Le recours à l’AMP classique insuffisamment efficace

Enfin, différents facteurs environnementaux tels que le tabac, le cannabis, l’alcool, les polluants, l’obésité, l’alimentation et les perturbateurs endocriniens semblent avoir un impact sur la fertilité des femmes (puberté précoce, syndrome des ovaires polykystiques, endométriose, fibrome utérin, diminution de la réserve ovarienne et de la fertilité). Ils sont donc responsables de l’apparition de pathologies qui, en fonction de l’âge, altèrent la fertilité en induisant un vieillissement ovarien prématuré.

Cette diminution globale de la fertilité des femmes liée à la fois au recul de la première maternité et à l’environnement conduit de plus en plus de femmes à avoir recours à l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP).

En France, 102 centres bénéficient d’une autorisation de l’Agence Régionale de Santé pour  l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP). L’acte biologique de conservation des ovocytes ou du tissu ovarien, pour préservation de la fertilité, est soumis à une autorisation propre : 47 centres bénéficient de cette autorisation.

L’Assistance Médicale à la Procréation (AMP), avec utilisation de ses propres ovocytes non conservés, ne permet pas de lutter efficacement contre cette chute naturelle de la fertilité car toutes les techniques d’AMP voient leur taux de succès diminuer avec l’âge : il est de 30,1% à 34 ans, 23,6% à 38 ans et de 16,5% à 43 ans. Par contre, quand les ovocytes pour la FIV (Fécondation In Vitro) proviennent de donneuses âgées de moins de 37 ans, le taux de succès de l’AMP est de 50%, et reste encore de 46% au-delà de 40 ans (Référence 6) ; l’âge de la receveuse d’ovocytes ne semblant pas être en revanche un critère important (avant 45 ans).

Ainsi, le nombre total de tentatives d’AMP avec don d’ovocyte a logiquement augmenté, de 18 % pour les femmes de moins de 38 ans, mais de 40 % pour les femmes de plus de 38 ans entre 2010 et 2014 (données : Agence de la biomédecine). Les études européennes rapportent aussi une augmentation du nombre de recours à un don d’ovocytes

: dans un rapport de l’ESHRE (European society for human reproduction and endocrinology) de 2009, 61 % des 21 354 femmes en Europe ayant bénéficié d’un don d’ovocytes (le double du nombre de 2005) étaient âgées de ≥ 40 ans (Référence 7).

La France n’autorisant pas la mise en œuvre de l’AMP après 43 ans, l’accès au don d’ovocyte est difficile après 38-40 ans du fait de la pénurie de donneuses et donc du délai d’attente souvent supérieur à 2 ans.

Dans ce contexte, nous pouvons nous interroger sur la légitimité d’une ouverture de la conservation ovocytaire pour toutes les femmes en dehors d’une pathologie ou d’un don. Actuellement non autorisées en France, certaines françaises les effectuent dans les centres étrangers.

Au cours d’un cycle menstruel, seul un follicule contenant un ovocyte arrive à maturité. Pour obtenir plusieurs ovocytes matures, la femme, durant 10 à 15 jours, stimule ses ovaires par injection hormonale (antagonistes de la LHRH et gonadotrophines recombinantes) sous-cutanée journalière afin d’induire la croissance du plus grand nombre de follicules ovariens contenant chacun un ovocyte. Le développement des follicules est alors suivi par échographies et dosages biologiques sanguins jusqu’au déclenchement de l’ovulation (environ 4 contrôles au cours de la stimulation ovarienne). Puis, sous anesthésie locale et guidage échographique, les médecins prélèvent dans les ovaires par voie trans-vaginale entre 0 et 20 ovocytes généralement.

Les ovocytes prélevés sont alors vitrifiés en présence de cryoprotecteurs à forte concentration en étant plongés en quelques secondes dans l’azote liquide à -196°C. On obtient ainsi une grande vitesse de congélation qui permet d’éviter la formation de cristaux de glace intra-ovocytaire, cristaux qui pourraient altérer la structure de l’ovocyte et réduire sa capacité, après décongélation, à être fécondé et à former un embryon. La technique privilégiée en France est dite « en système fermé », c’est-à-dire que l’ovocyte est placé dans une paillette et n’est pas en contact direct avec l’azote liquide. Cela permet d’assurer la sécurité sanitaire de l’échantillon, puisque l’ovocyte est protégé par la paillette, mais cela diminue sa vitesse de refroidissement (environ -3000°C/minute) et de ce fait rend la technique moins performante.

