Le récepteur du facteur de croissance épidermoïde (EGFR)

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La translocation ALK et ROS1

C’est une altération génétique caractérisée par l’échange réciproque de matériel chromosomique entre deux chromosomes non homologues EML4 et ALK créant un gène de fusion et des protéines chimériques aboutissant à l’expression d’une activité tyrosine kinase. Cette protéine aura le même rôle de prolifération cellulaire tumorale et de résistance à l’apoptose. Ce réarrangement EML4-ALK est également une « addiction oncogénique ».
Environ 5% des patients atteints d’un adénocarcinome sont porteurs de cette altération avec une prédominance là encore chez les non ou petits fumeurs. De nombreuses molécules anti ALK ont été développées, comme le crizotinib, l’alectinib, le ceritinib ou encore le lorlatinib (10)(11).
Le réarrangement ROS1 se retrouve le plus souvent chez les jeunes patients non ou petits fumeurs. Le crizotinib ou encore l’entrectinib ont une efficacité remarquable (12)(13).

La mutation BRAF

Cette mutation code pour une protéine qui participe à la signalisation de la croissance cellulaire. On peut également proposer pour les patients porteurs de la mutation BRAF V600E un traitement par inhibiteur de tyrosine kinase avec l’association dabrafenib (inhibiteur de BRAF) et trametinib (inhibiteur de MEK) (14).

Les immunothérapies

Apparus depuis une dizaine d’années, ces nouveaux traitements ont révolutionné le traitement du cancer grâce à la découverte du point de contrôle immunitaire PD-1/PD-L1 et le développement d’anticorps le ciblant.
Notre système immunitaire est régulé par des points de contrôles immunitaires (« check point »). Les molécules clefs dans ce point de contrôle sont le PD-1 (Programmed cell Death-1), exprimé à la surface des lymphocytes T, et son ligand le PD-L1 exprimé par les cellules tumorales.
Les anti-PD1 et anti PD-L1, en rompant la liaison avec leur ligand, permettent au système immunitaire de reconnaître les cellules tumorales et de les détruire.
Le taux de réponse à l’immunothérapie est renforcé par l’expression de PD-L1. En effet dans l’essai Keynote 024, le pembrolizumab a montré sa supériorité sur la survie sans progression et la survie globale par rapport à la chimiothérapie pour les tumeurs avec expression de plus de 50% de PD-L1(15).
D’autres immunothérapies peuvent être utilisées comme le nivolumab et l’atézolizumab.
L’immunothérapie marque donc un changement de paradigme dans le traitement du cancer : on ne cherche plus à détruire directement les cellules tumorales mais à rétablir une réponse immunitaire efficace pour lutter contre les éléments anormaux de l’organisme.
Mais l’amplitude de la réponse est corrélée à un certain nombre de biomarqueurs comme l’infiltration en lymphocytes cytotoxiques du microenvironnement tumoral, la charge mutationnelle tumorale ou encore l’expression de PD-L1 par les cellules cancéreuses, ce dernier étant le plus validé. Les prélèvements tumoraux doivent donc être de qualité suffisante et certaines données suggèrent que les prélèvements de petites tailles ou cytologiques peuvent sous-estimer l’expression de PD- L1 (16)(17) .
Nous rapportons dans les prochains chapitres les techniques disponibles pour ces prélèvements.

Prélèvements radio-guidés pour les lésions périphériques

Il s’agit de l’examen majeur permettant de prélever une lésion par voie percutanée. Après anesthésie locale une aiguille à biopsie est introduite entre les côtes jusqu’à la lésion intra-parenchymateuse sous repérage par scanner (18). Cette technique est la référence pour les ponctions de nodules périphériques avec une rentabilité, spécificité et sensibilité entre 92 et 98% (4)(19)(20). Elle permet d’obtenir des prélèvements de bonne qualité avec un bon volume de tissu tumoral avec des aiguilles de 18 à 22G, et permet une analyse en biologie moléculaire pour 97% des cas (4)(21) .
Mais cette technique n’est pas dénuée de risque. Elle peut se compliquer de pneumothorax dans 10 à 30% des cas, d’hémorragie intra-alvéolaire, et plus rarement d’embolie gazeuse (4)(22). Le rendement est cependant moins bon pour les nodules de moins de 15mm et plus éloignés de la plèvre (23).

