Le rétrécissement aortique dégénératif

Le rétrécissement aortique dégénératif

Physiopathologie

La réduction de la surface de l’orifice aortique entraîne une gêne à l’éjection ventriculaire gauche avec des conséquences en aval sur la circulation systémique et en amont sur le ventricule gauche. En amont, l’obstacle à l’éjection ventriculaire gauche augmente la post-charge et est responsable d’une surcharge systolique du ventricule gauche et donc d’une élévation de la contrainte pariétale ; celle-ci entraine une hypertrophie myocardique concentrique à l’origine d’une altération précoce de la fonction diastolique.

En aval, le ventricule gauche conserve longtemps un débit normal au repos et à l’effort grâce au mécanisme d’adaptation (l’hypertrophie ventriculaire gauche). A long terme, en cas de détérioration secondaire de la fonction systolique ou en cas d’hypertrophie myocardique majeure, le débit cardiaque s’élève insuffisamment à l’effort entraînant une diminution du flux encéphalique et coronarien, qui peut être responsable de syncope, d’angor et de dyspnée initialement à l’effort puis au repos. Certaines études rétrospectives ont révélé un délai moyen de survie de 5 ans après l’apparition d’un angor, de 3 ans après une première syncope et de deux ans après un premier épisode d’insuffisance cardiaque congestive (3). Cette valvulopathie d’évolution lente reste très longtemps asymptomatique; l’apparition de symptômes signant le caractère serré constitue donc un tournant évolutif majeur et nécessite une prise en charge curative rapide.

Indications opératoires

En échographie transthoracique le caractère serré est défini selon les dernières recommandations Européennes parues en 2012 (4) par un gradient moyen trans-aortique supérieur à 40mmHg, une surface aortique inférieure à < 1cm2 ou une surface aortique indexée à la surface corporelle inférieure à 0.6cm2/m2. Actuellement le remplacement valvulaire aortique (RVA) est principalement indiqué en cas de rétrécissement aortique serré symptomatique, de rétrécissement aortique serré asymptomatique avec une FEVG inférieure à 50% non imputable à une autre cause ou lorsque l’épreuve d’effort est positive (classe I) (4).

Le RVA sous circulation extracorporelle reste le traitement de première intention avec un taux de mortalité relativement bas (<3%) et une amélioration de la survie à long terme qui rejoint celle de la population générale. Cependant cette chirurgie peut présenter de multiples complications notamment lorsqu’il s’agit de patients âgés et fragiles présentant de nombreuses comorbidités. Une étude parue en 2003 a révélé que 32% des patients qui avaient une indication opératoire n’étaient pas opéré de par leur risque opératoire trop important (1). De même, dans l’European Heart Survey, 1/3 des patients de plus de 75 ans présentant un RA serré avec une indication chirurgicale n’ont pas été opéré (5). Etant donné le pronostic extrêmement péjoratif à court et moyen terme en l’absence de prise en charge chirurgicale, de nouvelles techniques endovasculaires se sont développées ces 10 dernières années et ont actuellement une place dans les dernières recommandations (4).

Implantation d’une prothèse valvulaire aortique par voie percutanée La première implantation d’une valve aortique par voie percutanée (TAVI) chez l’homme a été réalisée en France à Rouen par l’équipe du Dr Cribier en 2002 chez un patient de 57 ans présentant un RA serré en état de choc cardiogénique récusé pour une chirurgie conventionnelle (6). Il a par la suite publié de petites séries de 6 et 27 patients avec un succès d’implantation dans la majorité des cas et obtention d’une amélioration significative du gradient moyen trans-valvulaire et de la surface valvulaire aortique qui restaient stables à deux ans (7,8). Avec les progrès techniques concernant les prothèses mais aussi les dispositifs d’implantation (9) et l’expérience des centres, les grands registres nationaux ont montré que la TAVI est pratiquée avec un taux de succès d’implantation très élevé. Cependant, cette technique demeure grevée d’une mortalité hospitalière de l’ordre de 8–10 % et de complications liées à la procédure, notamment des complications vasculaires, des accidents vasculaires cérébraux et des fuites aortiques paraprothétiques (10-14).