Ces ovocytes vitrifiés peuvent ainsi être conservés dans l’azote liquide durant plusieurs années. Quand la femme le décide (sans dépasser 43 ans en France), les ovocytes peuvent être dévitrifiés (ramenés à une température de 37 °C), mis en contact par ICSI (injection intra-cytoplasmique d’un spermatozoïde dans un ovocyte via des pipettes sous microscope) avec un spermatozoïde du conjoint et mis en culture. L’embryon obtenu peut ensuite être transplanté dans l’utérus de la future mère et suivre ou non un développement classique.

Lors d’une procédure de vitrification chez une femme de moins de 35 ans présentant une bonne réserve ovarienne d’ovocytes, le nombre d’ovocytes recueillis est d’environ 8-13 par cycle, le taux de survie des ovocytes après dévitrification est d’environ 85%, le taux de fécondation par ICSI (injection intra-cytoplasmique d’un spermatozoïde) autour de 70% et le taux global de grossesses autour de 40% (le taux de grossesse est à peu près équivalent que la fécondation ait lieu avec des ovocytes frais ou des ovocytes vitrifiés). Ainsi, Le taux de grossesses pour un ovocyte dévitrifié est de 4,5%-12%. Il faut donc au moins vitrifier 15-20 ovocytes, ce qui correspond en moyenne à deux stimulations ovariennes et deux ponctions d’ovocytes, pour raisonnablement espérer obtenir une naissance (Références 1 et 2).

Cependant, les résultats varient nettement selon l’âge auquel les ovocytes sont préservés. En effet, le nombre d’ovocytes vitrifiés est en moyenne de 9,8 par femme, dont 6,7 par cycle ; mais il est respectivement de 8,8 ovocytes dont 6,6 par cycle dans la tranche d’âge 36-40 ans, contre seulement 5,1 ovocytes dont 3,9 par cycle pour les femmes au-delà de 40 ans. De plus, avant 35 ans, le taux de survie des ovocytes dévitrifiés est de 94.6% contre 82,4% après 35 ans et le taux de naissances est de 50% avant 35 ans contre 22,9% après 35 ans. Ainsi, plus les ovocytes vitrifiés sont « jeunes », plus les chances de réussite sont importantes. L’idéal est donc de faire vitrifier ses ovocytes avant 35 ans. Les résultats varient aussi en fonction du nombre d’ovocytes recueillis : avant 35 ans les chances de grossesse avec 5 ovocytes sont de 19,9% contre 15,4% après 35ans tandis qu’avec 10-15 ovocytes les chances de grossesse sont de 85,2% avant 35 ans mais seulement de 35,6% après 35 ans (Référence 1).

La procédure d’obtention des ovocytes peut être pénible et elle comporte deux étapes susceptibles d’induire des effets indésirables rares mais parfois sévères : la stimulation hormonale nécessaire à la maturation des follicules et le recueil des ovocytes qui comporte un geste chirurgical de ponction.

Les principaux risques lors de la stimulation sont un syndrome d’hyperstimulation ovarienne avec des kystes ovariens, éventuellement une ascite, voire des accidents thromboemboliques.

En ce qui concerne les risques lors de la ponction folliculaire, nous retrouvons des risques anesthésiques, hémorragiques, de blessures d’un organe intra-péritonéal, d’infection et de torsion annexielle.

Selon les données AMP vigilance de 2017 de l’Agence de la biomédecine, dans l’activité de don, il a été trouvé en moyenne un indicateur de 1,1 effets indésirables pour 100 donneuses en 2015, de 0,5% en 2016 et de 0,4% en 2017 (Référence 8). Le risque d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne est estimé survenir chez environ 1-4% des donneuses d’ovocytes, et celui des complications du recueil à 0,4%. Cependant, chez les jeunes femmes donneuses sans antécédents, le risque de complications chirurgicales ou dues à une hyperstimulation ovarienne semblerait toutefois moindre que chez les femmes infertiles ayant une stimulation autologue dans le cadre d’une FIV. Cela peut s’expliquer par les doses hormonales qui sont souvent moins importantes, la stimulation ovarienne qui est interrompue en cas de menace d’hyperstimulation et le fait qu’il n’y a pas de grossesse immédiate qui majore le risque (Référence 9).

Par ailleurs, les conséquences à distance des stimulations importantes et répétées de l’ovaire et des périodes d’hyper-oestrogénie majeure pour le tissu mammaire sont mal évaluées, en particulier le risque de favoriser l’émergence d’un cancer de l’ovaire ou du sein ne peut être écarté.