Les techniques endoscopiques des lésions périphériques

La bronchoscopie est au cœur de la prise en charge pour le diagnostic du cancer du poumon et reste le standard pour prélever les lésions proximales. Durant les 15 dernières années se sont développées de multiples techniques pour accéder aux lésions plus périphériques et difficiles d’accès. Le calibre des endoscopes réduit, l’ajout de l’échographie radiaire, le couplage à l’imagerie tomodensitométrique en direct, tous ces progrès techniques vont permettre à l’endoscopiste une meilleure visibilité et accessibilité de la lésion pour réaliser des biopsies.

La bronchoscopie souple

Cet examen permet d’effectuer de large prélèvement de lésions endobronchiques proximales sous contrôle visuel jusqu’à la 3ème ou 4ème division bronchique. Le calibre standard est de 5,9mm mais des calibres plus fins existent (bronchoscopes fin de 3,5 à 4mm, ultrafin de 3mm) permettant d’accéder aux lésions plus distales (24)(25), et avec un meilleur rendement diagnostic principalement pour les lésions inférieures à 3cm (26)(27). En effet la bronchoscopie conventionnelle a un rendement diagnostic de moins de 20% pour les nodules périphériques inférieurs à 2cm (28).
Mais le nombre de cellules tumorales obtenu avec les outils adaptés aux bronchoscopes fins est significativement plus faible que sur le calibre normal (5) et sera donc l’une de nos problématiques.

L’écho-endoscopie radiaire (rEBUS)

L’apparition de l’ultrason a considérablement facilité l’accès endoscopique aux lésions pulmonaires et aux ganglions intrathoraciques (29).
Un cathéter de 2 à 2,8mm de diamètre contenant une sonde échographique (« mini-sonde »)(30) est introduit par le bronchoscope permettant d’obtenir une image d’ultrason à 360°. Lorsque l’on se situe en regard de la lésion celle-ci apparaît alors hypo-échogène par rapport au parenchyme pulmonaire et on peut réaliser avec une pince à biopsie, une brosse ou une aiguille des prélèvements histologiques et cytologiques (Figure 1). Steinfort et al retrouvait dans sa méta-analyse sur 16 études et 1420 patients une sensibilité de 73% (100% de spécificité) pour l’endoscopie radiaire écho-guidée dans le cancer du poumon. A noter que celle -ci passe de 77,7% pour des lésions supérieures à 2cm à 56,3% pour des lésions inférieurs à 2cm (31). Ali et al montrait un rendement diagnostic global sur 57 études de 70,6% (32).
Les prélèvements histologiques sont obtenus par la biopsie. Il est également possible de réaliser un brossage de la bronche concernée ainsi qu’une rinçure du cathéter utilisé afin d’en analyser la cytologie (Figure 2) (33).
Plusieurs facteurs vont participer au rendement diagnostic de cette technique. La taille de la lésion et le « signe de la bronche » au scanner (lésion drainée par une bronche), ont les valeurs prédictives positives les plus fortes (34)(35)(36). La position centrale de la sonde dans le nodule aura un rendement de 84% comparée à une image adjacente ou dite « polaire » qui sera de 48% (37)(32). Ou encore le caractère en verre dépoli qui est mal visualisé en échographie (34)(35). L’avantage de cette technique est également son faible taux de complication. Dans la méta analyse de Ali et al le taux de complication était de 2,8% principalement due aux pneumothorax avec 0,2% de recours au drainage thoracique (32).

La navigation électromagnétique (NEM)

Cette nouvelle technique permet de se déplacer à l’intérieur des bronches grâce à un guidage électromagnétique externe permettant d’aller jusqu’à la périphérie de l’arbre bronchique, non accessible en bronchoscopie souple traditionnelle (38) (39).
Elle nécessite un logiciel spécifique, qui avec le scanner et le repérage de la tumeur, va créer un trajet virtuel pour l’endoscopie. Une fois le patient installé sur la table d’examen avec une plaque magnétique dans le dos, le logiciel va aligner le scanner préenregistré avec la position exacte du patient dans l’espace et l’endoscopiste pourra alors réaliser sa navigation bronchique jusqu’à la cible (Figure 3).
L’étude prospective multicentrique NAVIGATE sur 1157 patients retrouvait un rendement diagnostic de 73% (40) . La méta -analyse de McGuire et al retrouvait une sensibilité de 70,7% pour la NEM et 70,5% pour la rEBUS pour la détection de cancer pulmonaire (41).
Étant donnée la complexité de cette technique, l’indication reste pour les prélèvements chez les patients à haut risque de pneumothorax, à savoir ceux présentant de l’emphysème, une fibrose pulmonaire ou une insuffisance respiratoire chronique. L’inaccessibilité par rEBUS avec des virages trop importants pour atteindre la lésion ou une composante en verre dépoli (mal visualisée en échographie) en sont aussi des indications (42).

