Le score pondéré des critères préliminaires du lupus érythémateux systémique

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Manifestations psychiatriques (11) (12)

Ces manifestations sont présentes dans la moitié des cas. Les plus typiques sont les psychoses aiguës ou chroniques. Trois types de psychose ont été observés:
. celle liée à la maladie lupique associée à un déficit neurologique.
. celle liée à des complications métaboliques ou iatrogéniques.
. les manifestations fonctionnelles névrotiques.

Les formes cliniques

Les formes selon les manifestations cliniques (4) (13) (14) (15)

– Les formes symptomatiques et évolutives.
– Les formes associées, surtout au syndrome de Gougerot Sjogrën.
– Le lupus et grossesse
En principe la femme lupique ne doit pas concevoir surtout au cours d’une manifestation viscérale grave et s’il y a une hypertension artérielle sévère. Le risque est double : maternel et fœtal.
– Le syndrome des anticorps anti-phospholipides avec ses diverses manifestations thrombotiques: placentaire et cérébrale.
– Le lupus induit.
Habituellement, il s’agit du lupus iatrogénique, avec prise médicamenteuse prolongée. Le lupus induit représente 10 % des maladies lupiques. Deux conditions sont nécessaires pour admettre le diagnostic du lupus induit: l’absence de signes cliniques et biologiques avant l’administration du produit et la réversibilité des signes à l’arrêt du traitementen quelques jours à quelques mois (1). L’induction lupique due à l’usage d’un médicament f ait intervenir dans son déterminisme des facteurs génétiques tel le groupeHLA DR4 et le phénotype acétylateur lent (4).
Les médicaments les plus fréquemment responsables hezc les Européens sont :
– l’acébutolol,
– les derivés quinidiniques,
– la D pénicillamine,
– la sulfasalazine,
– la minocycline,
– l’isoniazide.
Au cours du lupus induit, il s’agit surtout des manifestations articulaires et cutanées. Rarement le lupus induit est d’expression rénale et neurologique. L’immunologie montre un taux élevé d’anticorps anti-nucléaire et d’anticorps anti-histone alors que l’anticorps anti-DNA natif est à un taux faible voir même inexistant.
Le lupus induit évolue favorablement en quelques mois à l’arrêt du produit inducteur ou par administration de corticoïde. L’an ticorps anti-histone peut disparaître en l’espace de trois mois, mais l’anticorps antinuc léaire peut persister définitivement (1).

Les formes selon le terrain :

– Le lupus à début pédiatrique avec sex.ratio 3 /7, son taux de survie est voisin de chez l’adulte.
– Le lupus débutant chez le sujet de plus de 50 ans, on observe surtout l’atteinte cardiaque et pulmonaire.
– Le lupus masculin avec atteinte neurologique prédominante (4).

Les examens paracliniques

Le bilan biologique standard est en faveur d’un syndrome inflammatoire patent et l’examen immunologique montre la présence d’anticorps polymorphes

Bilan standard

– L’élévation de la vitesse de sédimentation est marquée, par opposition à la CRP qui augmente peu, voire même normale. Un taux très élevé du CRP doit faire rechercher une complication infectieuse. Le profil électrophorétique des protéines objectivesoit un syndrome
inflammatoire, soit une hyperproduction d’immunoglobulines.
L’augmentation du taux de cryoglobulinémie type III est aussi marquée.
– L’épuisement des éléments figurés du sang est observé sans que les cellules souches soient touchées:
anémie inflammatoire normochrome normocytaire ou anémie hémolytique auto-immune avec test de Coombs positif, leucopénie touchant surtout les lymphocytes et peu les neutrophiles, thrombopénie.
– Les troubles de l’hémostase se traduisent par un allongement du TCK (temps de cephaline kaolin), lié à la présenced’un anticoagulant type anti-prothrombinase.
– Le bilan rénal montre :
une insuffisance rénale avec élévation de la créatininémie jusqu’à effondrement de sa clearance, une protéinurie variable de quantité peu importanteà un taux néphrotique, une hématurie.

