Le rapport à la santé environnementale des femmes enceintes âgées de 18 à 24 ans

La santé environnementale : un concept pas si évident

La santé environnementale peut parfois être source d’incompréhension voire même de quiproquos. Pour éviter cela il est important de comprendre la signification de chaque mot la composant ainsi que leur lien entre eux.
Tout d’abord le terme de la santé. Celui-ci est bien défini depuis des années et notamment par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1946 comme étant un « état de complet bien être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».
Il s’agit là d’une vision globale de la santé où de nombreux déterminants interviennent : des facteurs individuels (hérédité, biologie, physique, psychique,…), des facteurs socioculturels (niveau socio-économique, catégorie socio-professionnelle, culture, …), des facteurs environnementaux (produits chimiques, agents microbiens, …).
Vient ensuite le terme d’environnement. Il s’agit d’une notion plus complexe à définir au vu des différents sens que peuvent prendre le mot « environnement ». Albert Einstein disait : « l’environnement, c’est tout ce qui n’est pas moi ». Dans le dictionnaire, l’environnement est défini comme « ce qui entoure de tous côtés, le voisinage » ou encore comme « les conditions dans lesquelles un être humain, un animal vit ». Dans le domaine de la santé publique, l’environnement regroupe les facteurs pathogènes « externes » (produits chimiques, radiations ionisantes, agents microbiens, …) auxquels l’individu est exposé de manière intentionnelle ou non. Ces facteurs « externes » sont à différencier des facteurs « internes » (causes héréditaires, fonctionnelles, psychosomatiques, …) qui peuvent également jouer sur la santé. Dernièrement les facteurs socio-économiques ont été ajoutés aux facteurs « externes », ceux-ci pouvant entrainer des niveaux d’exposition différents. En France la notion d’environnement est encore, dans l’inconscient collectif, fortement liée à la nature, à l’écologie et au développement durable comme le montrent les résultats du baromètre santé environnement .
La santé environnementale en elle-même, selon la conférence d’Helsinki de 1994  et la définition établie par l’OMS, se définit comme comprenant « les aspects de la santé humaine, y compris la qualité de la vie, qui sont déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement. ». Cela englobe les expositions liées à l’habitat, les expositions professionnelles ainsi que la contamination des milieux tels que l’air, l’eau ou les sols.

La santé environnementale en France : une discipline récente

Emergence de la santé environnementale

Il faudra attendre 2004, soit dix ans après la conférence d’Helsinki, pour que le terme de santé environnementale apparaisse pour la première fois en France dans la Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique . Ce concept est apparu tardivement dans l’hexagone comparativement à d’autres pays comme l’Allemagne ou encore le Canada . Suite à la Conférence ministérielle sur l’environnement et la santé de Budapest en 2004, la santé environnementale devient alors l’une des préoccupations majeures en santé publique.

Plan National Santé Environnement

Pour répondre aux objectifs de santé publique fixés, un Plan National Santé Environnement (PNSE) est mis en place en 2004. Celui-ci est renouvelable tous les cinq ans. Il s’appuie notamment sur la Charte de l’Environnement qui stipule que « chacun a le droit de vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé » . Ce PNSE s’est construit grâce aux travaux d’un comité d’experts nationaux et internationaux sur les impacts de l’environnement sur la santé humaine. L’un des principes de ce PNSE est d’agir pour un environnement favorable à la santé pour tous. Suite à l’évaluation du PNSE 1 (2004-2008), de nouveaux plans ont été mis en place avec de nouveaux objectifs à atteindre. Le PNSE 2 (2009-2013) et le PNSE 3 (2015-2019) ont par ailleurs identifié les enfants et les femmes enceintes comme étant vulnérables face aux expositions environnementales.
Actuellement nous en sommes au troisième PNSE (2015-2019). Ce dernier est axé autour de trois principaux objectifs : répondre aux enjeux de santé posés par les pathologies en lien avec l’environnement, les enjeux de connaissance des expositions, de leurs effets et les leviers d’action ainsi que la recherche en santé environnement. Il met également en évidence un besoin de formation des professionnels de la santé en santé environnementale. Ce dernier point a été renforcé par la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016. Celle-ci met en place des mesures relatives à la formation dans le domaine de la santé. Elle redéfinit également le Développement Personnel Continu (DPC) dans son chapitre «innover en matière de formation professionnelle» . Le DPC a pour objectifs le maintien et l’actualisation des connaissances et des compétences ainsi que l’amélioration des pratiques. Une des orientations nationales 2016-2018 du DPC est axée sur l’environnement avec comme titre « informer et protéger les populations face aux risques sanitaires liés à l’environnement » .

Femmes enceintes et jeunes enfants : une population vulnérable

L’OMS estime que 23% de la mortalité mondiale est liée à l’environnement en 2012, soit 12.6 millions de décès d’origine environnementale. Parmi les principales causes de mortalité liée à l’environnement, les pathologies néonatales arrivent en huitième position et comptabilisent 270 000 décès par an .

