Soutenance mémoire
Le droit à l’information
«Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé» [3, 6, 7]. Il s’agit d’un droit fondamental du patient. Avant une intervention ou un traitement, cette information devrait porter sur:
les différentes investigations,
les traitements ou les actions de prévention proposée,
leurs utilités, leurs urgences éventuelles, leurs conséquences,
les risques fréquents ou graves normalement prévisibles,
les solutions alternatives possibles,
les conséquences prévisibles en absence de traitement
Le cas des patients mineurs
La question se pose uniquement pour les mineurs non émancipés puisque l’émancipation confère à l’enfant la capacité juridique [18]. Dès lors, le praticien qui donne ses soins à un mineur doit recueillir le consentement de ses représentants légaux (parents ou tuteurs), après les avoir informés sur la maladie, les actes et traitements proposé, leur avantages et risques, les alternatives thérapeutiques, les conséquences d’une abstention ou d’un refus (article 20 du code déontologie médicale malgache) [3]. Il est juridiquement possible de pratiquer des soins sur la personne mineure qui n’y consent pas dès lors que ses parents y ont consenti. Toutefois, selon l’article 48 dans les lois sur le droit et la protection des enfants et l’article 265 du code de santé publique Malgache, un équilibre devra être trouvé dans l’intérêt du patient, entre la nécessité des soins et le respect de son opinion, compte tenu de son âge, de son état de santé, de son discernement et de son degré d’opposition. Selon l`article 19 dans les lois sur les droit et la protection des enfants aussi, les parents divorcés ou séparés exercent en commun l’autorité parentale et ils doivent être prévenus et consultés pour une décision grave concernant l’enfant. Lorsque les parents sont absents et ne peuvent être prévenus en temps utile et si la situation est grave et urgente, le médecin prend les mesures nécessaires et donne les soins sous sa seule responsabilité [19,20]. Le médecin est alors dispensé d’obtenir le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale lorsque le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé du mineur, et que ce dernier s’est expressément opposé à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Le médecin doit aussi s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur. Si ce dernier maintient son opposition, il devra alors se faire accompagner d’une personne majeure de son choix. Il est conseillé d’aviser le juge des enfants qui peut ordonner toute mesure d’assistance permettant d’assurer les soins nécessaires [19].
Le refus de transfusion sanguine
Le cas des témoins de Jéhovah : L’exemple le plus concret est celui de la transfusion chez les témoins de Jéhovah. En raison de leurs convictions religieuses, les témoins de Jéhovah refusent la transfusion sanguine. Ils expriment leur volonté dans un document dont ils sont détenteurs, attestant le refus de toute injection de produits sanguins. Cette attestation mentionne en outre que l’intéressé « décharge les médecins, les anesthésistes, les hôpitaux et leur personnel de la responsabilité de toute conséquence dommageable qui pourrait résulter du refus » [18]. Le médecin se trouve alors confronté à deux obligations incompatibles : l’obligation du respect de la volonté du patient et l’obligation d’assistance. C’est uniquement en cas de danger de mort imminent que la jurisprudence a tendance à accepter le principe de transfusion, considérée comme le dernier recours permettant la survie du patient. La haute juridiction pose, des conditions strictement énumérées afin de pouvoir déroger aux principes précités [30,31].
Chez l’enfant en situation d’urgence nécessitant une transfusion sanguine immédiate, le praticien peut passer outre l’opposition des parents et peut donner les soins nécessaires. Si le refus risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé de l’enfant, le médecin doit délivrer les soins indispensables [31].
La fiabilité du triage
La fiabilité du triage peut être appréciée par ses performances à déterminer la filière de soins et sa reproductibilité inter et intra-essai. La reproductibilité inter-essai consiste à comparer les résultats du triage réalisé par plusieurs personnes pour les mêmes situations alors que la reproductibilité intra-essai compare les résultats du triage réalisé par la même personne à différents moments [40]. Un triage libre en trois catégories « très urgent, urgent, non urgent » s’est avéré décevant en terme de prédiction d’hospitalisation [41]. Ceci a conduit à l’élaboration des échelles définissant précisément les objectifs, les critères et les modalités du triage [42]. Les plus utilisées pour évaluer le degré d’urgences sont notamment le score ESI (Emergency Severity Index) et le score MEWS (Modified Early Warning Score).