Examens immunologiques :

L’immunopathologie s’intéresse aux taux des anticorps circulants et à la complémentémie.
a- Les anticorps :
Ils sont regroupés en deux : ceux dirigés contre les constituants du noyau et ceux dirigés contre les constituants cytoplasmiques.
Les anticorps dirigés contre le noyau :
– anticorps antinucléaire, qui est très sensible maispeu spécifique :
– anticorps anti-DNA natif: est de spécificité élevémais son absence n’élimine pas le diagnostic
– anticorps anti-Sm correspondent à de petits ARN nuc léaires soluble; très spécifiques de la maladie lupique. Ils sont surtout constatés chez les sujets de race noire,
– anticorps anti-histone, pour l’atteinte rénale et le lupus induit,
– anticorps anti U1 RNP,
– anticorps anti Ro-SSA et antiLa-SSB pour l’atteinte cutanée subaiguë,
Les anticorps anti-histones H2a-H2b, anticorps antiRo-SSA sont surtout présents au cours du lupus induit par un médicament.

Les formes de sévérité du lupus érythémateux systémique

Le lupus érythémateux systémique par opposition aulupus discoïde est d’emblée grave. Toutes atteintes viscérales à part l’atteinte cutanéo-articulaire peuvent revêtir la gravité de la maladie à un certain moment de la poussée. Pourtant l’atteinte rénale, neurologique centrale sont d’emblée de mauvais pronostic.

Atteintes rénales

L’atteinte rénale représente l’une des manifestations les plus méchantes de la maladie lupique. Elle peut révéler la maladie, et lle survient dans la majorité des cas au cours des cinq premières années de l’évolution (16).
Plusieurs facteurs de gravité de cette néphropathie ont été retrouvés. Ils constituent le critère de mauvais pronostic (3).

Facteurs de gravité de la néphropathie lupique

– Début dans l’enfance
– Sexe masculin
– Race noire
– Hypertension artérielle
– Présentation sous forme d’un syndrome néphrotique,quelque soit le type de néphropathie
– Créatininemie initiale élevée
– Intervalle prolongé entre le début et la biopsie ouun retard de prise en charge
– Glomérulonéphrite stade IV
– Hypocomplémentémie de consommation et anticorps anti-ADN élevés
– Poussée de néphropathie
– Absence de réponse thérapeutique au bout d’un an detraitement (3).

Diagnostics clinico-biologiques et anatomo-pathologiques de la néphropathie lupique

Cliniquement pauvre, ses signes sont liés à la protéinurie et à l’insuffisance rénale qui lors d’une poussée aiguë peut devenir rapidement progressive ou chronique (17) :
– protéinurie selon le stade de la néphropathie, allant d’une faible quantité jusqu’ à un taux élevé (6).
– hématurie, même microscopique et isolée, marquantl’activité d’une glomérulonéphrite (18),
– hypocomplémentémie inconstante par consommation (6).
Dans tous les cas, la découverte d’une protéinurieassociée ou non à une hématurie impose la ponction biopsie rénale. L’examen anatomo-pathologique montrera alors le degré d’atteinte des différentes structures du néphron (glomérules, tubules, interstitium, vaisseaux).
Cet examen peut donner un résultat pathognomonique d’une néphropathie lupique. C’est la présence d’un corps hématoxyliquede Gross qui est une observation in situ du phénomène LE avec présence de noyau modifiépar l’anticorps anti-nucléaire. Un aspect particulier des anses capillaires en fil de fer (wire loop) est donc évocateur de l’étiologie lupique. Il correspond à des dépôts sous membraneux particulièrement importants avec interposition de substance membranoïde sur le versant endothélial, donnant un aspect en double contour. La présence destructure tubuloréticulées dans les cellules endothéliales glomérulaires, inclusion descomposées de ribonucléoprotéines et de membrane (19).

Atteintes neurologiques

Après l’atteinte rénale, l’atteinte neurologique constitue une des formes les plus redoutables. Elle occupe la troisième place dans les causes de mortalité après les complications infectieuses et rénales (7). La neuropathie lupique est liée à une atteinte du système nerveux central et périphérique.

Atteinte du système nerveux central

Elle se manifeste le plus souvent par une crise comitiale (20). Cette crise constitue le huitième critère de la classification des rhumatologues américains. Elle est liée à la présence d’un anticorps anti-phospholipide. Cet anticorps provoque un accident embolique touchant les vaisseaux cérébraux, ainsi u’uneq inflammation du système nerveux central (20) (21). Elle peut également êtreune complication de la maladie due à un accident vasculaire conséquence d’un pic d’hypertension artérielle.
Elle engage le pronostic vital dans l’immédiat.
Une atrophie cérébrale non spécifique peut être mise en évidence par l’imagerie par résonance magnétique, une inflammation cérébrale au cours d’une tomographie à photon émission (Single Photon-Emission Computed Tomography) ou spectroscopie résonance magnétique (20).
Mais on peut rencontrer également:
– des syndromes méningés avec méningite à liquide clair aseptique,
– des déficits moteurs dominés par les atteintes hémisphériques avec hémiplégie, rarement une atteinte du tronc cérébralet médullaire type myélite (20),
– des atteintes des nerfs crâniens affectant surtout les nerfs optiques avec diplopie mais aussi une hypoguésie,
– des troubles cérébelleux avec vertige et ataxie (2),
– des céphalées et des migraines dues à une thrombose du sinus longitudinal ou transverse.