Archimedes® ou Bronchus Trans Parenchymal Nodul Acces (BTPNA)

C’est une technique de navigation virtuelle permettant une nouvelle approche d’une lésion périphérique sans contact avec une bronche (sans « signe de la bronche »). Le logiciel de navigation électromagnétique va créer un chemin virtuel pour accéder au nodule et un « point d’entrée » sur la muqueuse bronchique ou la ponction à l’aiguille devra être faite (Figure 4). Il reste ensuite à traverser le parenchyme depuis ce point d’entrée jusqu’au nodule. Il montre aussi un doppler virtuel permettant d’éviter les vaisseaux. Cette technique a été validée sur une étude de 12 patients, 10 ont pu avoir un chemin virtuel modélisé et avec un rendement diagnostic de 100%. Aucun pneumothorax, hémorragie ou lacération du parenchyme n’ont été mis en évidence (43).

Robot MonarchTM

C’est une nouvelle technique endoscopique robot -assistée intégrant les données d’imagerie, une plateforme et endoscopes spécifiques. Le clinicien va guider l’endoscope à l’aide d’une manette et du contrôle instantané en imagerie 3D jusqu’à la lésion.
Cette technique a été étudiée sur une série de 165 patients, des biopsies ayant pu être obtenues et informatives pour 77,7% d’entre eux, et un diagnostic était précisé pour 69,1% des cas (44). Mais la limitation de son utilisation pourrait être due au long temps de préparation et de procédure ainsi qu’à son prix élevé.

La biopsie liquide pour la caractérisation des nodules

Le principe de la biopsie liquide est d’identifier les éléments dérivés de la tumeur (ADN, cellules tumorales, ARN et autres) circulant dans le sang ou d’autres liquides biologiques (45)(46). Elle est particulièrement pertinente dans le CBNPC pour détecter les altérations génomiques ciblables et suivre la réponse au traitement.
Le dépistage de masse du cancer du poumon par scanner chez les patients à risque a montré une diminution de la mortalité à 10 ans de 26% chez les hommes et 41% chez les femmes (2)(47), mais aussi un taux important de faux positifs menant à des gestes invasifs à risque de complication (biopsie, chirurgie) (1). D’où l’importance que pourrait avoir la détection de l’ADN tumoral circulant lors de la découverte de nodule par dépistage. Mais ceci est limité par le faible taux, voir l’absence, d’ADN circulant au stade précoce de la maladie.
En effet la plateforme de génotypage plasmatique la plus sensible (CAPP-seq) en détecte seulement 50% aux stades I (48) mais a une sensibilité accrue de 100% aux stades II et III. De plus l’autre limitation vient du fait que le cancer du poumon ne présente pas de marqueur protéique circulant spécifique et déterminer l’origine pulmonaire de la néoplasie n’était possible que dans 39% des cas, contre 84% pour le cancer colorectal par exemple (45).
La biopsie liquide est un moyen non invasif utile à tous les stades du CBNPC par le dépistage initial, l’initiation d’un traitement systémique par thérapie ciblée ou immunothérapie, la surveillance de la réponse au traitement, le génotypage de résistance et la détection de rechute (45).

