Le protocole de neuroprotection fœtal par MgSO₄

Le protocole de neuroprotection fœtal par MgSO₄

CRITERES D’ETUDE ET RECUEIL DE DONNEES

Au sujet des futures mères, les données recueillies étaient issues des dossiers obstétricaux des patientes (dossier médical, enregistrements des rythmes cardiaques fœtaux (ERCF), dossier d’anesthésie et comptes rendus médicaux internes au CHU et externes). Quant aux données pédiatriques, elles étaient issues des dossiers obstétricaux de leur mère.Après avoir décrit nos deux populations, nous avons analysé et comparé les modalités de mise en place du traitement, puis les premières données néonatales.

Critères de jugement principaux

Nous avons principalement étudié la surveillance maternelle effectuée lors du traitement par MgSO₄, en lien avec celle prévue dans le protocole du CHU d’Angers (annexe I).
Celle-ci comprend l’évaluation des critères suivants : – l’état de conscience maternel – la position maternelle lors du bolus de MgSO₄ – la TA – la FC – la FR – la SaO² – les ROT – la diurèse lorsque le traitement dépassait 4 heures

Critères de jugement secondaires

Pour le versant maternel de cette étude, les critères secondaires étaient : – l’indication du traitement par MgSO₄ – le terme et le délai de mise en place du traitement – les modalités d’administration du MgSO4 – l’apparition d’effets secondaires et d’effets indésirables cardiovasculaires et respiratoires dus aux accidents de surdosage – leur prise en charge
Pour le versant néonatal, les critères secondaires étaient : – le terme de naissance – Le poids de naissance – Le score d’Apgar à 1 minute, 3 minutes et 5 minutes de vie – Les valeurs des pH et lactates au cordon – les gestes de réanimation effectués

AUTRES DEFINITIONS

Pour notre étude il était nécessaire d’établir certaines définitions afin d’être en accord avec les études menées dans la littérature.Nous avons déterminé la parité de la patiente en fonction de nombre d’enfants dont elle a donné naissance, qu’ils soient nés vivants ou non au-delà de 22SA, sans compter l’enfant ou les enfants à naitre.Les troubles cardiaques peuvent être des bradycardies, des tachycardies ou encore des arythmies.L’insuffisance rénale est une altération du fonctionnement des deux reins qui ne filtrent plus correctement le sang. Elle est dite aiguë si le dysfonctionnement est transitoire, chronique lorsque la destruction est irréversible, sans possibilité de guérison. En cas d’insuffisance rénale majeure, le traitement par MgSO₄ est contre-indiqué. [23]
Les désordres hydro-électrolytiques graves correspondent aux hypo- ou hyper-natrémies et aux hypo- ou hyper-kaliémies sévères.La myasthénie est une maladie neuromusculaire atteignant les muscles striés, notamment ceux de la respiration. Elle est caractérisée par l’insensibilité de la plaque motrice à l’acétylcholine. Un excès magnésique risquerait d’aggraver la maladie par l’effet curarisant du magnésium.L’hypertension artérielle gravidique (HTAG) correspond à l’apparition d’une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140mmHg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90mmHg, après 20SA et disparaissant avant la 6ème semaine du post partum. Elle peut nécessiter ou non un traitement hypotenseur.
La pré-éclampsie (PE) se définie par une HTAG associée à une protéinurie supérieure ou égale à 0,3g/24h. L’éclampsie est une crise survenue chez une patiente pré-éclamptique, caractérisées par des convulsions et/ou de troubles de la conscience ne pouvant être rapportés à une autre cause neurologique.La menace d’accouchement prématurée (MAP) se définie par l’association de contractions utérines et de modifications cervicales.
La rupture prématurée des membranes (RPM) correspond à une rupture des membranes amniotique et/ou choriale, avant une mise en travail et/ou avant 37 SA.
Un placenta est dit bas inséré (PBI) s’il se situe à moins de 10 à 20mm de l’orifice interne du col de l’utérus selon les études. Les métrorragies sont des saignements actifs d’origine utérine, survenant pendant la grossesse ou le travail et avant l’accouchement. La valeur normale du pH veineux est supérieure à 7,20. La norme du dosage des lactates est inférieure à 5mmol/L. Le score d’APGAR est le système de cotation utilisé pour évaluer les fonctions vitales d’un nouveau-né dès sa naissance et en apprécier son évolution. Il est coté selon la fréquence cardiaque, la respiration, la coloration, le tonus musculaire et la réponse à la stimulation du nouveau-né. Il est évalué à 1 minute puis 3 et 5 minutes de vie. On peut retrouver 3 tranches de scores d’APGAR : Entre 0 et 3 (mauvaise adaptation à la vie extra-utérine), entre 4 et 6 (adaptation moyenne à la vie extra-utérine) et entre 7 et 10 (bonne adaptation à la vie extrautérine).