Atteinte du système nerveux périphérique

Ce sont des neuropathies périphériques des membres,qui peuvent être sensitives pures ou sensitivomotrices; la neuropathie vésicale(23).

Les autres formes viscérales graves

Cholangiopathie lupique

Manifestation clinique :

Cette manifestation peut apparaître isolément ou le plus souvent faisant suite à une atteinte hépatique. Les signes cliniques sont en rapport avec la rétention biliaire (24). Deux formes ont été observées.
La forme anictérique :
Elle peut être muette cliniquement ou se manifesterpar un prurit isolé. Ce dernier est lié à la libération de médiateurs, telsl’histamine et à l’activation des mastocytes. Cliniquement, une bilirubinémie inférieure à 25 µmo l /l traduit une absence d’ictère (25).
La forme ictérique :
La présence d’ictère est un signe de choléstase. Ilest d’intensité variable selon la rétention et la concentration sérique de la bilirubine, allant d’un ictère discret avec bilirubinémie inférieure à 50 µmol /l à un ictère verdâtre par dépôt de biliverdine.
Cet ictère est associé à une urine foncée, liée à ’élimination urinaire de la bilirubine conjuguée, à des selles normales ou décolorées. Le prurit et la bradycardie sont inconstants. Parfois une altération de l’étatgénéral, une fièvre et une douleur de type biliaire ou pancréatique sont observées.
La bilirubinémie augmente rapidement si l’obstacle est complet ou s’il est associé à une insuffisance rénale ou à une hémolyse(25).

Examens paracliniques

La biologie a une sensibilité élevée mais moyennement spécifique.
– La phosphatase alcaline ne s’élève à trois fois la normale au cours d’une cholestase, ce qui n’est pas le cas dans une hépatopathie. Son dosage est peu spécifique mais très sensible.
– Le taux de gamma glutamyl transpeptidase, de 5’ nucléotidase spécifique d la cholestase, augmente parallèlement à celui de la phosphatase alcaline.
– La bilirubine conjuguée est élevée si la cholestasest ictérique et est très accentuée si la clearance de créatininémie estfaible.
– Les aminotransférases élevées avec prédominance del’ASAT reflètent une cytolyse hépatique et l’élévation del’ALAT traduit une cholestase (25) (26).
L’imagerie permet de visualiser le niveau de l’obs tacle de la voie biliaire avec une dilatation en amont. Elle peut aussi évoquer une image de lésion inflammatoire ou nécrotique selon l’examen pratiqué. Cette imageriecomprend :
– l’échographie hépatique et des voies biliaires,
– la tomodensitométrie, l’échotomographie, l’écho endoscopie,
– la cholangiowirsungographie rétrograde endoscopique,
– la cholangiographie transhépatique (27)
Mise en évidence de cholangiopathie lupique
L’examen paraclinique de la cholangiopathie lupique comprend la biologie et l’anatomopathologie. L’élévation du taux sérique des anticorps anti-mitochondriaux et des anticorps antinucléaires peuvent être absents au cours de lapoussée de la maladie. Mais ils sont toujours détectés en dehors de poussée, même auursco de la rémission (24) (28)
La biopsie hépatique est un des moyens qui permet d’obtenir la pièce d’étude anatomopathologique. Elle est indiquée :
– si les voies biliaires extra hépatiques sont libresou
– s’il y a une lésion focalisée, détectée par les autres investigations diagnostiques (27).
L’étude anatomo-pathologique montre une atteinte vasculaire et parenchymateuse. Le plus souvent l’angéite est constatée à un stade cicatriciel donnant un infarctus. L’atteinte parenchymateuse consiste en une fibrose péri- sinusoïdale, des aspects de peliose, de granulome, de cholangiolite.

