Le rapport à la téléconsultation des médecins généralistes depuis le début de la pandémie COVID-19

La téléconsultation a connu un essor important depuis l’avènement de la pandémie de COVID-19 dans de nombreux pays. En France, les données de l’assurance maladie montrent que le nombre de téléconsultations est passé de quelques milliers à 1 million d’actes par semaine durant le premier confinement, soit une multiplication par un facteur 30 (1). Cela a été particulièrement observé dans les cabinets de médecine ambulatoire, puisque l’écrasante majorité des téléconsultations a été réalisée par des médecins libéraux, lesquels s’avéraient être pour la plupart – à 83% – des médecins généralistes. Après le premier confinement, le nombre moyen de téléconsultations par semaine diminue mais reste plus élevé que ce qu’il était avant la crise, d’un facteur 10 environ. C’est très naturellement que la téléconsultation s’est imposée comme une solution de choix pour faire face à la pandémie : dotée d’un cadre légal depuis 2009, généralisée et accessible au remboursement pour tous les assurés depuis 2018, elle permet par définition un accès au soin à distance, minimisant ainsi le risque de transmission d’un virus encore nouveau et particulièrement contagieux, dont le mode de transmission était alors mal connu (2). De nombreuses études, qualitatives comme quantitatives, avaient exploré auparavant la perception et les représentations des médecins généralistes en ce qui concerne la téléconsultation (3) (4) (5) (6). Cependant, s’ils ont été sondés de nombreuses fois sur leur opinion, et bien que disposant du cadre nécessaire pour la pratiquer, seule une minorité de médecins généralistes l’avait déjà pratiquée avant la pandémie (6) ; c’est aussi le résultat que retrouve une étude quantitative sur les généralistes de la région Sud réalisée juste avant la survenue de la pandémie (7). Selon la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES), trois médecins généralistes sur quatre ont mis en place la téléconsultation pendant le confinement, contre moins de 5% avant le début de l’épidémie (8). A l’étranger comme en France, les études qui portaient davantage sur la pratique étaient limitées à certains projets pilotes, à l’interrogation de médecin travaillant dans des plateformes de téléconsultation, ou de médecins en milieu maritime (9), (10), (11), (12). Avec la diffusion massive de cette pratique, les généralistes s’y sont attelés, au cours d’une période sans précédent, une période de pandémie. « C’est en forgeant qu’on devient forgeron », dit le dicton ; en téléconsultant, ces médecins généralistes sont devenus des pionniers de la téléconsultation. Les interroger prend un sens tout particulier : il ne s’agit plus de « représentations » parfois  déconnectées, il s’agit de l’opinion de ceux qui ont été à travers la téléconsultation, la porte d’entrée dans le système de soin de premier recours pour de nombreux patients, pendant une période de crise sanitaire.

Population

Sélection des participants
Les critères d’inclusion étaient : être médecin généraliste, avoir une pratique de médecine générale ambulatoire, en région PACA. Le critère d’exclusion était l’absence complète d’activité de médecine générale depuis le début de l’épidémie, rencontré par l’un des participants (activité exclusivement hospitalière dans un service spécialisé), l’entretien a donc été exclu de l’analyse et des résultats.

Echantillonnage
Notre étude est qualitative et ne cherchait pas à être représentative de la population des médecins généralistes de la région mais à refléter sa diversité. L’échantillon a donc été constitué en « recherche de variation maximale », le choix de la technique a été celui de l’échantillonnage raisonné. Les profils de médecin ont été varié sur le sexe, l’âge, le mode d’exercice, l’appartenance à une zone sous-dotée, le niveau socio-économique de la patientèle, ainsi que le département de la région. Les critères « appartenance à une zone-dotée », et « niveau socio-économique de la patientèle » ont été identifié en cours d’étude comme pouvant influer sur les résultats ; il a alors été recherché des médecins exerçant en zone sous-dotée, ainsi qu’une variation sur le revenu moyen de la patientèle. Celui-ci a été déterminé par le médecin, et pour limiter les biais déclaratifs inhérents à cette question (et entraînant une convergence vers la déclaration « revenu moyen »), également par les données de l’INSEE de 2015. Au moins un, généralement plus, médecin de chaque département de la région PACA a été interrogé.

La suffisance des données a été considérée comme atteinte lorsque la réalisation de nouveaux entretiens n’apportaient plus d’éléments nouveaux à l’analyse(16), soit au bout de 16 entretiens. Elle a été confirmée par deux autres entretiens en recherche de variation maximale, n’apportant plus de nouvelle information. Au total, 18 entretiens ont été conduits ; l’un a été retiré de l’analyse car rencontrant un critère d’exclusion, 17 ont donc été analysés.

