Soutenance mémoire
L’insuffisance rénale est caractérisée par un dysfonctionnement des reins. Elle peut avoir pour origine différentes pathologies, dont les plus fréquentes sont l’hypertension artérielle et le diabète. Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), 10 % de la population française serait concernée par cette pathologie soit environ 3000000 d’insuffisants rénaux, d’où l’importance de son dépistage. Différents traitements sont mis en place afin de pallier aux modifications physiologiques engendrées par le moindre fonctionnement des reins. Plusieurs stades de la pathologie ont été décrits, dont le dernier correspondant à l’insuffisance rénale terminale. Ce stade nécessite en plus un traitement de suppléance.
La France a longtemps été considérée comme un des pays les plus consommateurs de médicaments. Actuellement, la consommation s’est modérée. Cependant certaines lignes thérapeutiques non médicamenteuses ont été étudiées et sont mises en avant après avoir fait preuve de leur efficacité. Ici l’étude sera portée sur l’effet et la place de l’activité physique dans le quotidien des personnes insuffisantes rénales au stade terminal.
Une présentation du fonctionnement du rein ainsi que de l’insuffisance rénale et de ses complications sera tout d’abord faite. Puis seront abordés les bienfaits généraux de la pratique d’une activité physique, et cela plus particulièrement en cas d’insuffisance rénale terminale. Pour finir, sera étudiée l’enquête menée dans le cadre de la rédaction de cette thèse.
LE REIN
Anatomie
Configuration externe
L’être humain possède deux reins, essentiels à sa vie. Cependant l’éventualité de n’avoir qu’un seul rein ne la compromet pas. Ils se localisent dans l’abdomen de part et d’autre de la colonne vertébrale, en position rétropéritonéale. Le rein droit supporte le poids du foie, ce qui lui confère une position légèrement plus basse que le gauche d’une demi-vertèbre. Ils occupent donc un espace compris entre la 11e et la 3e vertèbre respectivement thoracique et lombaire. Le rein ressemble à un haricot dont les dimensions sont les suivantes :
– Longueur : 10 à 12 cm
– Largeur : 5 à 7 cm
– Epaisseur : 3 cm .
Il pèse en moyenne 150 grammes, soit 300 grammes pour la paire de reins, et a une consistance ferme.
Structure interne macroscopique
Le rein est entouré d’une membrane de protection, appelée la capsule fibreuse, et de graisse. Il est composé de deux parties :
– Un parenchyme rénal
– Un sinus
Le parenchyme rénal :
Premièrement, le parenchyme rénal est lui-même divisé en deux zones :
– La corticale, ou cortex rénal, située directement sous la capsule fibreuse entourant le parenchyme.
– La médullaire constituée des pyramides de Malpighi et des pyramides de Ferrein.
La corticale est de couleur jaune-rougeâtre, plus claire que la médullaire. Elle est épaisse de 1cm et riche en corpuscules rénaux de Malpighi (appelés les glomérules, composants des néphrons) qui ont un rôle clé dans la filtration et l’élimination des déchets. [2] Concernant la médullaire, les pyramides de Ferrein se trouvent entre la base des pyramides de Malpighi et le cortex, elles appartiennent à la médullaire et ont une forme triangulaire (Figure 3). On en retrouve 400 à 500 par rein. [3], [4] Les pyramides de Malpighi quant à elles sont bien moins nombreuses : 8 à 18 pyramides sont présentes. Ces dernières rejoignent le sinus par une papille. Les zones du cortex et de la médullaire n’ont pas une séparation nette, elles s’enlacent. En effet, les colonnes de Bertin appartenant au cortex permettent de séparer les pyramides de Malpighi. Des sections de cortex s’insinuent donc entre les pyramides de la médullaire, il y a une alternance cortex/médullaire.
