Le rôle de l’articulation sacro-coccygienne

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Les ligaments de la paroi pelvienne

Les ligaments des articulations lombo-sacrées

Les articulations lombo-sacrées sont renforcées par de puissants ligaments. (figures 13 et 14)
 Le ligament ilio-lombaire qui s’étend du volumineux processus transverse de L5 jusqu’à l’os iliaque.
 Le ligament lombo-sacré allant du volumineux processus transverse de L5 au sacrum.

Les ligaments des articulations sacro-iliaques

Les articulations sacro-iliaques sont entourées de capsule et renforcées par de puissants ligaments:
 le ligament antérieur, large et assez mince s’étend sur toute la hauteur de l’articulation ;
 le ligament postérieur, épais et puissant, est constitué par deux plans superposés(le plan superficiel ou ligaments ilio-articulaires et le plan moyen ou ligaments ilio-transversaires), auxquels on adjoint le ligament interosseux ;
 le ligament interosseux, très court et très puissant, est formé par des fibres de direction variée, comblant, en arrière des surfaces articulaires, l’espace séparant le sacrum et l’os coxal;
 on rattache à ces ligaments, le ligament ilio-lombaire tendu des processus transverses de L4 et L5 à la crête iliaque.

Les ligaments de la symphyse pubienne 

 Le ligament inter-osseux ou disque articulaire est comparable aux disques intervertébraux avec une partie périphérique dense et résistante et une partie centrale molle et friable. Ce ligament se modifie lors de la grossesse sous l’influence des hormones en augmentant de volume et en devenant plus laxe.
 Le manchon fibreux avec quatre faisceaux :
– le ligament pubien supérieur est transversal et épais;
– le ligament pubien inférieur (ligament arqué du pubis) est puissant et dépendant du diaphragme uro-génital ;
– le ligament antérieur est résistant ;
– et le ligament postérieur est mince.

Les ligaments de l’articulation sacro-coccygienne 

C’est une articulation cartilagineuse renforcée par:
 les ligaments sacro-coccygiens: sont constitués par les ligaments antérieurs, les ligaments postérieurs et les ligaments collatéraux ;
 et un ligament inter-osseux.

La membrane obturatrice 

Elle s’insère au pourtour du trou obturateur sauf à sa partie supérieure en regard de la branche supérieure du pubis. Elle est constituée par de multiples faisceaux perpendiculaires au rebord osseux. Elle est en outre renforcée sur sa face externe par des faisceaux fibreux indépendants insérés plus à distance sur l’os.

Les ligaments sacro-sciatiques

Au nombre de deux ils sont situés en arrière et latéralement par rapport à l’os coxal.

Le ligament sacro-tubéreux 

C’est une lame fibreuse très épaisse, rigide et résistante.
– Ce ligament s’insère en haut et vers la ligne médiane sur :
 les deux épines iliaques postéro-supérieurs ;
 la partie adjacente de la face glutéale (fessière) de l’os coxal (fosse iliaque externe) ;
 et le bord latéral du sacrum et les deux premières pièces coccygiennes.
– Il se dirige en bas et latéralement en se rétrécissant rapidement.
– Il se termine en bas et latéralement sur le bord médial de la tubérosité de l’ischion.

Le ligament sacro-épineux 

C’est une lame fibreuse beaucoup plus mince, placée presque perpendiculairement en avant du ligament sacro-tubéreux auquel il est étroitement uni au-dessous de l’articulation sacro-iliaque.
– Il s’insère sur le bord latéral du sacrum et du coccyx, en avant du ligament sacro-tubéreux.
– Il se dirige obliquement en bas, en avant et latéralement.
– Il se termine sur le sommet de l’épine sciatique.
Ces deux ligaments stabilisent le sacrum sur l’os coxal en s’opposant au déplacement vers le haut de la partie inférieure du sacrum. Ils transforment également en foramens les grande et petite incisures ischiatiques de l’os coxal :
 le grand foramen ischiatique situé au-dessus du ligament sacro-épineux et de l’épine iliaque ;
 et le petit foramen ischiatique situé au-dessous de l’épine ischiatique et du ligament sacro-épineux entre les ligaments sacro-épineux et sacro-tubéreux.

Les muscles

Les trois os du bassin n’ont aucune stabilité inhérente et ils doivent leur stabilité aux tissus mous environnants.

Les muscles des régions iliaques et glutéales

Le bassin osseux est tapissé par des muscles pariétaux.