Limites et avantages des différentes approches

Les techniques endoscopiques mini-invasives sont donc en plein développement et vont permettre de prélever des nodules distaux. Nous avons vu que de multiples approches possibles existent, sans recommandations bien définies quant à la supériorité d’une technique à l’autre. Le choix de la meilleure dépendra donc de la taille du nodule, de la localisation, du rapport bénéfice risque, de l’expérience du praticien et du rapport coût efficacité.
Un autre facteur va probablement influencer ce choix, il s’agit de la faisabilité de la biologie moléculaire et de l’immunohistochimie sur ces prélèvements de petite taille.
On peut voir dans la méta-analyse de Han et al que la rentabilité diagnostique de la rEBUS combinée à la NEM est de 75% contre 93% pour les ponctions transthoraciques sous scanner (49) avec une différence accrue pour les nodules inférieurs à 2cm (66% par les techniques endoscopiques contre 92% pour les ponctions radio-guidées).
Concernant la survenue de pneumothorax après prélèvement radio-guidé l’incidence était de 15 à 50% dans cette méta-analyse avec un recours au drainage thoracique dans 5% des cas. Avec la rEBUS en revanche la survenue d’hémoptysie et de pneumothorax était inférieure à 1% (50). Ces proportions de complications moindres pour les techniques endoscopiques sont confirmées par de multiples études (23)(51)(52) .
L’étude de Kim et al rapporte une concordance entre prélèvements par rEBUS et pièce opératoire de 97% pour la recherche d’EGFR et de 100% pour ALK (53). Cette technique semble donc être utilisable pour l’analyse en biologie moléculaire.
Concernant la fiabilité et la reproductivité de l’analyse du pourcentage de PD-L1, Ilie et al ont montré une discordance entre les biopsies pulmonaires endoscopiques, guidées par scanner et les biopsies ganglionnaires trans-bronchiques, comparées aux pièces de résection chirurgicale (17). Ceci évoque une certaine hétérogénéité tumorale qui pourrait fausser l’interprétation d’un unique prélèvement. Mais cette discordance n’a jamais été étudiée sur les biopsies par rEBUS.
L’étude de Guisier et al retrouvait une faisabilité de la biologie moléculaire à 79% (54), similaire à l’étude de Good et al qui était de 81% (55). Dans l’étude de Guisier, sur les 23 prélèvements ou la biologie moléculaire n’était pas faisable 5 mutations avaient été retrouvées ultérieurement. Cette même étude montrait que la recherche d’EGFR sur les biopsies trans- thoraciques sous scanner était possible dans 90% des cas. Elle était de 98,7 % pour ce même critère dans l’étude de Chen et al (20) .
Concernant le brossage à travers le cathéter, Tsai et al retrouvaient une rentabilité de 69% pour le diagnostic de cancer et 95% pour le génotypage de l’EGFR et KRAS (56). Yu et al montraient que l’analyse de l’EGFR sur le brossage n’était pas faisable par manque de matériel pour 5% des cas (33). Dans une autre étude 7% des prélèvements par brossage n’avaient pas pu être analysés en biologie moléculaire (57).
Pour la NEM, l’étude NAVIGATE retrouvait un génotypage faisable dans 80% des cas (40).
De plus la taille de la pince à micro-biopsie semble influencer cette faisabilité. En effet Guisier et al ont utilisé un calibre de 1,5mm avec une faisabilité de 79% alors que Moon et al analysaient l’EGFR, ALK et PD-L1 dans 94 à 100% des cas avec un calibre de 1,8mm (34). Tsunoda et al ont montré que le contenu tumoral est plus faible lorsque la rEBUS est utilisée en comparaison aux biopsies par bronchoscope de taille standard (5).
Peu d’études ont analysé la faisabilité de la biologie moléculaire sur la rEBUS. Elle est analysée sur des petits effectifs avec peu de gènes testés (33)(54)(57). Nous avons voulu étudier la faisabilité du génotypage plus large par NGS (« Next Generation Sequencing ») et de l’immunohistochimie sur une plus grande cohorte.
Dans notre pratique la mini-sonde est la technique de premier choix (Figure 5) . La NEM qui est couteuse et consommatrice de temps n’est réservée que pour des cas particuliers ; lorsque la mini- sonde n’est pas adaptée, du fait d’un nodule en verre dépoli pur ou à des virages sur les dernières divisions bronchiques (puisque les cathéters de NEM sont angulés), lorsque la ponction radio-guidée est jugée à risque pour les patients avec un emphysème, une fibrose importante ou encore la proximité d’un vaisseau. Mais le choix de la technique est avant tout dépendant de l’expérience des équipes. D’après des données de méta-analyse récente, la sensibilité de la NEM est équivalente à celle de la mini-sonde (70,7% et 70,5% respectivement)(41).
Dans le cas où il n’existe pas de « signe de la bronche » la biopsie trans-parenchymateuse (BTPNA) par le logiciel Archimède sera utile.
La faisabilité de la biologie moléculaire sur les prélèvements endoscopiques distaux est probablement limitée par la petite taille des échantillons, mais très peu d’études sont rapportées à ce sujet.
Un impact péjoratif de cette faisabilité limitée sur la réponse au traitement de première ligne est possible, une certaine proportion de patients étant traités en méconnaissant potentiellement une mutation redevable d’un traitement ciblé ou une expression forte de PD-L1. Mais ce lien entre faisabilité d’une analyse moléculaire exhaustive et la survie sans progression sous traitement de première ligne, et à fortiori la survie globale, n’a pas été étudié.
Cette étude pourrait mettre en lumière les limites des prélèvements mini- invasifs endoscopiques dans le cancer du poumon.