Enfin, même si la plus grande série publiée (Référence 1) fait état de la naissance, après vitrification d’ovocytes, de près de 6000 enfants dont l’état de santé à ce jour ne diffère pas de celui d’enfants nés après fécondation d’ovocytes frais, l’innocuité totale de la vitrification

à long terme ne pourra être affirmée qu’avec des études prospectives sur un grand nombre de procédures d’AMP utilisant des ovocytes vitrifiés.

Ce mémoire s’inscrit dans le cadre du Master 1 Santé Publique, parcours Ethique en Santé. L’objectif de ce travail est de présenter un support de réflexion quant aux enjeux et aux conditions d’une possible ouverture légale de la préservation dite « sociétale » de la fertilité de la femme lors des prochaines révisions de la loi de bioéthique. Le projet de loi, présenté en Conseil des ministres le 24 juillet 2019, sera examiné en septembre par les députés. Egalement appelée autoconservation ovocytaire de précaution ou de convenance, la préservation sociétale de la fertilité de la femme recouvre en réalité les conservations ovocytaires pour raisons non médicales, notamment pour pallier et anticiper la chute de la fertilité liée à l’avancée en âge.

La réalisation de ce travail s’est construite par l’élaboration d’un questionnaire dans le but de recueillir l’avis des femmes sur le sujet. Nous étudierons les résultats de ce questionnaire avant de les discuter et d’analyser les enjeux ainsi que les conditions d’une possible ouverture légale de la conservation sociétale de la fertilité de la femme.

Ce questionnaire fut réalisé en coopération avec le Dr Annie BENHAÏM, responsable du service de Biologie de la reproduction.

Il fut adressé uniquement aux femmes et diffusé notamment par l’UFR Santé (soit à environ 4 000 étudiants) et l’UFR Humanités et Sciences Sociales (soit à environ 3 800 étudiants). Une partie moins importante a également été diffusée auprès d’étudiantes infirmières et maïeutiques ainsi qu’auprès d’autres femmes ne travaillant pas et ne faisant pas d’études dans le milieu médical. Au total, ce sont 547 femmes qui y ont répondu, âgées de 18 à 74 ans, dont 81 n’ont pas de lien de par leurs études ou leur métier avec le monde médical. Nous avons décidé ici de ne prendre que l’avis des femmes afin d’évaluer dans le même temps leurs connaissances sur la fertilité féminine et de savoir si, au-delà d’être pour ou contre l‘autorisation de cette pratique par la loi, elles souhaiteraient y avoir accès pour elles personnellement et ce, pour quelles raisons.

Ce questionnaire, disponible en annexe, se divise en quatre parties : une première partie ayant pour objectif d’établir le profil des femmes participantes, une deuxième constituant une évaluation de leurs connaissances en matière de fertilité féminine et d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP), une troisième leur apportant des informations concernant leur fertilité et la procédure de vitrification ovocytaire afin qu’elles puissent, dans une dernière partie, donner leur avis sur le sujet.

Au vu du très grand nombre de réponses de la part des personnes ayant un lien avec le milieu médical, nous avons décidé de comparer leurs résultats (groupe 2) à ceux des personnes n’ayant pas de lien avec le monde médical (groupe 1). En effet, étant normalement mieux informées sur le sujet et ayant un lien particulier avec le milieu médical, leur avis sur la question pourrait être différent de celui de la population générale.

 Quel est votre l’âge ? Réponses des personnes ayant un lien avec le milieu médical

Réponses des personnes n’ayant pas de lien avec le milieu médical

Nous remarquons que la grande majorité des participantes avaient entre 18 et 30 ans mais qu’il y a également une part entre 42 et 54 ans non négligeable pour les personnes n’ayant pas de lien avec le milieu médical.

 Quelle est votre situation familiale ?

Réponses des personnes n’ayant pas de lien avec le Réponses des personnes ayant un lien avec le milieu médical milieu médical

Nous pouvons constater qu’environ la moitié des participantes étaient en couple ou mariées dans les deux groupes tandis que l’autre moitié était célibataire ou divorcée.

 Avez-vous des enfants ?

Réponses des personnes n’ayant pas de lien Réponses des personnes ayant un lien avec le avec le milieu médical milieu médical

Parmi les personnes n’ayant pas de lien avec le milieu médical, environ un tiers avait déjà des enfants tandis que cela concernait seulement 7,3% des personnes ayant un lien avec le milieu médical. Ceci peut être justifié par le fait qu’il y a une proportion plus importante de femmes âgées de 42 à 54 ans dans le premier groupe.

