplication lymphocytaire et la différentiation des plasmocytes en lymphocytes T. De même, l’involution thymique physiologique qui s’installe avec l’âge est bien connue pour jouer un rôle déterminant dans la genèse de la réponse immunologique sous optimal souvent observée chez les personnes âgées [36].

L’exercice d’une activité professionnelle et l’existence de revenus réguliers

Dans notre population il n’y avait pas de différence significative entre ceux qui avaient une profession et ceux qui n’en avaient pas 51% contre 49% (P=0,78). Ce qui s’expliquerait par le fait que la prise en charge de l’infection à VIH est totalement gratuite permettant ainsi à ceux qui n’ont pas de moyens financiers de se soigner. Nous voyons ainsi toute l’importance de l’ISAARV qui a rendu accessible l es ARV pour tout le monde sans discrimination. Ces résultats sont supérieurs à ceux de Diallo qui retrouve dans son étude 30,9% des patients qui sont sans emplois. [33]
L’existence ou pas de revenus réguliers n’était pas déterminante dans notre population d’étude. En effet, sur les 292 patients qui se sont prononcés sur leurs revenus nous remarquons que les 50,3% n’avaient pas de revenus réguliers. Ceci conforte notre hypothèse selon laquelle la gratuité du traitement donne la chance aux démunis de se soigner.

L’origine géographique

Majoritairement notre population était composée de patients d’origine rurale (73,6%). Ce résultat est supérieur à celui de Da [32]qui montre que seuls les 45,93% de sa série provenaient de zones rurales. Mais contraste avec celui deDiallo [33]qui montre 93,4% des patients d’origine urbaine.
Nos résultats pourraient s’expliquer par le fait que le Centre de Traitement Ambulatoire (CTA) est un centre de référence recevant les patients de tous horizons. D’autre part ceci pourrait signifier que l’infection à VIH serait plus répandue en zone rurale due à l’ignorance par cette couche de la populationdes moyens de prévention.
Le choix de venir consulter au CTA pourrait être guidé par la qualité de la PEC (ressources humaines qualifiées, la clarté du circuit du patient , prise en charge médicale, psychosociale et nutritionnelle optimale). Pour d’autres, par crainte de la stigmatisation, ils préfèrent les grandes structureshospitalières, loin de leur environnement. La proximité d’un sitede prise en charge constituerait pour eux un obstacle.

Table des matières
INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE
I. GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH 
I.1 Définition
I.2 Historique
I.3 Epidémiologie
I.4 Aspects cliniques
I.4.1 Histoire naturelle de l’infection à VIH
I.4.2 Les classifications
I.5 Aspects virologiques et immunologiques
I.5.1 La morphologie du virus
I.5.2 Le génome viral
I.5.3 La variabilité génétique
I.5.4 La réplication virale
I.5.5 Les cellules cibles du VIH
I.5.6 La cinétique des marqueurs de l’infection à VIH
I.6 Diagnostic de l’infection à VIH
I.6.1 Les méthodes de diagnostic indirect
I.6.2 Les méthodes de diagnostic direct
I.7 La prise en charge de l’infection à VIH
I.7.1 La prise en charge psychosociale ou « counseling »
I.7.2 La prise en charge nutritionnelle
I.7.3 La prise en charge médicale
DEUXIEME PARTIE 
II. CADRE D’ETUDE 
II.1 Présentation du Centre de Traitement Ambulatoire (CTA)
II.1.1 Description des lieux
II.1.2 Le personnel
II.2 Le service des maladies infectieuses et tropicales (SMIT)
II.2.1 Description des lieux
II.2.2 Le personnel
II.3 MALADES ET METHODES
II.3.1 Type d’étude
II.3.2 Population d’étude
II.3.3 Variables étudiées
II.3.4 Saisie et analyse des données
II.3.5 Contraintes et limites de l’étude
III. RESULTATS 
III.1 ETUDE DESCRIPTIVE
III.1.1 Aspects épidémiologiques
III.1.2 Aspects cliniques
III.1.3 Aspects biologiques
III.1.4 Aspects thérapeutiques
III.2 ETUDE ANALYTIQUE
III.2.1 Facteurs épidémiologiques associés à l’échec immunologique
III.2.2 Facteurs cliniques associés à l’échec immunologique
III.2.3 Facteurs biologiques associés à l’échec immunologique
III.2.4 Facteurs thérapeutiques associés à l’échec immunologique
IV. Discussion 
IV.1 Aspects épidémiologiques liés à l’échec
IV.1.1 Le sexe
IV.1.2 L’âge
IV.1.3 L’exercice d’une activité professionnelle et l’existence de revenus réguliers
IV.1.4 L’origine géographique
IV.1.5 La scolarisation
IV.2 Aspects cliniques liés à l’échec
IV.2.1 L’indice de masse corporelle
IV.2.2 La localisation des infections opportunistes
IV.2.3 Le stade clinique ou classification CDC
IV.3 Aspects biologiques liés à l’échec
IV.3.1 La durée de la sérologie
IV.3.2 Le taux de CD4
IV.3.3 Le taux d’hémoglobine
IV.3.4 Le taux d’ALAT
IV.3.5 La créatininémie
IV.4 Aspects thérapeutiques liés à l’échec
IV.4.1 Selon la molécule d’ARV
IV.4.2 Selon la prophylaxie au cotrimoxazole
IV.4.3 Les effets indésirables
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 
BIBLIOGRAPHIE

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