MATERIEL ET METHODE

Méthodologie de l’étude

Cette étude a été menée sur une cohorte rétrospective monocentrique à l’Hôpital Larrey du CHU de Toulouse. Les patients inclus étaient ceux présentant un cancer bronchique et ayant eu une écho-endoscopie radiaire ou une navigation électromagnétique comme examen de première intention en 2017 et 2018.

Population

Parmi les rEBUS effectués à l’hôpital Larrey en 2017 et 2018 nous avons sélectionné les patients pour qui le diagnostic de cancer a été posé sur le prélèvement initial ou par la suite quel que soit le type de prélèvement effectué. Nous avons exclu les patients pour qui un autre diagnostic que le cancer avait été posé.

Déroulement de l’étude

Sur le premier prélèvement par rEBUS ou NEM, nous avons analysé le nombre de patients pour qui la cytologie (rinçure du cathéter et brossage intra bronchique) et l’histologie (biopsie tissulaire) avaient été réalisées. Lorsqu’elles étaient effectuées nous avons notifié le nombre de diagnostics rendus sur les prélèvements cytologiques et histologiques séparément et la sensibilité globale (histologie et cytologie combinées).
Parmi les prélèvements retrouvant des cellules tumorales (cytologie ou histologie) nous avons étudié le nombre sur lesquels l’analyse en biologie moléculaire était demandée et la proportion pour laquelle il était possible de le faire (faisabilité) .
Concernant l’analyse en biologie moléculaire nous avons noté quelles mutations étaient retrouvées et quel était le pourcentage d’expression du PD-L1.
Nous avons ensuite noté quel traitement de première ligne avait reçu les patients en fonction du stade de leur maladie, du type histologique de cancer et des mutations activatrices.
Si les patients étaient opérés nous avons comparé le taux de PD -L1 retrouvé sur la pièce opératoire (quand il était analysé) et celui du prélèvement initial par rEBUS.
Quand le diagnostic n’avait pas pu être établi sur le premier prélèvement par rEBUS, nous avons étudié quelle autre technique avait été utilisée par la suite pour obtenir le diagnostic et dans quel délai.
Ensuite nous avons suivi de façon rétrospective l’évolution des patients, recherché la date de progression de leur maladie, le nombre de prélèvements effectués de nouveau par endoscopie ou par biopsie liquide ainsi que les nouvelles mutations retrouvées. Et enfin nous avons étudié la durée de survie pour chaque patient depuis la date du premier prélèvement jusqu’à la date de décès ou la date de point en mai 2020.
Toutes les données sont issues des dossiers patients, extraits des plateformes Orbis et Oncomip, des comptes rendus de médecins spécialistes et généralistes et des avis de décès. Elles ont été anonymisées et recueillies dans une base de données.

Analyse des prélèvements endoscopiques

Les prélèvements ont été envoyés au service d’Anatomopathologie et Cytologie du CHU de Toulouse. En cas de diagnostic positif et de matériel suffisant, les prélèvements étaient envoyés au service de Biologie Moléculaire pour la recherche de mutation tel que l’EGFR, BRAF, KRAS, ou encore la recherche de réarrangement de ALK et ROS1 par l’immunohistochimie.
Cette recherche s’effectue avec des tests spécifiques de détection d’ADN cible comme le test Cobas® pour l’EGFR, ou HRM® pour BRAF, cMET et HER2. Il existe aussi des tests de détection plus large avec le séquençage à haut débit de l’ADN tumoral, ou « NGS » (Next Generation Sequencing). Cet automate permet d’analyser des milliers de séquences d’ADN en une seule fois. Mais ces techniques requièrent une quantité de matériel tissulaire suffisante : il faut un échantillon minimum de plus de 1mm2 et un pourcentage de cellules tumorales de plus de 5% pour les techniques séquentielles et 3% pour les nouveaux tests de NGS. (7)
En pratique l’ADN est d’abord extrait de l’échantillon et amplifié. C’est l’EGFR qui est testé en premier avec le Cobas®, puis si la quantité et la qualité de l’ADN du tissu sont suffisantes alors le génotypage de plus de 20 gènes est effectué par le NGS.
L’immunohistochimie est une méthode qui permet de détecter des protéines ou autres antigènes dans les tissus en les exposants à des anticorps marqués dirigés contre des protéines cibles. C’est par cette technique que sont détectés les marqueurs PD- L1 (Figure 6), ALK et ROS1. L’IHC nécessite au moins une centaine de cellules tumorales pour obtenir une analyse contributive. Lorsque les protéines de fusion du réarrangement ALK et ROS1 sont détectées de façon qualitative (contrairement au PD-L1 ou une valeur quantitative est donnée) une hybridation in situ par FISH est réalisée pour vérifier cette séparation chromosomique (Figure 7).