ANALYSES STATISTIQUES

Pour le recueil de données, nous avons réalisé le masque de saisie et l’analyse des résultats à partir des logiciels Excel et Word.Les comparaisons des données quantitatives a été réalisée avec le test paramétrique de Student depuis le logiciel « biostaTGV » sur le site internet de l’unité mixte de recherche en santé 707. Les comparaisons qualitatives ont été réalisées grâce au test du chi² corrigé de Yates, au test exact de Fisher (lorsque l’une des valeurs attendues était inférieure à 5) et au test étendu du Chi² de Mantel-Haenszel, à partir du logiciel « OpenEpi » sur son site internet. Quelle que soit la méthode utilisée nous avons fixé le seuil de significativité à p<0,05.

Mise en place
Le traitement par MgSO₄ a été mis en place pour 80 patientes, soit 72,7% d’entre elles.

Prescripteur
Dans 92,5% des cas la prescription fut faite par le gynécologue-obstétricien de garde et l’interne. Pour 4 autres patientes, la décision fut prise de façon collégiale au sein du service des grossesses à hauts risques (GHR) ou au staff pluridisciplinaire qui a lieu quotidiennement au CHU d’Angers. Enfin, pour 2 patientes le traitement par MgSO₄ a été prescrit de façon anonyme (sans notification d’identité ni de qualification de médecin).
L’identité ou la qualification du médecin anesthésiste de garde fut retrouvée de façon anecdotique parmi les co-prescripteurs ou parmi les intervenants informés de la mise en place du protocole.

Terme de début du traitement
Le terme moyen de mise en place du traitement était de 29 SA + 6 j (± 2 SA + 1 j) avec des extrêmes entre 24 SA + 3 j et 32 SA + 6 j.
La durée moyenne du traitement était de 4h 45min (± 6h 40min). Les extrêmes vont de 7min à 36h.
 Bolus de MgSO₄
Pour toutes les patientes ayant reçu le traitement, celui-ci a débuté par un bolus de 4 grammes pur de MgSO₄, administré en perfusion IV lente. 75 patientes (93.75%) ont bénéficié d’un bolus de MgSO₄ en entier et 5 (6.25%) d’entre elles ont accouché avant la fin de celui-ci.
La durée moyenne de passage de ce bolus fut de 34min (± 11min), avec des extrêmes entre 7min et 1h 15min.
 Traitement relais
Suite au bolus, les patientes n’ayant pas encore accouché ont reçu un traitement relais de 1 gramme de MgSO₄ pur par heure toujours administré en IV au pousse-seringue électrique (PSE). 60 (75%) patientes ont bénéficié de ce relais.
La durée moyenne du traitement relais était de 5h 33min (± 7h 9min), avec des extrêmes entre 15 min et 35h 30min.
Parmi celles-ci, 5 patientes ont reçu le traitement pendant 12 heures et n’ont accouché qu’ensuite (entre 30 minutes et 18 jours) et 4 patientes ont reçu du MgSO₄ pendant plus de 12 heures (entre 16h 25 min et 35h 30min).

 Dose totale de MgSO₄ administrée
La dose de MgSO₄ moyenne administrée aux patientes est de 7.99g ± 6.73g. Sa valeur médiane est de 5.64g. Les patientes ont reçu au minimum 0.93gde MgSO₄ et 39.5gau maximum.
55 patientes (68.75%) ont reçu une dose plus faible que cette dose moyenne.

Surveillance maternelle
Lors du bolus
La surveillance maternelle lors de ce bolus a presque toujours eu lieu en salle de naissance (96.3%). Pour 1 autre patiente, le traitement par MgSO₄ a été mis en place dans le service de GHR, 1 patiente a reçu son traitement sur le trajet entre ce service et les salles de naissances et 1 patiente a été traitée dans le service d’hématologie en raison d’une leucémie aiguë nécessitant un traitement par chimiothérapie.

Table des matières

 INTRODUCTION 
II GENERALITES  
1. La prématurité
2. Le sulfate de magnésium
3. Le protocole de neuroprotection fœtal par MgSO₄ au CHU d’Angers
III MATERIELS ET METHODES 
1. Présentation de l’étude
2. Critères d’étude et recueil de données
3. Autres définitions
4. Analyses statistiques
IV RESULTATS 
1. Caractéristiques maternelles
2. La grossesse actuelle
3. Le travail
4. Le traitement par MgSO4
5. L’accouchement
6. Les résultats néonataux
V DISCUSSION 
VI CONCLUSION
VII ANNEXES 
VIII TABLE DES MATIERES 
IX TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES
X BIBLIOGRAPHIE.

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