Différentes sources d’exposition

Les sources d’expositions aux polluants environnementaux sont multiples mais aussi ubiquitaires. Lorsque que l’on parle de sources de pollution, la première qui vient la plus fréquemment à l’esprit du grand public est celle de la pollution de l’air extérieur. En effet, selon les résultats de l’enquête dans le cadre du projet Femmes Enceintes Environnement et Santé (FEES) en 2015-2017, la pollution atmosphérique arrive en tête des sources de pollution citées (17%), loin devant la pollution de l’air intérieur (4%) . Or l’air intérieur se trouve être plus pollué que l’air extérieur, pouvant atteindre parfois des taux de pollution jusqu’à huit fois plus élevés (16). A l’heure actuelle nous passons en moyenne 80% de notre temps dans un lieu clos ce qui fait de l’air intérieur l’une des principales sources d’exposition.
Depuis le début du XXème siècle, plus de 100 000 molécules de synthèses ont été fabriquées et commercialisées. Toutes ces molécules n’ont pas fait l’objet d’études quant à leurs effets éventuels sur la santé humaine au long cours. Certaines d’entre elles ont été reconnues comme perturbateurs endocriniens, c’est-à-dire qu’elles perturbent l’équilibre hormonal en prenant la place des hormones ou en bloquant les récepteurs des cellules. Dans un rapport de 2012, l’OMS et le Programme des Nations Unies pour l’Environnement (PNUE) ont répertorié plus de 800 substances chimiques comme ayant des propriétés perturbatrices endocriniennes ou étant suspectées d’en avoir. Parmi elles, on retrouve certains pesticides, les phtalates ou encore le bisphénol A. De nos jours, les substances chimiques sont présentes partout au quotidien comme, par exemple, dans l’alimentation ou encore les produits cosmétiques. Or en moyenne les femmes utilisent douze produits cosmétiques au quotidien contre la moitié pour les hommes. Ce chiffre s’élève à seize pendant la grossesse. Sachant que chaque produit cosmétique peut être constitué de 10 à 50 ingrédients différents, les femmes sont exposées chaque jour à des centaines de produits chimiques dont certains peuvent interagir entre eux. Il en est de même pour les nourrissons qui, durant les six premiers mois de vie, sont en contact quotidien avec plus de huit produits pour la peau . Au vu de la société de consommation actuelle, ce chiffre est susceptible d’augmenter dans les prochaines années.

De multiples risques identifiés

Chez la femme enceinte, certains effets néfastes de l’environnement sont connus depuis plusieurs années comme, par exemple, la tératogénicité de certains médicaments. C’est le cas du Thalidomide® ou encore du Distilbène® reconnus dans les années 1960-1970 pour leurs effets délétères chez les femmes enceintes. En effet ils provoquaient respectivement des phocomélies chez le fœtus, c’est-à-dire des anomalies du développement des membres, et des malformations de l’appareil uro-génital (malformations de l’utérus, malformations du pénis) entre autres . Les effets du Distilbène® se sont répercutés sur trois générations successives . Récemment un autre médicament a été sur les devants de la scène médiatique : le valproate de sodium, aussi connu sous le nom commercial de Dépakine®. Depuis 2015, ce dernier ne peut être prescrit aux femmes enceintes ou en âge de procréer à cause de l’apparition de troubles neuro-comportementaux chez les enfants à naître.
L’alcool est également connu depuis plusieurs années pour avoir des effets néfastes sur la grossesse. Ces effets peuvent aller du retard de croissance à la dysmorphie faciale et jusqu’au retard mental, l’atteinte la plus grave étant le syndrome d’alcoolisation fœtale . C’est pour cela qu’en 2002 la Société Française d’Alcoologie publie des recommandations quant à la consommation d’alcool pendant la grossesse en prônant le slogan « zéro alcool pendant la grossesse » .

Les origines développementales de la santé (DOHAD)