Le muscle ilio-psoas 

Il est constitué par deux chefs principaux (iliaque et grand psoas) se terminant par un tendon commun sur le petit trochanter.
 Le muscle iliaque
Il s’insère par des fibres charnues sur la quasi-totalité de la fosse iliaque (excepté sa partie antéro-inférieure) et sur son pourtour.
Le corps musculaire est globalement oblique, en bas, en avant et en dedans. Il a la forme d’un éventail épais et arrondi(en bas).Il passe en arrière de l’arcade inguinale et se termine par un tendon commun avec le muscle grand psoas.
 Le muscle grand psoas
Il s’insère en haut sur la portion latérale de la colonne vertébrale à hauteur de D12 jusqu’à L5.
Le corps musculaire allongé et fusiforme, il descend presque verticalement, parallèlement à la colonne lombaire.
Le muscle se porte ensuite en bas et latéralement passe en arrière de l’arcade inguinale et se termine par un tendon commun avec le muscle iliaque.
Le tendon commun de terminaison passe juste en avant de l’articulation coxo-fémorale (dont il est séparé par une bourse séreuse) et se termine sur la face médiale du petit trochanter dont il est séparé par une bourse séreuse.

Le muscle piriforme 

C’est un muscle aplati, triangulaire à base médiale tendu de la face pelvienne (antérieure) du sacrum au fémur (grand trochanter).
Il s’insère sur la face antérieure des S2, S3 et S4 par des de faisceaux charnus qui encadrent les trous de S2 et S3 pelviens. De plus, quelques fibres s’insère sur les sillons prolongeant latéralement ces trous sacrés sur la face antérieure du ligament sacro-tubéreux.
Il est oblique latéralement, en avant et en bas, le muscle sort du petit bassin à travers la grande ouverture sciatique qu’il subdivise en deux régions. Il passe ensuite en arrière de l’articulation coxo-fémorale.
Il se termine par tendon un résistant sur le bord supérieur du grand trochanter. 3.1.3. Le muscle obturateur interne (figure 18)
C’est un muscle aplati en éventail particulier par sa réflexion au tour du bord postérieur de l’os coxal. Il s’insère sur le bassin, sur une zone très étendue :
– la quasi-totalité de la face médiale de la membrane obturatrice,
– les insertions débordent sur :
 en haut : le corps du pubis jusqu’à la ligne arquée et la grande ouverture sciatique ;
 en bas : la branche ischio-pubienne et processus falciforme du ligament sacro-tubéreux.
Les fibres convergeant en éventail vers la petite ouverture sciatique selon une direction oblique en bas et en arrière. Il se dirige ensuite latéralement (et un peu en haut), passant en arrière de l’articulation coxo-fémorale ; il est séparé du muscle piriforme par le muscle jumeau supérieur. Il se termine par un tendon résistant et arrondi, à la face médiale du grand trochanter (juste au-dessous du tendon de terminaison du muscle piriforme, auquel il est étroitement uni).

Les muscles de la région glutéale 

Les muscles de la région glutéale sont : le jumeau supérieur, le jumeau inférieur, le carré fémoral, le muscle petit glutéal, le muscle moyen glutéal, le muscle petit gutéal et le tenseur du fascia lata.
Figure 19: Vue postérieure du bassin (d’après gray’s anatomy [20]) :
– A = les muscles superficiels
– B = les muscles profonds

Les muscles du périnée

Le périnée est constitué globalement par trois plans superposés: le plan profond, le plan moyen et le plan superficiel.

Le plan profond du périnée ou diaphragme pelvien 

Il est constitué par deux muscles pairs et symétriques :
 le muscle élévateur de l’anus est un muscle puissant, de constitution complexe, formé par la réunion de nombreux muscles ;
 et le muscle coccygien est placé en arrière du muscle élévateur de l’anus, il complète le diaphragme pelvien.
Dans leur ensemble, ces muscles constituent une cloison ayant la forme d’un angle dièdre ouvert en haut, ménageant sur la ligne médiane un vaste orifice allongé d’avant en arrière (depuis le pubis jusqu’au rectum), laissant passer l’urètre, les vaisseaux et les nerfs du pénis.

Le plan moyen ou diaphragme uro-génital

Etendu exclusivement au triangle antérieur (uro-génital) du périnée, il est constitué par trois muscle : le muscle transverse profond du périnée ; pair et symétrique et le muscle sphincter de l’urètre; impair.
Les muscles sont compris entre les deux fascias (supérieur et inférieur) du diaphragme uro-génital.