Caractéristiques des lésions

La taille médiane de la lésion était de 32mm [min-max : 9- 100] et elle était supérieure ou égale à 30mm pour 205 patients soit 63,3%. Pour la NEM la taille médiane était de 16mm [min-max : 10-30]. Concernant le type histologique on retrouvait des adénocarcinomes et épidermoïdes respectivement chez 67,7% et 22,1% des patients, 2,7% avait un carcinome à petites cellules et 2,4% une tumeur carcinoïde (Tableau 2). Nous n’avons pas pu définir le type histologique pour 5 patients, 2 ont été traités sans diagnostic, 1 non traité en soins palliatifs et 2 ont été perdus de vue après la biopsie initiale. Dans notre cohorte, 39,5% des patients avaient un stade métastatique au moment du diagnostic, 24,7% un stade localement avancé (IIIA et IIIB) et 35,8% une lésion potentiellement résécable (I-IIB).

Traitements

4,3% des patients recevaient une thérapie ciblée en traitement de première ligne, 4,9% de l’immunothérapie, 42,3% de la chimiothérapie, 26,2% étaient opérés, 10,5% et 16,4% étaient respectivement traités par radiothérapie stéréotaxique et radio-chimiothérapie. Les traitements effectués selon les stades (I-IIB, IIIA, IIIB-IV) sont concordants avec la littérature (p<0.0001).

Rebiopsies

70 patients ont bénéficié d’un autre prélèvement, 55,7% d’emblée (n=39), 41,2% à la progression (n=29) et 2,8% pour la recherche de résistance à une thérapie ciblée (n=2). Le délai médian de la deuxième biopsie était de 5,2 mois [min- max : 0,1-30,5]. Les techniques utilisées étaient la ponction trans-thoracique sous scanner pour 22,6%, la biopsie liquide pour 24,2% des cas et l’endoscopie bronchique pour 24,2% des cas également. Un prélèvement sur un autre organe (une localisation métastatique) était fait pour 22,6% des patients. Une demande de biologie moléculaire sur le prélèvement initial (congelé) était effectuée pour 4 patients (5,7%) (Tableau 6).
23 patients qui n’avaient pas de diagnostic initial ont eu une rebiopsie d’emblée, celui-ci a été obtenu chez 16 patients par ponction trans-thoracique sous scanner et 5 par une nouvelle endoscopie bronchique. 2 patients ont été opérés sans diagnostic. Chez les patients avec un diagnostic mais une biologie moléculaire non faisable, 17% (9/53) étaient rebiopsiés d’emblée.
42,8% ont eu une analyse par NGS et 35,7% un séquençage ciblé sur la recherche d’EGFR. 2 patients avaient une analyse en biologie moléculaire non faisable.
8 mutations EGFR, 8 KRAS, 1 MET, 1 BRAF, 1 réarrangement ALK, 4 STK11 et 2 autres mutations rares ont été retrouvées. Parmi eux 21 mutations n’avaient pas été identifiées sur la biopsie initiale (9 avaient une biologie moléculaire demandée mais non faisable), dont 4 EGFR (hors recherche de résistance sous thérapie ciblée), 1 BRAF (pD594G) et 1 MET. On remarque que 3 d’entre elles étaient retrouvées sur une rebiopsie d’emblée alors que les 3 autres étaient mises en évidence après progression.
On note également que 2 EGFR étaient retrouvés sur la biopsie liquide alors que la biologie moléculaire sur tissus était non faisable.
L’analyse du marqueur PD-L1 a été faite pour 40 rebiopsies, 11 avaient un taux supérieur ou égal à 1%. Parmi eux, 6 (dont 4 avec un taux supérieur à 50%) n’avaient pas pu être détectés sur la première biopsie (2 faits sans retrouver de marqueur PD-L1 et 4 non faits).