 Avant ce questionnaire, aviez-vous déjà entendu parler de la préservation sociétale de la fertilité de la femme ?

Réponses des personnes n’ayant pas de lien Réponses des personnes ayant un lien avec le avec le milieu médical milieu médical

Nous observons qu’environ la moitié des femmes dans les deux groupes avaient déjà entendu parler du sujet de ce mémoire avec cependant, et cela semble assez logique, une proportion un peu plus importante parmi les personnes ayant un lien avec le monde médical par rapport à celles n’en ayant pas.

 Etes-vous étudiante actuellement ?

Réponses des personnes n’ayant pas de lien Réponses des personnes ayant un lien avec le avec le milieu médical milieu médical

Nous remarquons qu’environ la moitié des femmes étaient étudiantes dans le premier groupe contre 92,5% dans le deuxième groupe. Cela peut encore une fois s’expliquer par le fait qu’il y a une proportion plus importante de femmes âgées de 42 à 54 ans dans le premier groupe et peut être aussi également du fait de la longueur des études médicales (en ce qui concerne les filières médecine et pharmacie).

 A partir de quel âge pensez-vous que la fertilité d’une femme commence à diminuer ?

Réponses des personnes n’ayant pas de lien avec le Réponses des personnes ayant un lien avec le

milieu médical milieu médical

Nous pouvons observer que près des trois quarts des femmes appartenant au deuxième groupe ont eu la bonne réponse contre un peu moins de la moitié des femmes du premier groupe. Une proportion non négligeable des femmes n’ayant pas de lien avec le monde médical pensent que la fertilité ne commence à diminuer qu’à partir de 40 ans.

 En moyenne, la probabilité pour une femme de 25 ans d’obtenir une grossesse durant un cycle menstruel est d’environ :

Nous remarquons qu’environ un quart du groupe 1 a eu la bonne réponse contre les deux tiers du groupe 2. Une part importante de ces femmes pensent cependant que la probabilité de grossesse à 25 ans est de 75%.

 En moyenne, la probabilité pour une femme de 45 ans d’obtenir une grossesse durant un cycle menstruel est d’environ :

Réponses des personnes n’ayant pas de lien avec le milieu Réponses des personnes ayant un lien avec le milieu médical médical

Nous constatons un meilleur taux de bonnes réponses pour la probabilité de grossesse à 45 ans par rapport à celle à 25 ans, avec 64,2% de réponses correctes dans le premier groupe et 86,5% dans le deuxième.

 Les techniques d’AMP (assistance médicale à la procréation) permettent-elles de façon quasi certaine d’obtenir une grossesse ?

Réponses des personnes n’ayant pas de lien avec le Réponses des personnes ayant un lien avec le milieu milieu médical médical

Dans les deux groupes, la grande majorité des participantes sont conscientes que les techniques d’AMP ne permettent pas d’obtenir une grossesse de façon quasi certaine.

 Les taux de succès des techniques d’AMP (assistance médicale à la procréation) sont-ils indépendants de l’âge de la femme ?

Réponses des personnes n’ayant pas de lien avec le Réponses des personnes ayant un lien avec le milieu milieu médical médical

Une grande proportion des femmes ayant un lien avec le milieu médical sont informées de la dépendance du taux de succès des techniques d’AMP vis-à-vis de l’âge de la femme. Par ailleurs, environ un quart des femmes n’ayant pas de lien avec le milieu médical pensent que ce succès est indépendant de l’âge de la femme.

 Jusqu’à quel âge le recours à l’AMP (assistance médicale à la procréation) est-il possible en France ?

Entre la moitié et les trois quarts des femmes des deux groupes ont eu (43 ans) ou étaient proches (40 ans) de la bonne réponse. Cependant, une part non négligeable (environ un quart) pense que le recours à l’AMP est possible jusqu’à 50 voire 53 ans.