Le sinus :
Deuxièmement, le sinus rénal est une cavité de type adipeuse et lymphoïde. Le hile rénal situé sur le bord médial concave du rein permet d’y accéder, en y faisant pénétrer les vaisseaux sanguins et lymphatiques (Figure 2). On retrouve donc dans le sinus les vaisseaux rénaux (sanguins et lymphatiques) ainsi que les calices et une partie du pelvis rénal. [1] Les pyramides de Malpighi de la médullaire rejoignent ce sinus afin d’atteindre le calice mineur par une papille située au sommet de ces pyramides. Le calice majeur quant à lui se forme à partir de calices mineurs voisins, et forme à son tour avec les autres calices majeurs le pelvis rénal (= bassinet), qui se poursuit par l’uretère. Les calices majeurs sont généralement au nombre de 2 ou 3 et se recoupent selon les catégories suivantes : supérieurs, inférieurs +/- moyens [5].
Pour finir, le rein est un organe adoptant une architecture lobulaire contenant pour chaque lobe des lobules. A savoir qu’un lobe comporte une pyramide de Malpighi, les pyramides de Ferrein associées ainsi que de la moitié des colonnes de Bertin adjacentes et du cortex rénal associé. Un lobule quant à lui se compose d’une pyramide de Ferrein et du cortex rénal en regard.
Structure interne microscopique : le néphron, unité fonctionnelle du rein
Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein. Il en existe plus d’un million par rein mais ne doivent pas tous nécessairement être fonctionnels pour que le rein fonctionne correctement. Chaque néphron est un organe chargé de produire l’urine.
Il existe deux types de néphrons [1] :
– Les plus nombreux, les néphrons corticaux (85%). Ce sont ceux se situant dans le cortex, mais à distance de la jonction cortico-médullaire. Leurs anses de Henlé sont courtes et pénètrent de manière superficielle dans la médullaire.
– Les néphrons juxtaglomérulaires (15%). Ils se situent près de la jonction corticomédullaire et ont des anses de Henlé longues qui pénètrent beaucoup plus profondément que celles des néphrons corticaux dans la médullaire.
Pour chacun des néphrons se trouve une zone de filtration au niveau du corpuscule rénal de Malpighi, et une zone d’échange (réabsorption/sécrétion) au niveau du tubule rénal. Le corpuscule rénal comprend la capsule de Bowman, le glomérule ainsi que les artérioles afférente et efférente. Quant à lui, le tubule rénal comprend le tube contourné proximal (TCP), l’Anse de Henlé et le tube contourné distal (TCD). Ce TCD se prolonge ensuite par le tube collecteur (TC). A noter que l’Anse de Henlé contient 3 portions : la branche descendante fine, la branche ascendante fine et la branche ascendante large.
L’urine primitive, aussi appelée ultrafiltrat, se forme au niveau du glomérule c’est-à dire dans la zone de filtration. Le glomérule est entouré par la capsule de Bowman qui est composée de 2 feuillets : le pariétal et le viscéral. Le sang est apporté au glomérule par l’artériole afférente qui laisse place à des capillaires glomérulaires. Ces capillaires sont tapissés d’un endothélium fenestré laissant passer certaines molécules du sang. Autour de la paroi de ces capillaires, viennent s’accoler une membrane basale du glomérule et le feuillet viscéral de la capsule de Bowman qui contribuent eux aussi à la filtration glomérulaire [8]. Premièrement la membrane basale agit comme un tamis moléculaire pour les molécules ayant passé l’endothélium fenestré. Et deuxièmement, le feuillet viscéral est composé de podocytes, cellules émettant des pédicelles. Ces derniers se situent donc au niveau de la membrane basale autour des capillaires, et laissent place entre eux à des pores appelés les fentes de filtration [9]. Pour former l’ultrafiltrat et se retrouver dans la capsule de Bowman, les molécules du sang doivent passer par ces 3 barrières.