Définition des termes utilisés
Pour une uniformisation et une objectivité au cours de la collecte des données, des définitions de termes ont été dressées à l’avance en s’aidant des données de la littérature: Le niveau de vie a été évalué selon la source d’Enquêtes Périodiques auprès des Ménages A Madagasikara (EPM) en 2010. Les personnes avec un salaire mensuel inférieur à 125 000 Ar (notons que le Salaires minimum interprofessionnel garanti ou SMIG, selon le décret n: 2015-143 du ministère de la fonction publique du travail a Madagasikara est de 133 000 Ar) fixant ainsi ont été définies comme ayant un niveau de vie bas. Le fonctionnaire et l’employé avec un salaire mensuel supérieur à 125 000 Ar par mois était considéré comme ayant un niveau de vie moyen et le fonctionnaire haut gradé était considéré comme ayant un niveau de vie aisé [47]. Dans cette étude, le pronostic vital était considéré comme engagé si le score de MEWS était supérieur ou égal à 4 et le score de Glasgow inférieure à 15 avec un risque de complication immédiate grave qui peut entrainer la mort du patient.
Difficulté financière
Dans les pays en développement et dans les pays où les frais de soins sont pris en charge par les malades, la difficulté financière est fréquemment observée en première ligne des causes de départ des patients. En effet la pauvreté est encore élevée dans ces pays, contrastant avec la cherté du coût de soins et le faible de taux de population avec une assurance maladie [47]. Dans une série nigériane, le manque pécuniaire fut à l’origine de la sortie de 38% des malades. La même tendance a été observée dans l’étude d’Ikefuan et al, en enugu [76].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. RAPPELS
I.1 Le droit du patient
I.2 Gestion du patient difficile
I.3 Sortie contre avis médical
I.4 Qu’est-ce qu’une personne de confiance ?
I.5 Le service des urgences
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
II. METHODES ET RESULTATS
II.1 METHODES
II.1.1 Cadre de l’étude
II.1.2 Type d’étude
II.1.3 Période d’étude
II.1.4 Population étudiée
II.1.5 Critères d’inclusion
II.1.6 Critères d’exclusion
II.1.7 Mode d’échantillonnage
II.1.8 Collecte des données
II.1.9 Paramètres d’études
II.1.10 Définition des termes utilisés
II.1.11 Saisie des donnees
II.1.12 Analyse et représentation des données
II.1.13 Considérations éthiques
II.1.14 Limites de l’étude
II.2 RESULTATS
II.2.1 Résultats de recrutement
II.2.2 Caractéristiques socio-démographiques des patients
II.2.3 Paramètres cliniques à l’admission
II.2.4 Repartition selon le type d’urgence
II.2.5 Répartition selon le traitement proposé
II.2.6 Répartitions selon les complications immédiatement possibles
II.2.7 Répartitions selon les complications à craindre à moyen terme
II.2.8 Répartition selon les motifs des refus
II.2.9 Moment de la prise en charge au cours duquel le patient refuse les soins
II.2.10Temps mis pour convaincre les malades
II.2.11Nombre de tentative de conviction des malades
II.2.12Recours à d’autres traitements
II.2.13Obtention d’une aide sociale au cours du séjour
II.2.14Causes de non obtention d’aide sociale
II.2.15Issue finale du patient
II.2.16Obtention d’une lettre de décharge
II.2.17Durée de séjour des malades
II.2.18Réadmission à la sortie du service
II.2.19Doléances et procès au décours de la sortie des malades
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
III. DISCUSSION
III.1 Prévalence des refus de soins
III.2 Paramètres démographiques
III.3 Degré d’urgence et mise en jeu du pronostic vital
III.4 Type d’urgence présentée par les malades
III.5 Traitements proposés
III.6 Complications à redouter
III.7 Motifs du refus des soins
III.8 Moment de la prise en charge au cours duquel le patient refuseles soins
III.9 Mesures prises par les soignants
III.10 Obtention d’une aide sociale au cours du séjour
III.11 Issue finale des malades
III.12 Obtention de lettre de décharge
III.13 Durée de séjour des patients qui ont refusé les soins
III.14 Réadmission des malades aux urgences
III.15 Doléances et procès à la suite des refus de soins
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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