Mode de recrutement
Les médecins ont été contactés par face-à-face, par téléphone ou par mail, directement ou via leur secrétariat. Cinq d’entre eux appartenaient ou avaient appartenu à l’entourage du chercheur en tant que collègue de travail ou maître de stage universitaire. Les douze autres étaient inconnus du chercheur avant l’entretien. Les coordonnées des médecins, quand ils n’appartenaient pas à l’entourage du chercheur, ont été obtenues par l’annuaire de l’assurance maladie, par le référencement Google ou par une plateforme de prise de rendez-vous et de téléconsultation (Doctolib). Trois médecins n’ont pas répondu à une demande d’entretien par mail, tous les autres ont accepté.

Le chercheur principal était en réalité une chercheuse, interne de médecine générale et médecin remplaçante en cabinet, durant toute la durée de l’étude. Le superviseur de l’étude était un médecin généraliste expérimenté en recherche qualitative, dont plusieurs travaux ont été publiés (17).

UNE PERIODE DE CRISE 

Crise, en chinois, s’écrit avec deux caractères : l’un veut dire danger, l’autre veut dire opportunité. Ce mot nous a paru correspondre aux entretiens des médecins généralistes, qui évoquent l’imprévu, l’urgence, les difficultés dans la gestion des patients, la crainte de ne pas pouvoir les soigner convenablement, le sentiment de peur qui a régné. Ils disent avoir saisi l’opportunité offerte par la téléconsultation pour limiter la transmission du virus, assurer la permanence de soin, conserver une activité à un moment où les cabinets ont été désertés. Pour faciliter le dialogue, et aider les participants à rentrer dans le vif du sujet, le guide d’entretien commençait par des questions concrètes sur le vécu de la téléconsultation. Les médecins commencent par décrire la situation dans laquelle ils étaient, au moment où ils ont utilisé la téléconsultation, et les sentiments qui les habitaient dans cette période particulière.

Un danger imprévu

Les médecins livrent leur vécu dans des entretiens très denses, les phrases sont hachées… ils décrivent une situation paradoxale. On retiendra le côté « brutal » et inattendu de cette crise sanitaire, engendrant une absence de préparation. MG2, 61 ans, décrit en ces termes le début de la pandémie : « Déjà, quand la Covid est arrivée, quand on s’est pris la pandémie, on a fermé les cabinets. Tout simplement parce que d’abord les gens ne venaient plus, et deuxièmement on n’avait plus de protection, pas de masque, on n’avait rien pour se protéger… » Il dénonce le manque de moyen, l’imprévu, auxquels il a dû faire face : « Ça, on a manqué énormément d’expérience, et on a manqué énormément d’outil, et on a manqué énormément de moyen, pour pouvoir travailler dans des conditions sereines. »

Un des médecins interrogés se rappelle le climat d’incertitude du début de la pandémie : « On ne savait pas à quoi on allait faire face, on découvrait au jour le jour; et puis les médias ont dès le début vendu la peur. Donc, la peur s’est installée dans tous les foyers, et nous… personnellement je n’avais pas peur mais je ne savais pas contre quoi j’allais lutter. » MG7, H, 51 ans.

Il décrit le phénomène de peur parmi ses patients, et constate que cela a modifié leur prise en charge : « Il y a eu un problème de peur. (…) Entre guillemet, la seule chose que je n’ai pas compris c’est la médiatisation de la peur. Ça a modifié la prise en charge des patients, parce que vous savez très bien qu’il y a un consumérisme de la santé qui est absolument inutile, mais qui rassure tous les patients, du coup on consulte pour tout. Mais là, alors qu’il fallait consulter, ils ont pris tellement peur que personne n’a consulté. Donc les cabinets, pas vraiment en campagne, mais … beaucoup de cabinets se sont vidés parce que les patients ont pris peur. » Il n’hésite pas à parler d’une « médiatisation de la peur », terme qui renvoie à une peur amplifiée par les canaux de l’information, qui a gagné toute la société, une peur « généralisée » en quelque sorte.

Face au danger, les patients ont peur et ne viennent plus, les cabinets sont paradoxalement déserts, et les médecins se sentent démunis. Ils mettent en place leurs propres solutions, et c’est là que la téléconsultation apparaît.

Table des matières

I. INTRODUCTION
1) Contexte
2) Objectif
II. MATERIEL ET METHODE
1) Type d’étude
2) Population
3) Recueil des données
4) Analyse des données
5) Ethique
III. RESULTATS
1. Caractéristiques de l’échantillon
2. Analyse des résultats
THEME 1 : UNE PERIODE DE CRISE
THEME 2 : LA TELECONSULTATION, UN OUTIL PRATIQUE
THEME 3 : LES LIMITES DE LA TELECONSULTATION
THEME 4 : AMELIORATION CONTINUE
IV. DISCUSSION
1) Forces et faiblesses de l’étude
a. Forces de l’étude
b. Limites de l’étude
2) Perspectives
a. Résumé des résultats
b. Etudes antérieures sur l’opinion des généralistes
c. Etudes en période de pandémie
d. Avenir
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE
VII. ANNEXES
A) Annexe 1 : le guide d’entretien
B) Annexe 2 : Les Verbatims

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