A travers les réponses du questionnaire, nous avons pu constater que l’autorisation de la conservation sociétale de la fertilité de la femme apparaît pour de nombreuses femmes comme un droit à la reproduction, un droit de disposer de son corps et de ses produits ou encore une revendication de l’exercice de sa liberté individuelle et de son autonomie quant au choix du moment des grossesses. En effet, cela permettrait aux femmes de moins subir la pression de l’horloge biologique et ainsi, de ne pas précipiter une décision de grossesse au mauvais moment ou avec la mauvaise personne. De plus, cela diminuerait l’inégalité financière qui permet à certaines femmes de le faire à l’étranger alors que d’autres ne peuvent se permettre un tel voyage. Enfin, certains pourraient également y voir une forme d’équité entre les hommes et les femmes en éliminant ainsi les différences biologiques entre eux.
Cependant, nous pouvons nous demander si cette pratique n’incarnerait pas une tendance de la société à accepter de moins en moins la finitude et l’indisponibilité de la vie humaine et si ainsi, les femmes ne se retrouveraient pas dans une position encore davantage délicate pour trouver un équilibre entre maternité et vie professionnelle, sous la pression de leur employeur. L’autonomie serait de surcroît relative puisque demeurent une incertitude quant au résultat souhaité et la dépendance vis-à-vis d’un partenaire masculin ou de gamètes masculins pour arriver à une fécondation.
Par ailleurs, nous devons faire attention à ne pas aller vers un paternalisme excessif qui risquerait d’infantiliser les femmes et leur ôterait la possibilité de se faire leur propre opinion sur le sujet et de faire ainsi leur propre choix. Celles qui choisiront de s’engager dans un processus pénible d’autoconservation ovocytaire de précaution après avoir été correctement informées auront probablement de bonnes raisons de le faire.

Nous pouvons penser que le principe de bienfaisance sera respecté si l’autoconservation sociétale  de la fertilité de la femme devenait possible. En effet, du fait du jeune âge des ovocytes utilisés, l’autoconservation de précaution offre l’avantage de réduire le risque d’anomalies chromosomiques ovulaires, donc aussi de fausses couches, par rapport aux grossesses de même âge spontanées ou obtenues par FIV « classique ». De plus, elle offre l’avantage d’avoir un enfant « génétiquement sien » et d’éviter ainsi les complications liées à l’immuno-intolérance rencontrées lors des grossesses obtenues par dons d’ovocytes, pratiques nécessaires pour pallier l’infertilité liée à l’âge. Elle permettrait également de réduire la demande de dons d’ovocytes, trop peu disponibles, qui serviraient ainsi aux femmes présentant de réelles pathologie de la fertilité (ménopause précoce, syndrome de Turner, …). Enfin, elle mettrait un terme à la condition actuelle de don pour accéder à l’autoconservation ovocytaire qui peut apparaître comme un chantage ou un leurre au détriment des donneuses motivées prioritairement par le projet de conserver des ovocytes pour elles-mêmes. Elle interroge sur la réelle motivation du don et la notion de gratuité du don. Il semblerait donc plus juste de séparer les deux démarches avec d’une part un don gratuit et d’autre part une conservation ovocytaire de précaution sous conditions.