Le plan superficiel du périnée

Il est constitué par deux groupes musculaires distincts : le triangle postérieur, anal avec un muscle impair(le muscle sphincter externe de l’anus) et le triangle antérieur, uro-génital avec trois muscles pairs, annexés au corps(les muscles transverse superficiel, ischio-caverneux et bulbo-spongieux).

Le contenuFigure 20: Vue médiale du bassin (d’après gray’s anatomy

La gravité des lésions du bassin est aussi liée aux atteintes des structures qui sont située à l’intérieur du bassin ou qui le traversent, à savoir l’appareil urinaire, les organes génitaux, le rectum, les nerfs et les vaisseaux sanguins (Figures 21, 22 et 23).

Les vaisseaux

 Les artères
Le réseau artériel pelvien s’organise de chaque côté à partir d’un axe artériel contournant le détroit supérieur pelvien de la bifurcation aortique à l’artère fémorale. Cet axe est appelé successivement artère iliaque primitive puis
artère iliaque externe et donne un collatéral principal : l’artère iliaque interne. Cette artère, autrement appelé artère hypogastrique, vascularise les organes intra-pelviens, les muscles de la fesse et de la cuisse.
 Les veines
Le réseau veineux principal, plus profond, est calqué sur le réseau artériel avec une artère pour une veine pour les tronc principaux.

Les nerfs 

Le plexus lombal est formé par les rameaux ventraux des nerfs spinaux de L1 à L3 et une partie de L4. Le reste du rameau antérieur de L4 et le rameau antérieur de L5 s’unissent pour former le tronc lombo-sacral qui pénétre dans la cavité pelvienne. Ce tronc s’unit avec les rameaux antérieurs de S1 à S3 et une partie de S4 pour former le plexus sacral.
Les nerfs importants qui proviennent du plexus lombo-sacral et quittent l’abdomen et le pelvis pour pénétrer dans le membre inférieur sont le nerf fémoral, le nerf obturateur, le nerf glutéal supérieur et le nerf glutéal inférieur.

Le bas appareil urinaire

 La vessie
Elle est située dans la loge antérieure de la cavité pelvienne : en dessous du péritoine, juste en arrière de la symphyse pubienne, en arrière de l’appareil génital (chez la femme) ou du rectum (chez l’homme) et au-dessous de la partie antérieure du plancher périnéal.
Elle repose sur le vagin chez la femme ou sur la prostate chez l’homme.
Sa forme dépend avant tout de son état de vacuité ou de réplétion :
– La vessie vide a la forme de cupule avec 3 faces, 3 bords et 3 angles. Elle est situation exclusivement pelvienne.
– La vessie pleine tend à prendre une forme globuleuse, en ovoïde à grosse extrémité postéro-supérieure. Elle dépasse le détroit supérieur et devient abdomino-pelvienne.
 L’urètre
Il est le canal excréteur de la vessie. Son trajet et son rapport dépend du sexe.
 Chez l’homme
Il a une double fonction : urinaire et génitale (éjaculation).
Il nait après le col de la vessie, sur la ligne médiane, à 3 cm en arrière de la symphyse pubienne. Son trajet d’ensemble est très long (16 cm en état de flaccidité pénienne). Il présente 3 segments :
– L’urètre prostatique (1-1,5 cm) est situé entre le col de la vessie et l’apex de la prostate. Il est en rapport avec le muscle sphinctérien interne de la vessie (sphincter lisse), la prostate et la loge prostatique.
– L’urètre membraneux (1-1,5 cm) traverse le diaphragme urogénital dans sa partie antérieure. Les rapports osseux de l’urètre à ce niveau se font en avant avec la symphyse pubienne à environ 15 mm.
– L’urètre spongieux ou l’urètre antérieur (12 cm) est contenu dans le corps spongieux du pénis avec 2 segments : le segment périnéal (allant de la base d’implantation du pénis en dessous de la symphyse pubienne) et le segment pénien cheminant dans la partie libre du pénis.
 Chez la femme
Il fait suite au col de la vessie à 3 cm en arrière de la symphyse pubienne.
Il est pratiquement parallèle au vagin qui lui est postérieur. Il est court (3-4 cm) et peut être divisé en 2 portions par le diaphragme uro-génital :
– l’urètre pelvien situé au-dessus du diaphragme uro-génital, correspondant au 4/5 de la longueur (il répond aux ligaments pubo-vésicaux et à la symphyse pubienne à 2 ou 3 cm de l’ostium interne de l’urètre);
– et l’urètre périnéal en dessous traverse le diaphragme uro-génital.