DISCUSSION

La biologie moléculaire et l’analyse de PD-L1 sont devenues essentielles dans la prise en charge du cancer du poumon depuis l’avènement des thérapies ciblées et de l’immunothérapie. Ces analyses sont cependant parfois difficilement faisables du fait des petits prélèvements réalisés résultants des techniques endoscopiques mini-invasives.
Dans notre étude sur 331 patients, 30,9% des prélèvements étaient rejetés de la biologie moléculaire par défaut de matériel. Ce taux est élevé par rapport aux études ayant retrouvé une faisabilité pour quelques gènes ciblés entre 79% et 96% mais sans utiliser de plateforme avec génotypage complet (33)(34)(54)(57).
Le séquençage en biologie moléculaire par NGS était fait dans 53% des cas dû à la systématisation de ce test qu’à partir de 2018.
Nous rapportons une excellente sensibilité de 85,8% pour la rEBUS et NEM réunies. Elle est en revanche de 57,1% pour la NEM. Cette sensibilité moindre pourrait être en lien avec la taille des lésions plus petite (taille médiane de 16mm) et une pratique plus restreinte dans notre centre ou la NEM est réservée à des cas très sélectionnés (seulement 14 en 2017 et 2018). La biologie moléculaire faisable dans 50% des cas sur les prélèvements par NEM est probablement corrélée à cette plus faible sensibilité et aux nodules plus difficiles d’accès.
Le diagnostic obtenu uniquement sur les prélèvements cytologiques pour 13,8% des patients témoigne de l’importance d’effectuer le brossage et la rinçure de façon systématique. Et la biologie moléculaire faite sur les prélèvements cytologiques dans 5,3% des cas renforce davantage leur utilité.
Actuellement la mini-sonde est utilisée couramment pour tout type de lésions sans critère de taille requise (nodules, masses). Elle va probablement être de plus en plus utilisée suite aux essais ayant validé l’intérêt d’un dépistage chez les patients à risque (1)(2). L’utilisation de cette technique dans notre centre pour des lésions relativement grosses (taille médiane à 32mm et 15,8% inférieure à 20mm) comparée à la littérature (31)(32) favorise l’excellente sensibilité retrouvée.
Nous remarquons également une sensibilité faiblement plus élevée pour les adénocarcinomes probablement due aux multiplications des prélèvements chez les non ou petits fumeurs, en accord avec le taux élevé de mutations EGFR à 17,7%.
On notera qu’en 2017 l’immunothérapie n’était pas encore utilisée en pratique courante en première ligne thérapeutique ce qui pourrait expliquer que l’analyse du PD-L1 n’ait été faite que sur 65,9% des prélèvements endoscopiques et sur 42,4% (36/85) des pièces opératoires.
Nous avons également analysé la concordance des taux de PD-L1 entre la mini-sonde et les prélèvements chirurgicaux. Nous disposions d’un faible nombre de patients analysables mais nos résultats confirment la tendance à sous-estimer ce marqueur pour des taux faibles sur les prélèvements par mini-sonde (16)(17). Il serait intéressant de reproduire cette analyse sur un plus grand nombre de patients.
Bien que la faisabilité de biologie moléculaire soit supérieure pour les prélèvements par ponction trans-thoracique sous scanner (4)(21) la mini-sonde est préférée aux biopsies radio-guidées (pour les lésions accessibles en endoscopie) du fait de son taux plus faible de complication (2,4% dans notre étude, incluant 1.5% de pneumothorax et 0.9% d’hémoptysie). Nous avions cependant eu recours à la ponction trans- thoracique par scanner pour 4,8% après absence de diagnostic initial par mini-sonde.
Étonnement la survie globale est meilleure pour ceux avec une biologie moléculaire non faisable dans les stades I-IIIA. On observe cette même tendance mais de façon non significative pour les stades IIIB-IV. Après correction vis-à -vis de la taille des lésions et des stades (III et IV séparés) en analyse multivariable, il n’y avait pas de différence significative pour la survie globale et le délai avant progression. Sans pour autant identifier un réel biais, on peut remarquer que la proportion de biologie moléculaire non faisable était plus importante chez les non-fumeurs. Il est possible que nous ayons insisté davantage dans la recherche de cibles thérapeutiques chez cette population, avec certainement moins de comorbidités que les fumeurs, ce qui pourrait expliquer une meilleure survie. Une étude à plus grande échelle comparant la survie pour ceux ayant bénéficié d’une ponction radio-guidée à ceux ayant eu une rEBUS pourrait trancher sur les conséquences de la faisabilité de la biologie moléculaire.