Les études PARTNER ont été les premières études randomisées ayant comparé la mortalité des patients traités par TAVI par rapport aux prises en charge conventionnelles. La cohorte B portait sur 358 patients récusés pour une chirurgie conventionnelle; la mortalité à un an et à deux ans était significativement plus élevée chez les patients traités médicalement et/ou par dilatation aortique au ballon par rapport aux patients traités par TAVI (50.7 % vs 30.7%, p<0.001 à 1 an et 68.0% vs 43.3%; p<0.001 à 2 ans) (15,16). L’amélioration fonctionnelle était également significative avec 25.2% des patients en classe NYHA III ou IV à 1 an dans le groupe TAVI contre 58% des patients du groupe contrôle (p<0,0001).

Néanmoins, à 30 jours, les complications vasculaires majeures étaient plus importantes dans le groupe TAVI (16.2% vs 1.1%, p<0.0001). Le taux d’accidents vasculaires cérébraux majeurs n’était pas différent dans les deux groupes (5.0% vs 1.1%, p=0.06). Cette étude a donc confirmé que la TAVI était une option thérapeutique qui pouvait être proposée chez les patients récusés à une prise en charge chirurgicale conventionnelle.

La 2ème cohorte (A) était cette fois ci une étude de non infériorité, qui a inclus 699 patients à haut risque opératoire mais non récusés pour un RVA; ils ont été randomisés en deux groupes : TAVI ou RVA conventionnel. La mortalité toutes causes à un an (p=0.44) et à deux ans (p=0.78) était équivalente entre TAVI et RVA (24.2 % à un an et 33.9 % à deux ans après TAVI vs. 26.8 % à un an et 35.0 % à deux ans pour le RVA). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative sur le taux d’AVC majeurs à 30 jours et un an, mais plus de complications vasculaires à 30 jours dans le groupe TAVI (11.0% vs 3.2%, p<0.0001).

Les fuites aortiques para-prothétiques modérées ou sévères étaient plus fréquentes dans le groupe TAVI par rapport aux patients traités par chirurgie conventionnelle à 30 jours (12.2% vs. 0.9%, p<0.001), à 1 an (6.8% vs. 1.9%, P<0.001) et à 2 ans (6.9% vs. 0.9% ; P<0.001). La survenue plus fréquente d’insuffisance aortique para-prothétique dans le groupe TAVI était associée à une surmortalité à long terme (17,18). L’année 2012 a été marquée par la publication des nouvelles recommandations Européennes (4) sur la prise en charge des valvulopathies. Il s’agit de recommandations communes à la Société Européenne de Cardiologie (ESC) et l’Association Européenne de Chirurgie Cardiothoracique (EACTS).

La TAVI est désormais intégrée comme une technique valide de traitement du RA serré; celle-ci est recommandée chez les patients porteurs d’un RA serré, symptomatiques, récusés (classe I) ou considérés à haut risque opératoire (classe IIa) pour une chirurgie conventionnelle mais pour qui une amélioration de leur qualité de vie est attendue avec une espérance de vie supérieure à 1 an. Les seuils d’EuroSCORE supérieurs ou égaux à 20 % ou de score STS supérieurs ou égaux à 10 % ont été proposés pour définir les patients à haut risque de RVA et chez qui la TAVI devrait donc être envisagée. Cependant les recommandations Européennes insistent sur les limites de ces scores et privilégient le jugement clinique d’une équipe multidisciplinaire pour l’évaluation préopératoire.

Table des matières

Composition du jury
Abréviations
MISE AU POINT
I.Le rétrécissement aortique dégénératif
1) Epidémiologie
2) Physiopathologie
II.Prise en charge thérapeutique du rétrécissement aortique serré
1) Indications opératoires
2) Les techniques endovasculaires
a) Implantation d’une prothèse valvulaire aortique percutanée
b) Les différents types de prothèses aortiques implantées
c) La valvuloplastie aortique percutanée
RESUME
INTRODUCTION
METHODS
Patients
Study devices and procedures
Study endpoints
Statistical analysis
RESULTS
Patient characteristics
Procedure
Mortality outcomes
Safety endpoints
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
FIGURES AND TABLES
Figure 1 Time-to-event curves for mortality with regard to BAV
Figure 2 The course of BAV use
Table I Patient characteristics at baseline
Table II Procedural characteristics and echocardiographic findings after TAVI
Table III Composite endpoints and outcomes
Table IV All-cause mortality, multivariate analysis
Table V Combined safety endpoint, multivariate analysis

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