Depuis la fin des années 1960, une forte pression sociale s’est exercée en faveur de la liberté de la procréation. L’autorisation de la prescription d’anticonceptionnels, puis la dépénalisation de l’interruption volontaire de grossesse (IVG) ont contribué à libérer la sexualité d’une finalité procréatrice et ont ainsi rendu légitime le souhait pour un couple de « faire un enfant » quand il l’estimait optimal. Dès lors, lorsqu’un couple rencontre des difficultés à concevoir spontanément, il se tourne vers la médecine.
Comme indiqué dans la loi de bioéthique, l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP), est constituée d’un ensemble de techniques, conçues par le corps médical puis organisées par le législateur, destinées à lutter contre l’infertilité médicalement constatée de personnes vivant en couple, de sexes différents, ne parvenant pas à procréer spontanément (Article L2141-2 du Code de la Santé Publique modifié par loi n°2011-814 du 7 juillet 2011 – art. 33). Nous pouvons alors nous demander si l’autoconservation ovocytaire de précaution mérite d’entrer dans ce dispositif d’AMP. Cela dépend fondamentalement de la perception que nous avons du rôle de la médecine : certains considèreront que la vocation de la médecine est avant tout d’assurer le soin au sens strict du traitement des pathologies et de la prévention en acceptant les limites de son corps, tandis que d’autres, au contraire, auront une conception élargie du rôle de la médecine et du soin, considérant que leur vocation consiste non seulement à prévenir et à traiter les maladies, mais aussi à soulager les souffrances. Cela dépend également si nous considérons cette pratique comme une exigence purement sociétale ou si nous la considérons au contraire comme une forme de prévention médicale concernant le risque d‘échec d’une AMP après 35 ans. Cela interroge alors les limites entre le normal et le pathologique : la chute de la fertilité avec l’âge peut-elle être qualifiée de physiologique ou de pathologique ?
Les frontières entre ce qui est considéré comme pathologique et ce qui ne l’est pas sont parfois difficiles à délimiter, ce qui nous amène à réfléchir sur l’âge à partir duquel nous pouvons considérer que l’infertilité est physiologique. En effet, toutes les femmes n’auront pas la même chute de fertilité, certaines se retrouvant plus précocement en difficulté pour obtenir une grossesse. Les femmes peuvent actuellement avoir recours à l’AMP jusqu’à 43 ans (âge limite du remboursement de l’AMP par l’assurance maladie). De ce fait, à l’heure actuelle, un nombre important de femmes ont accès à l’AMP alors qu’elles présentent une baisse physiologique et non pathologique de leur fertilité. Si cet âge de 43 ans a été choisi comme limite, nous pouvons accepter que des femmes conservent leurs ovocytes en vue de les utiliser aux alentours de 40 ans si jamais elles rencontraient des problèmes de fertilité.
L’association du terme « sociétal » à certains traitements indique généralement l’absence d’indication médicale. La médecine est par ailleurs déjà sortie du champ purement médical (nous pouvons citer à titre d’exemple la chirurgie esthétique). De plus, elle ne s’intéresse pas qu’au curatif mais également au préventif. L’autoconservation d’ovocytes pourrait donc entrer dans le champ de la prévention du vieillissement ovarien.
Nous devons cependant rester prudents car, comme expliqué précédemment, cette pratique implique des risques de complications, d’échecs, et elle attente à l’intégrité du corps des femmes en introduisant des processus médicaux chez des femmes fertiles. Le protocole de ponction des ovocytes reste lourd et le taux de succès n’est pas assuré. On préserve en effet des gamètes mais pas forcément la fertilité.
De plus, une autoconservation ovocytaire de précaution serait responsable d’une disjonction accentuée entre sexualité et procréation, entre procréation et gestation et entre la personne et les éléments de son corps. Cette autoconservation permettrait de soustraire ces ovocytes au passage du temps entre le moment de leur prélèvement et celui de leur utilisation. Elle bouleverserait ainsi la succession temporelle des étapes de la procréation et le choix du devenir des ovocytes non utilisés pourrait mettre mal à l’aise certaines femmes. Enfin, une médicalisation accrue de la procréation risquerait de favoriser une banalisation des démarches prédictives et de sélection. D’autre part, l’autoconservation ovocytaire de précaution pose la question de la place de la société dans ce processus personnel qu’est la procréation. Il y a là une forme de confrontation entre l’intime et le collectif où se dispute à la fois la volonté de reconnaissance de ce désir d’enfant comme un droit et les normes sociales ou légales, chargées d’assurer la réalisation technique et juridique du projet personnel. La société a une part de responsabilité importante puisqu’au-delà de son rôle dans la promotion de la liberté et de l’égalité dans l’accès aux techniques existantes, elle a également une responsabilité à l’égard des conséquences de situations qu’on lui demande d’autoriser et d’organiser.
Enfin, si cette autoconservation ovocytaire était acceptée, se poserait alors la question de la prise en charge ou non par la solidarité nationale.

 Mésusage :

La société devrait s’assurer que cette ouverture aux indications sociétales de la préservation d’ovocytes ne remette pas en cause le modèle du don et la non commercialisation des gamètes. En effet, la pénurie actuelle de dons d’ovocytes corrélée à une facilitation de la conservation ovocytaire pourrait favoriser le développement d’un commerce des gamètes.
 Non-usage :
Dans l’étude conduite en Espagne par le groupe IVI entre 2010 et 2015 (Référence 1), la demande d’utilisation des ovocytes vitrifiés pour convenances personnelles a été faible : après autoconservation avant 40 ans, seulement 137 femmes sur 1468, soit 9,3%, ont demandé l’utilisation de leurs propres ovocytes, et ceci après un délai de 2,2 ans. Sans doute que la grande majorité des 90% de femmes restantes sont entre temps devenues enceintes spontanément, ou bien ont renoncé à leur projet de grossesse. Nous pouvons alors nous interroger quant à la balance bénéfices/risques pour ces femmes qui n’ont pas utilisé leurs ovocytes vitrifiés et également quant au rapport bénéfices sur coût et moyens investis si la solidarité nationale prenait en charge cette pratique.

Nous pouvons nous interroger sur les droits de l’enfant dans cette technicisation de la procréation, notamment celui de situer son histoire et son cadre familial par rapport aux histoires et aux cadres familiaux des autres enfants. L’intérêt des enfants doit être prioritaire sur ce qui est considéré comme l’expression d’un désir de la part des femmes ; le principal point discuté étant l’âge plus avancé des parents. En contrepartie, ces grossesses tardives offrent le gain théorique d’une meilleure stabilité des couples, de conditions socio-économiques favorables, d’une meilleure préparation à la parentalité, d’une meilleure maturité psychologique et de plus de temps à consacrer à l’enfant.