Limitations

La principale limitation de notre étude est le caractère rétrospectif ayant rendu difficile la prise en compte d’autres facteurs influençant la sensibilité et la qualité des prélèvements. En effet nous ne pouvions pas préciser pour les 331 patients le nombre de biopsie effectuée au cours du geste, la localisation du nodule, la présence ou non du « signe de la bronche », la visualisation centrale ou polaire du nodule. Tous ces critères n’étaient pas toujours indiqués dans les comptes rendus. La taille de la lésion était parfois peu précise, nous avons par défaut indiqué dans notre base de données « plus de 30mm » lorsqu’il était décrit une masse sans dimension précisée.
Nous n’avons pas pu analyser la survie sans progression car la date de début de traitement n’était pas disponible, les patients étant bien souvent suivis en dehors du CHU et de l’Oncopole. Nous avons donc comparé les durées entre la date de la première biopsie et la date de progression sous première ligne thérapeutique. Il était donc difficile d’analyser précisément le retard à l’introduction d’un traitement de première ligne lorsque la biopsie initiale ne retrouvait pas de diagnostic.
Nous n’avons pas pu mettre en évidence, dans les limites de notre étude, une perte de chance significative après échec initial de l’analyse en biologie moléculaire.
Généralisation
Il semble que les prélèvements cytologiques soient aussi importants à réaliser que les prélèvements histologiques par biopsie. Nous pourrions généraliser le fait de devoir réaliser de façon systématique un prélèvement cytologique tel que le brossage et la rinçure au vue du taux non négligeable de diagnostic fait uniquement par cette méthode (13,8% sur la cytologie et 4,9% pour la brosse seule).
Il pourrait également être discuté une rebiopsie systématique lorsque la biologie moléculaire ou la recherche de PD-L1 est non faisable. On a vu en effet que 21 mutations étaient retrouvées au cours du suivi dont 4 EGFR, 1 BRAF, 1 MET et 1 ALK permettant un traitement par thérapie ciblée et 6 patients avaient un taux de PD-L1 supérieur à 1% (dont 4 supérieurs à 50%) non détecté initialement. On pourrait espérer, avec une attention particulière sur la qualité des prélèvements, ne pas délaisser ces 4% de patients avec des biomarqueurs déterminants pour l’initiation du traitement.
La quantification du taux de PD-L1 est peu effectuée sur les pièces opératoires. Au vu de l’hétérogénéité tumorale rendant l’analyse du PD-L1 sur mini-sonde seule parfois peu fiable, et l’arrivée de l’immunothérapie adjuvante pour les stades localisés (58) on pourrait voir un intérêt de quantifier ce marqueur de façon systématique sur les pièces opératoires.

CONCLUSION

L’écho-endoscopie radiaire et la navigation électromagnétique sont des techniques mini-invasives fiables avec une excellente sensibilité diagnostique et très peu de complications. La réalisation de prélèvements cytologiques est très complémentaire de l’histologie. Cependant l’analyse moléculaire n’est pas toujours faisable ce qui est problématique à l’heure où de multiples biomarqueurs doivent être testés. Il serait donc souhaitable de multiplier le plus possible les prélèvements lors du geste afin d’obtenir une quantité suffisante de tissu tumoral pour l’analyse en biologie moléculaire et ne pas méconnaître des mutations redevables de thérapie ciblée.
La biopsie liquide, en particulier l’ADN tumoral circulant plasmatique, pourrait dans un avenir proche augmenter les chances d’obtenir le profil moléculaire de manière rapide, évitant aux 30% de patients une rebiopsie.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. CONTEXTE DE L’ETUDE
2.1 Biomarqueurs et thérapies ciblées
2.1.1 Le récepteur du facteur de croissance épidermoïde (EGFR)
2.1.2 La translocation ALK et ROS1
2.1.3 La mutation BRAF
2.2 Les immunothérapies
2.3 Prélèvements radio-guidés pour les lésions périphériques
2.4 Les techniques endoscopiques des lésions périphériques
2.4.1 La bronchoscopie souple
2.4.2 L’écho-endoscopie radiaire (rEBUS)
2.4.3 La navigation électromagnétique (NEM)
2.4.4 Archimedes® ou Bronchus Trans Parenchymal Nodul Acces (BTPNA)
2.4.5 Robot MonarchTM
2.5 La biopsie liquide pour la caractérisation des nodules
2.6 Limites et avantages des différentes approches
III. MATERIEL ET METHODE
3.1 Méthodologie de l’étude
3.2 Population
3.3 Déroulement de l’étude
3.4 Analyse des prélèvements endoscopiques
3.5 Critères de jugements
3.6 Aspect éthique
3.7 Analyse statistique
IV. RESULTATS
4.1 Descriptif de la population étudiée
4.2 Caractéristiques des lésions
4.3 Mutations et PD-L1
4.4 Rendement diagnostic
4.5 Biologie moléculaire
4.6 Traitements
4.7 Rebiopsies
4.8 Survie
V. DISCUSSION
VI. CONCLUSION
VII. BILIOGRAPHIE

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