Atteintes cardiaques

Elle intéresse les trois tuniques: péricarde, myocarde, et endocarde et sont dominées par les endocardites.
La péricardite dans 60 % des cas peut être muettecliniquement et être d’expression clinique dans 20 à 30 % des cas. Rarem ent elle se révèle par une tamponnade qui est alors de mauvais pronostic (1).
Toujours dépisté à l’échographie, la myocardite estrarement d’expression clinique. Elle se complique de troubles du rythme.
L’endocardite lupique verruqueuse a été décrite parLibman et Sacks conséquence d’une déposition de complément et desmmunoglobulines au niveau des structures valvulaires (29). Elle se traduit cliniquement par une valvulopathie mitrale et aortique, à l’origine d’une insuffisance cardiaque congestive et d’une greffe oslerienne. Ces dernières constituent donc la gravité de la manifestation (16).
L’atteinte coronaire coexiste toujours avec l’attei nte cardiaque. Il s’agit d’artérite et de thrombose à l’origine d’angor ou d ’infarctus du myocarde, responsable d’un pic de mortalité ou d’athérosclérose et calcicationf de l’artère coronaire (10).
Quelquefois relative à l’insuffisance rénale, l’hypertension artérielle peut être favorisée et /ou aggravée par la corticothérapie.

L’atteinte vasculaire viscérale

Le thromboses veineuses emboligènes existent dans 8 à 20 % des cas (4). Elles peuvent intéresser tous les territoires et sont responsable de défaillance multi viscérale grave et rapide. Elles sont liées à la présence d’anticorps anti-phospholipides et d’anticorps anti-coagulants circulants.

Table des matières

GENERALITES SUR LE LUPUS
1. LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE DANS SES FORMES LEGERES
1.1. Généralités et définition
1.2. Epidémiologie
1.3. Etiopathogénie et physiopathologie
1.4. Les manifestations cliniques du lupus dans ses formes légères
1.4.1. Signes généraux
1.4.2. Manifestations cutanées
1.4.3. Manifestations articulaires
1.4.4. Manifestations pulmonaires.
1.4.5. Manifestations hématologiques
1.4.6. Manifestations psychiatriques
1.5. Les formes cliniques
1.5.1. Les formes selon les manifestations cliniques
1.5.2. Les formes selon le terrain
1.6. Les examens paracliniques
1.6.1. Bilan standard
1.6.2. Examens immunologiques
a- Les anticorps
b- Les compléments
1.6.3. L’examen anatomopathologique
1.7. Les critères diagnostiques
1.7.1. Les onze critères de l’ARA modifié en 1997 de la maladie lupique
1.7.2. Le score pondéré des critères préliminaires du lupus érythémateux systémique
2.LES FORMES DE SEVERITE DU LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE
2.1. Atteintes rénales :
2.1.1. Facteurs de gravité de la néphropathie lupique
2.1.2. Diagnostics clinico-biologiques et anatomo-pathologiques de la néphropathie lupique
2.1.3. Corrélations anatomopathologiques
2.2. Atteintes neurologiques
2.2.1. Atteinte du système nerveux central
2.2.2. Atteinte du système nerveux périphérique
2.3. Les autres formes viscerales graves
2.3.1. Cholangiopathie lupique
a- Manifestation clinique
b- Examens paracliniques
2.3.2. Atteintes cardiaques
2.3.3. L’atteinte vasculaire viscérale
3.TRAITEMENT
3.1. Objectif
3.2. Stratégie thérapeutique
3.3. Moyens
3.4. Indications
4- EVOLUTION ET PRONOSTIC NOTRE ETUDE
1- OBJECTIF
2- OBSERVATION
DISCUSSIONS
1- SUR L’EPIDEMIOLOGIE
1.1. Fréquence
1. 2. Sex-ratio
1. 3. Race
1. 4. Age
2- SUR L’EVENTUALITE DU CARACTERE INDUIT
3- SUR LA CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE
4- SUR LES DIFFERENTES MANIFESTATIONS
4.1. Les manifestations cutanées
4.2. Les manifestations articulaires
4.3. Les manifestations rénales
4.4. Les manifestations neurologiques
4.5. Les manifestations cardio-vasculaires
4.6. Les manifestations hépatiques
5. SUR LA BIOLOGIE
6. SUR L’EVOLUTION
7. SUR LE TRAITEMENT
7.1. Le traitement médical
7.2. L’hémodialyse et la plasmaphérèse
8. SUR LES LIMITES DE VALIDITES DE NOTRE ETUDE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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