En France, les femmes qui actuellement, pour des raisons médicales, font conserver leurs ovocytes ont plusieurs possibilités qui s’offrent à elles : soit elles utilisent tout ou une partie de leurs ovocytes pour un projet de grossesse, soit, si elles n’ont plus de projet parental, elles peuvent demander la destruction des ovocytes ou le don à la recherche ou encore le don à une autre femme rencontrant des problèmes pour concevoir. Nous pouvons imaginer que les mêmes choix seront proposés pour une autoconservation ovocytaire de précaution.
L’idée selon laquelle il pourrait être souhaitable d’instituer un consentement au don des ovocytes non utilisés comme condition d’accès à une demande d’autoconservation si cette dernière était prise en charge par la société, permettrait d’accroître le stock d’ovocytes à destination du don.

Si la conservation sociétale de la fertilité de la femme se voyait être autorisée, se poserait alors la question des conditions d’accès à cette pratique.

Tout d’abord, faut-il instaurer des limites d’âge concernant la période de possibilité de conservation des ovocytes ? Limiter à une tranche d’âge la conservation ovocytaire de précaution nous semble être judicieux car, certes plus l’autoconservation sera faite tôt, plus elle sera efficace, mais moins elle sera justifiée. En effet, avant 30 ans, nous pouvons penser que la plupart des femmes ne seraient pas suffisamment sensibles à la question du projet d’enfant et que leurs situations personnelle et professionnelle pourraient évoluer d’ici que leur fertilité chute réellement. Ainsi, il y aurait sans doute un très haut pourcentage de non-utilisation des ovocytes vitrifiés, ce qui reviendrait donc à faire prendre des risques à un grand nombre de femmes qui n’en tireraient aucun bénéfice. De plus, il faudra de toute manière en limiter l’accès pour des raisons technico-pratiques car les infrastructures existant actuellement en France ne suffiraient pas à stocker tous les ovocytes si la demande était trop importante. Ainsi, même si près des trois quarts des femmes interrogées souhaitaient le faire entre 25 et 30 ans, nous pensons que la possibilité de conserver ses ovocytes devrait être seulement accessible aux femmes au cours des quelques années qui précèdent la baisse importante de la fertilité. Comme nous l’avons vu dans la première partie de ce mémoire, l’année des 35 ans est une année charnière où passée cette limite les taux de réussite de cette pratique chutent. Nous pourrions alors suggérer que l’autoconservation ovocytaire soit ouverte aux femmes entre 30 (ou 32 ans) et 35 ans.
Nous devons également nous intéresser à l’âge limite d’utilisation de ces ovocytes vitrifiés, source de craintes pour de nombreuses femmes interrogées, et pour ce, prendre en compte la majoration des risques pour l’enfant et la femme d’une grossesse tardive. En effet, les taux de complications tant pour la mère (hypertension artérielle, diabète, accidents thromboemboliques) (Référence 10) que pour l’enfant (hypotrophie, prématurité) augmentent rapidement avec l’âge de la mère. Ils augmentent dès 40 ans (grossesses tardives) et sont franchement majorés après 45 ans (grossesses ultra-tardives). De plus, le risque de mort maternelle est trois fois plus élevé dans la tranche d’âge 35/39 ans que dans la tranche d’âge 20/24 ans, huit fois plus élevé dans la tranche d’âge 40/44 ans et trente fois plus élevé après 45 ans (Référence 11). Choisir la limite de 43 ans, qui correspond actuellement à l’âge au-delà duquel l’Assurance Maladie ne prend plus en charge l’AMP, semblerait judicieux, même si certains gynécologues préconisent une discussion au cas par cas.

La généralisation de l’autoconservation des ovocytes risque d’augmenter encore davantage l’âge  de la première maternité. En effet, même si le recul de celui-ci a largement précédé la technique de congélation ovocytaire, l’autoriser en France pourrait cependant inciter les femmes à reporter plus facilement leur grossesse. Une information appropriée concernant les risques des grossesses tardives et le taux de succès des procédures d’AMP devrait donc être délivrée à toutes les femmes et a fortiori aux femmes qui souhaiteraient s’engager dans une procédure d’autoconservation ovocytaire. De plus, la question peut se poser de savoir si on accorde aux femmes qui ont déjà eu des enfants naturellement de conserver leurs ovocytes.