Puis la composition de l’ultrafiltrat s’ajuste au fur et à mesure qu’il progresse dans le néphron du fait des nombreux échanges existant au niveau des tubules (réabsorption/sécrétion). Ces échanges se font très intenses au niveau du TCP du fait de cellules épithéliales de morphologie particulière : au pôle baso-latéral présence de replis de la membrane créant des invaginations, et au pôle apical présence de multiples microvillosités organisées en une bordure en brosse caractéristique ainsi que de nombreuses mitochondries de grande taille [12]. La présence de ces différents éléments indique des échanges en grand nombre. Les échanges se poursuivent ensuite dans l’Anse de Henlé, pour la branche descendante et la branche ascendante, mais ne sont pas les mêmes selon la portion de l’Anse. En effet, dans la branche descendante il s’agira de transferts hydriques alors que dans la branche ascendante ce seront plutôt des transferts d’ions. Il y a donc une présence importante de mitochondries dans les cellules de la branche ascendante large, mais peu d’organites dans les cellules des portions ascendante et descendante fines. De plus les cellules de la portion ascendante large sont de forme cubique. [13], [14] Lors du TCD et du TC, les échanges de type réabsorption et sécrétion se font essentiellement sous un contrôle hormonal et sont moins nombreux. En effet, les cellules du TCD sont morphologiquement similaires à celles du TCP mais ont peu de microvillosités et leurs invaginations sont moins développées. Cela permet de rétablir la composition de l’urine définitive en fonction de l’équilibre du milieu intérieur.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 : LE REIN ET SA PHYSIOPATHOLOGIE
Le rein
1. Anatomie
1.1. Configuration externe
1.2. Structure interne macroscopique
1.3. Structure interne microscopique : le néphron, unité fonctionnelle du rein
1.4. Vascularisation rénale
2. La physiologie rénale
2.1. Production de l’urine
2.1.1. La filtration glomérulaire
2.1.2. La réabsorption et la sécrétion tubulaires
L’insuffisance rénale chronique
1. Définition
2. Quelques chiffres
3. Etiologie
4. Diagnostic
5. Les différents traitements
5.1. Retarder l’évolution de l’IR
5.2. Les traitements de suppléance
5.2.1. La transplantation rénale
5.2.2. L’hémodialyse
5.2.3. La dialyse péritonéale
Les principales conséquences de l’insuffisance rénale chronique terminale
1. Troubles cardiovasculaires
2. Hypertension artérielle
3. Complications métaboliques
3.1. Acidose métabolique
3.2. Hyperkaliémie
3.3. Troubles phosphocalciques
3.4. Rétention hydrosodée
4. Anémie
5. Immunité
6. Désordres nutritionnels
7. Troubles endocriniens
PARTIE 2 : LES BIENFAITS DE L’ACTIVITE PHYSIQUE (AP)
Les bienfaits de l’activité physique ou sportive sur une population adulte en bonne santé
1. Définition d’une population en bonne santé
2. Définitions de l’activité physique et activité sportive
3. Les bienfaits
3.1. Bien-être, qualité de vie et santé mentale
3.2. Système immunitaire
3.3. Système cardiovasculaire
3.4. Pathologies respiratoires
3.5. Diabètes et prise de poids
3.6. Cancers
3.7. Ostéo-articulaire et personnes âgées
4. Les recommandations
Les bienfaits du sport, ou plus généralement de l’activité physique, ciblés dans l’IR terminale
1. Troubles cardiovasculaires, hypertension artérielle et anémie
2. Survie à long terme
3. Désordres nutritionnels
4. Performances physiques
5. Anxiété / dépression et qualité de vie
6. Comment pratiquer ?
PARTIE 3 : ENQUETE SUR LE NIVEAU D’ACTIVITE PHYSIQUE CHEZ LES PATIENTS DIALYSES
Le questionnaire et sa diffusion
Critères d’inclusion/exclusion des patients participants
Résultats – Discussion
1. Présentation des patients
2. AP actuelle et modalités
3. Ressenti
Avis des patients sur le sujet
Les biais de l’étude
Et en pratique, qu’est-t-il actuellement proposé pour les patients dialysés ?
« Best-of » des questionnaires
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