Le rectum 

Il est en continuité :
– au-dessus, avec le colon sigmoïde à hauteur de S3,
– en dessous, avec le canal anal lorsque cette structure pénètre le plancher
pelvien et traverse le périnée pour se terminer par l’anus.
Le rectum, élément viscéral le plus postérieur du pelvis, est immédiatement antérieur au sacrum dont il suit le contour concave.

Les organes génitaux

 Chez l’homme
Les corps érectiles péniens comportent le corps spongieux et les corps caverneux. Ils sont enveloppés dans des fascias résistants (fascias de Buck). Les corps caverneux s’insèrent sur la face postérieure des branches ischio-pubiennes en avant de la tubérosité ischiatique.
 Chez la femme
De par sa situation antérieure, le vagin est exposé à une lésion directe par esquille osseuse lors d’une fracture de branche ischio-pubienne en compression latérale et en abaissement de l’hémibassin.

Le rôle dynamique

Le rôle des articulations sacro-iliaques

Sur le plan dynamique, plusieurs théories s’affrontent pour expliquer les mouvements limités au sein d’un rôle statique.
La théorie de Farabeuf distingue les mouvements de nutation et de contre-nutation. L’axe du mouvement est horizontal, situé en plein ligament interosseux donc en arrière des sacro-iliaques. Deux autres théories s’y opposent : la théorie de Bonnaire pour qui l’axe est au centre des surfaces auriculaires sacrées et celle de Weisel avec un double axe (l’un en avant de la surface pour la rotation, l’autre à distance pour la translation).
La théorie de Farabeuf est la plus souvent admise et sera retenue. Elle détermine les mouvements de nutation et de contre-nutation. Ceux-ci s’effectuent dans un plan sagittal parallèle au plan sagittal de symétrie du corps. Étant donné la position haute de l’axe de mouvement, un faible déplacement du promontoire correspond à un grand déplacement du coccyx.

La nutation 

La nutation se définit comme le déplacement postérieur de l’extrémité distale du sacrum lors du déplacement du rail creux sacré sur le rail plein coxal.
Elle induit dans le plan sagittal, une diminution du diamètre antéropostérieur du détroit supérieur par bascule du promontoire sacré en bas et en avant et une augmentation du diamètre antéropostérieur du détroit inférieur par éloignement vers l’arrière de la pointe du sacrum et du coccyx.
Dans le plan frontal, le détroit inférieur augmente, les ailes iliaques se rapprochent et les ischions s’écartent. Cette nutation est limitée par le ligament sacro-iliaque ventral, les ligaments sacro-sciatiques et le ligament interosseux.
 L’axe fonctionnel
L’axe du mouvement est horizontal, situé en plein ligament interosseux donc en arrière des sacro-iliaques.
 Les muscles moteurs
Le mouvement est favorisé par la flexion des hanches : la traction des ischio-jambiers entraîne une rotation « postérieure » de l’os coxal qui va de paire avec la nutation sacrée.
Les circonstances d’apparition de ce mouvement sont donc, à partir de la position couchée alors que le rachis et le sacrum sont immobilisés, soit le relèvement du tronc avec les os coxaux fixés, soit l’hyperflexion des cuisses sur le bassin. C’est la position de l’accouchement car dans cette position, le détroit inférieur s’ouvre et permet le passage de la tête.