Des périodes spécifiques du développement embryonnaire et fœtal ont été décrites comme critiques. Celles-ci, étant également appelées fenêtres de vulnérabilité, sont très sensibles aux différentes expositions prénatales. Les conséquences chez l’embryon et le fœtus dépendent donc de la période d’exposition. En effet une exposition précoce dans la grossesse donnera plus facilement lieu à des malformations majeures tandis qu’une exposition plus tardive engendrera des RCIU ou encore des troubles du développement neurocomportemental. La période embryonnaire présente une grande vulnérabilité aux expositions prénatales précoces. C’est le cas notamment de la période de l’organogenèse qui s’étend de la 5ème à la 8ème semaine de gestation. En effet les principaux organes se forment à cette période, la moindre exposition pouvant entrainer des malformations majeures.
C’est également lors de la période prénatale que l’individu constitue son capital santé . De plus, cette période de vulnérabilité peut s’étendre à la période post-natale. D’après les dernières données scientifiques, l’environnement durant la période des 1000 premiers jours (de la conception aux deux ans de l’enfant) serait primordial pour le bon développement de l’enfant au point d’influencer le risque ultérieur de maladies non transmissibles (obésité, maladies cardio-vasculaires,…). Initialement cette période des 1000 jours a été développée par l’Unicef pour lutter contre la malnutrition dans les pays en voie de développement mais elle a vite été étendue dans d’autres domaines et dans les pays développés.
La théorie des origines développementales de la santé (ou Developmental Origins of Health And Disease) a été développée dans les années 1980 par David Baker, épidémiologiste anglais. La DOHAD inclut, entre autres, la théorie de la transmission épigénétique. Les conditions de vie, les différents niveaux d’expositions de la période péri-conceptionnelle à la période prénatale et tout au long de la vie influencent la santé à long terme. Par exemple, une alimentation déséquilibrée au cours de la grossesse peut entrainer une diminution de certaines cellules pancréatiques chez l’enfant conduisant à un risque plus élevé de diabète. Une nouvelle vision des maladies non transmissibles apparait alors. L’apparition de celles-ci dépend dorénavant de trois entités : l’environnement et le mode de vie à l’âge adulte, la prédisposition génétique, soit le génotype, et enfin l’épigénome formé au cours de la période de développement précoce . En effet notre épigénome est sensible aux facteurs environnementaux et peut ainsi être modifié. Certains gènes peuvent alors être inactivés et se transmettre sur plusieurs générations. La DOHAD a permis d’aborder différemment la prévention et la prise en charge de maladies chroniques de l’adulte telles que le diabète, le cancer, les maladies cardiovasculaires, l’obésité,….

Le projet Femmes Enceintes Environnement et Santé (FEES)

En 2011 l’Association pour la Prévention de la Pollution Atmosphérique (APPA) et la Mutualité Française Nord-Pas-de-Calais ont créé le projet Femmes Enceintes Environnement et Santé (FEES). Le but de ce projet est de limiter l’exposition des femmes enceintes et des jeunes enfants aux polluants environnementaux. Trois thématiques ont été particulièrement ciblées : la qualité de l’air intérieur, l’alimentation et les cosmétiques. Pour atteindre ces objectifs, le projet FEES bénéficie principalement du soutien financier de l’ARS Hauts-de-France et du Conseil Régional Hauts-de-France. Il travaille également en partenariat avec de nombreux acteurs locaux tels que les réseaux de périnatalité (Ombrel, Bien naître en Artois, Pauline et le réseau Périnatalité Hainaut), les facultés de Médecine et de Pharmacie, les écoles de Sages-Femmes de Lille, les Ordres Départementaux et l’Ordre Interrégional des Sages-Femmes,…
Dans le cadre de ce projet, une formation auprès des professionnels de la santé et de la périnatalité (sages-femmes, puéricultrices, infirmières, médecins) exerçant en milieu hospitalier, libéral et centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI) est proposée afin d’enrichir les connaissances des professionnels et de leur permettre de relayer l’information aux futurs et jeunes parents. Le bilan sur 2012-2016 a montré que plus de 20% des sages-femmes en poste dans la région Nord-Pas-de-Calais étaient formées par le projet FEES. Celui-ci propose également des ateliers d’échanges avec les futurs et jeunes parents : les ateliers « Maman Bébé Environnement et Santé ». Une quarantaine d’ateliers de ce genre ont pu être réalisés depuis 2013, soit environ 245 personnes sensibilisées. Des outils pédagogiques et d’intervention ont été créés et mis à disposition des professionnels mais également du grand public : fiches d’informations, site internet, affiches,…. Enfin des interventions sont également réalisées au sein des deux écoles de sages-femmes de Lille, dans les facultés de Médecine et de Pharmacie et dans l’école de puéricultrices du CHRU de Lille afin d’intégrer ces connaissances au cursus de formation initiale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE
I. Santé environnementale et périnatalité 
1. La santé environnementale : un concept pas si évident
2. La santé environnementale en France : une discipline récente
2.1. Emergence de la santé environnementale
2.2. Plan National Santé Environnement
3. Femmes enceintes et jeunes enfants : une population vulnérable
3.1. Différentes sources d’exposition
3.2. De multiples risques identifiés
3.3. Les origines développementales de la santé (DOHAD)
II. Les femmes âgées de 18 à 24 ans dans le Pas-de-Calais
1. Démographie
2. Formation
3. Emploi et revenus
4. Fécondité
5. Grossesse
III. La prévention en santé environnementale
1. Recommandations internationales et nationales
2. Le projet Femmes Enceintes Environnement et Santé (FEES)
3. Enquête FEES 2015-2017
DEUXIÈME PARTIE
I. Présentation de l’étude 
1. Objectif
2. Axes de recherche
II. Méthodologie
1. Type d’étude
2. Choix de la population
3. Mode de réalisation
III. Présentation des résultats
1. Taux de réponses
2. Caractéristiques des entretiens
3. Caractéristiques de la population
4. Représentations en santé environnementale
5. Comportements en santé environnementale
6. La grossesse et les moyens de prévention
TROISIÈME PARTIE
I. Limites et points forts de l’étude
1. Les limites
2. Les points forts
II. Analyse et Discussion
1. Contexte socio-économique
2. Les facteurs internes
3. Les facteurs incitatifs
4. Adoption de comportements en santé environnementale
5. Propositions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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