Une crainte légitime, que certaines femmes questionnées ont exposée comme la raison de leur refus d’une légalisation de l’autoconservation ovocytaire pour raisons non médicales, était, à l’image du scandale créé par Apple et Facebook en 2014 quand ils ont annoncé le financement de l’autoconservation ovocytaire de leur employées aux Etats-Unis, le risque de pression exercée par les entreprises ou la famille sur les jeunes femmes dans le but qu’elles reportent leur grossesse pour se consacrer à leurs études ou travail. Afin d’éviter de telles pratiques, il serait recommandable que le nombre de femmes ayant recours à cette technique reste relativement marginal, ce qui éviterait une généralisation de la technicisation de la procréation. De plus, les médecins chargés du recueil des ovocytes devraient s’assurer que la décision des femmes de conserver leurs ovocytes soit exempte de toute pression sociale, professionnelle ou commerciale.

L’estimation des coûts de l’autoconservation des ovocytes varie beaucoup selon les sources : nous retrouvons fréquemment des tarifs oscillant entre 3000 et 6000 euros par cycle pour l’ensemble de la procédure en Europe. Par ailleurs, l’avis n° 126 du CCNE (Comité Consultatif National d’Ethique) du 15 juin 2017 sur les demandes sociétales de recours à l’assistance médicale à la procréation (AMP) nous propose une analyse détaillée du coût d’une telle autoconservation : « Le coût d’une tentative de FIV est estimé à 3 000 €, auxquels il faut ajouter 1 000 € de médicaments pour stimuler l’ovulation, et le coût annuel de la conservation (200 à 300 €/an). Il faut y ajouter les dépenses liées à la réalisation de l’AMP ultérieure, de l’ordre de 1 000 €/tentative (coûts de la décongélation des ovocytes, de l’injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde [ICSI], du transfert in utero du ou des embryons lors d’un cycle naturel ou avec traitement hormonal de la mère). […] Coût total estimé pour 3 tentatives : médicaments de stimulation ovarienne + FIV + vitrification = 4 000 € x 3 cycles de traitement + conservation annuelle 300 € x 15 ans + tentatives ICSI et transfert in utero 1 000 € x 3 = 12 000 + 4 500 + 3 000 = coût global moyen de 20 000 €/ femme ». Ainsi, le coût pourrait s’avérer plus élevé, selon la réussite de la procédure et le nombre d’essais nécessaires, mais il est dans tous les cas non négligeable.
Cela nous amène alors à nous questionner sur la prise en charge de ce processus. L’autoconservation ovocytaire pour raisons médicales est actuellement prise en charge par l’Assurance Maladie en France. Cependant, pour l’autoconservation ovocytaire de précaution, nous pouvons nous interroger quant à son financeur. Plusieurs possibilités sont envisageables :

Lors de l’analyse des résultats de notre questionnaire, nous avons pu remarquer que la grande majorité des femmes étaient pour un remboursement, sinon total du moins partiel ou dépendant des revenus, de la part de la Sécurité Sociale. Par ailleurs, le nombre de femmes questionnées qui souhaiteraient ou auraient souhaité bénéficier d’une autoconservation ovocytaire de précaution semble important puisque nous avions obtenu environ un tiers de « oui » et une petite moitié de « peut-être ». Pour comparaison, lors d’une enquête d’opinion menée par l’institut « YouGovFrance » en mai 2015 auprès de 1092 personnes dont 599 femmes, 23,8% d’entre elles l’auraient fait si c’était permis, 54,7% ne l’auraient pas fait et 21,4% ne se prononçaient pas (Référence 12). Dans tous les cas, le nombre de femmes éventuellement intéressées par cette autoconservation ovocytaire semble important.
Un financement total de la part de l’Assurance Maladie peut donc sembler compliqué mais pourrait être justifié par le fait que l’utilisation d’ovocytes préservés jeunes permet l’obtention d’une grossesse par AMP plus rapidement et plus facilement qu’avec des tentatives d’AMP après 35 ans. De plus, cela permettrait de préserver la réserve d’ovocytes donnés pour le don, ce qui réduirait les coûts actuels lors des procédures d’AMP.

Dans la plupart des pays autorisant la conservation sociétale de la fertilité de la femme, c’est ce modèle qui a été choisi. Cependant, même s’il a comme principal avantage de permettre de ne pas déstabiliser le budget de l’Assurance Maladie, il a en revanche comme inconvénient de favoriser les inégalités sociales. Il est nécessaire de rappeler ici que la France est actuellement le seul pays à prendre en charge à 100% le coût de quatre tentatives d’AMP pour raisons médicales.