La contre-nutation 

La contre-nutation est le mouvement inverse, correspondant à l’avancée de l’extrémité distale du sacrum. Dans le plan sagittal, elle induit une ouverture du détroit supérieur par bascule postérieure du promontoire et une fermeture du détroit inférieur par déplacement sacro-coccygien antérieur. Dans le plan frontal, elle induit une ouverture du détroit supérieur par écartement des ailes iliaques et une fermeture du détroit inférieur par rapprochement des ischions. La contre-nutation est limitée par les ligaments sacro-iliaques postérieurs et le ligament interosseux.
 L’axe fonctionnel
Elle a le même axe que la nutation : l’axe du mouvement est horizontal, situé en plein ligament interosseux donc en arrière des sacro-iliaques.
 Les muscles moteurs
Le mouvement est favorisé par l’extension des hanches : la traction des fléchisseurs entraîne une rotation « antérieure » de l’os coxal qui va de pair avec une contre-nutation sacrée.
Le décubitus repousse la région sacro-coccygienne vers l’avant. Elle se produit en position couchée par une hyperextension de la colonne si les os coxaux sont fixés, ou par une hyperextension des cuisses si la colonne est fixée. Cela entraîne donc une ouverture du détroit supérieur ce qui facilite la descente de la tête fœtale au début du travail lors de la phase initiale de l’accouchement.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE GENERALITES
I. RAPPELS ANATOMIQUES
1. Le cadre osseux
1.1. Les os
1.2. Les articulations
1.3. Le dimorphisme sexuel
1.4. La configuration d’ensemble
1.5. Les dimensions
2. Les ligaments de la paroi pelvienne
2.1. Les ligaments des articulations lombo-sacrées
2.2. Les ligaments des articulations sacro-iliaques
2.3. Les ligaments de la symphyse pubienne
2.4. Les ligaments de l’articulation sacro-coccygienne
2.5. La membrane obturatrice
2.6. Les ligaments sacro-sciatiques
3. Les muscles
3.1. Les muscles des régions iliaques et glutéales
3.2. Les muscles du périnée
4. Le contenu
4.1. Les vaisseaux
4.2. Les nerfs
4.3. Le bas appareil urinaire
4.4. Le rectum
4.5. Les organes génitaux
ANATOMIE FONCTIONNELLE
1. Rôle statique
2.1. Le rôle des articulations sacro-iliaques
2.2. Le rôle de la symphyse pubienne
2.3. Le rôle de l’articulation sacro-coccygienne
BIOMECANIQUES
1. Analyse des forces en appui bipodal
1.1. Dans le plan frontal
1.2. Dans le plan sagittal
1.3. Dans le plan transversal
2. L’architecture interne du bassin
2.1. De profil
2.2. De face
II. FRACTURES DU BASSIN
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1. Les mécanismes et les circonstances
1.1. La compression antéro-postérieure
1.2. La compression latérale
1.3. Le cisaillement
1.4. Les mécanismes combinés
2. Les lésions
2.1. Les lésions ostéo-articulaires et ligamentaires
2.2. Les lésions vasculaires
2.3. Les lésions uro-génitales
2.4. Les lésions neurologiques
2.5. Les lésions intestinales
3. L’historique
4. Les classifications
4.1. La classification de Letournel
4.2. La classification de Pennal modifiée par Young et Burgess
4.3. La classification de Tile modifiée par l’AO
DIAGNOSTIC
1. Clinique
1.1. L’interrogatoire
1.2. L’examen général
1.3. L’examen physique
2. L’imagerie
2.1. La radiographie standard
2.2. Le scanner
2.3. Les autres examens
3. L’évolution
3.1. Les éléments de surveillance
3.2. Les modalités évolutives
TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens et méthodes
2.1. Les moyens de réanimation
2.2. Les moyens médicamenteux
2.3. Les moyens orthopédiques
2.4. L’embolisation artérielle
2.5. Les moyens chirurgicaux
2.6. La rééducation
3. Indications
3.1. En cas d’état de choc hémorragique
3.2. Hors contexte d’urgence
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
MATERIEL ET METHODE
1. Le cadre d’étude
1.1. La situation géographique
1.2. L’historique
1.3. L’organigramme
2. Le matériel et la méthode d’étude
2.1. Le matériel d’étude
2.2. Les méthodes
RESULTATS
1. Les données épidémiologiques
1.1. La répartition des patients selon l’âge
1.2. La répartition des patients selon le sexe
1.3. La fréquence
1.4. La répartition des patients selon le type d’accident
1.5. La répartition des victimes au cours des ACR
2. Les données diagnostiques
2.1. La répartition des patients selon le mécanisme lésionnel
2.2. La répartition des patients selon l’hémi bassin atteint
2.3. La répartition des patients selon les signes cliniques
2.4. La répartition des patients selon l’arc atteint
2.5. La répartition des patients selon la classification de Tile
2.6. La répartition des patients selon les lésions pelviennes associées
2.7. La corrélation entre le type lésionnel et les complications vasculaires
2.8. La corrélation entre le siège lésionnel et les complications urinaires
2.9. La répartition des patients selon les lésions extra-pelviennes associées
2.10. La répartition des patients selon les fractures associées
2.11. La répartition des patients selon les polytraumatismes
3. Les données thérapeutiques
4. Les aspects pronostiques
4.1. Les complications secondaires
4.2. Les complications tardives et les séquelles
4.3. La mortalité
4.4. Les causes de la mortalité
DISCUSSION
1. Les aspects épidémiologiques
2. Les aspects diagnostiques
3. Les aspects thérapeutiques
4. Les aspects pronostiques
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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