Soutenance mémoire
Transmission du bacille
La transmission du bacille se fait par l’intermédiaire des aérosols des bacilles tuberculeux émis par les malades atteints de lésions ouvertes de tuberculose pulmonaire, c’est-à-dire par ceux dont l’expectoration contient des bacilles mis en évidence par l’examen microscopique direct. Ces patients forment la catégorie des malades à tuberculose pulmonaire positive, TPM+. Ce sont seulement ces malades TPM+ qui sont responsables de la transmission de la maladie. Les malades seulement positifs à la culture et ceux dont les examens bactériologiques des crachats demeurent négatifs ne sont pratiquement pas contagieux, même si le contact avec l’entourage est étroit.
Les difficultés d’adhésion au traitement antituberculeux
Au niveau mondial, suivant le rapport de l’OMS de 2005 sur la tuberculose, le taux de succès thérapeutique était de 82% depuis 2000, et il a chuté au tour de 73% en 2002 dans la région africaine. Cette situation en Afrique peut s’expliquer en grande partie par les complications de la co-infection tuberculose-VIH (30). Le taux d’abandon toléré est de 10% (31), mais pour de nombreux pays d’Afrique, ce seuil est largement inférieur au taux observé (30). Il existe diverses causes d’abandon au traitement variant d’un pays à l’autre. En Gambie, les patients TB abandonnent le traitement car ils ne supportaient pas le coût du transport pour se rendre à la polyclinique, et ce sont surtout les femmes qui subissent ce genre de problème (32), alors qu’en Afrique du Sud, l’absence d’un traitement complet concerne beaucoup plus les hommes que les femmes (33). Dans le cas de Madagascar où la séroprévalence du VIH est faible, de l’ordre de 1.1% (34), et que la co-infection tuberculose-VIH est de l’ordre de 0,2% (35), la non réussite du traitement pourrait être alors attribuée à des facteurs d’ordre organisationnel ou à des facteurs liés à l’environnement des patients. Les facteurs souvent rapportés liés à l’abandon au traitement sont le temps perdu en transport, le sexe masculin, le manque de connaissance concernant la tuberculose et son traitement et les facteurs rendant compte de la qualité de la communication entre les malades et les soignants (36). Ont été rapportés aussi comme facteurs d’abandon les motifs d’ordre professionnel, financier et familial et l’amélioration de l’état clinique rapide apportée par les médicaments (37).
Catégories des patients au cours ou à la fin du traitement
Guéri : patient dont l’examen de crachats est négatif au cours du dernier mois de traitement et au moins à une autre occasion précédente ;
Traitement terminé : patient qui a terminé son traitement mais qui ne satisfait pas aux critères pour être classé « guéri » ou « échec ».
Echec : patient dont les frottis des crachats sont positifs au 5ème mois ou plus tard au cours du traitement.
Décédé : patient qui meurt en cours de traitement, quelle qu’en soit la raison.
Perdu de vue : patient dont le traitement a été interrompu pendant 2 mois consécutifs ou plus.
Transféré : patient qui a été transféré dans un autre centre pour y être enregistré et dont on ne connaît pas le résultat du traitement.
Succès de traitement ou traitement réussi : somme des patients déclarés “guéri” et “traitement terminé”.
Les résultats du traitement district par district
Pour assurer une meilleure interprétation statistique, les SSD qui vont être inclus dans cette partie sont ceux :
– qui ont pris en charge au moins 100 malades par an ;
– qui ont pu envoyer au moins 7 rapports annuels pendant les 9 années étudiées.
Sur la base de ces deux critères 24 SSD ont été inclus dans cette partie d’étude. Le nombre médian de malades tuberculeux pris en charge par ces districts pendant la période étudiée a été de 1.595, avec comme nombre minimum de 962 (SSD Ambositra) et comme nombre maximum de 10.543 (SSD Antananarivo Renivohitra). Ces chiffres justifient une très grande variation de nombre des malades pris en charge par chaque district de santé. Concernant le taux de réussite au traitement, c’est-à-dire la somme des malades guéris et des malades ayant terminé le traitement, l’analyse des résultats a permis d’identifier que les SSD de Farafangana, d’Ampanihy Ouest, d’Amparafaravola, d’Ambanja d’Ambositra et de Vangaindrano ont eu un taux de réussite de 75% ou plus. Alors que, pendant la période de 1996 à 2004, la proportion des malades sous traitement dans chacun des districts sanitaires de Mananjary, d’Antananarivo Antsimondrano et de Maevatanana a été très basse, à moins de 60%.
Caractéristiques des patients selon le résultat du traitement
Traitement réussi Quel que soit le régime thérapeutique des malades, il est constaté que la proportion des malades ayant réussi le traitement a augmenté entre 1996 et 2004. Car pour les nouveaux cas, cette proportion a passé de 62 à 75% et pour les malades en retraitement, elle a augmenté de 7 points (66% à 73%). Ces chiffres justifient l’amélioration du suivi des malades tuberculeux sous traitement de 1996 à 2004. Toutefois, il y a lieu de signaler que la proportion des malades ayant réussi le traitement est encore loin de l’objectif du PNT qui est de 85%. Les 3 situations qui induisent la non réussite du traitement sont l’échec, le décès et l’abandon. Dans la présente analyse, il est constaté que c’est le cas d’abandon qui le plus probable à l’origine de la non réussite au traitement. Le taux du perdu de vue a été de l’ordre de 21% en 1996 pour diminuer à 16,5% en 2004. Ces taux annuels de perdu de vue sont encore largement supérieurs au taux toléré qui est de l’ordre de 10%.
Létalité Concernant les cas de décès en cours du traitement anti-tuberculeux, Zachariah R. et al, dans leur étude réalisée à Malawi en 2002 ont trouvé que les deux principaux facteurs associés au décès et à l’échec chez les tuberculeux étaient l’état de malnutrition et l’infection à VIH. D’une part, le registre des cas de tuberculose à Madagascar ne tient pas compte des mesures anthropométriques permettant d’évaluer l’état nutritionnel des malades, et d’autre part la détection du VIH n’est pas obligatoire pour les tuberculeux. Par conséquent, ces facteurs n’ont pas pu être exploités (42).
Perdue de vue L’étude réalisée par RAKOTONIRINA EJ dans le CDT d’Anatihazo Isotry en2004 a permis de trouver que la plus grande raison entraînant l’abandon des malades au traitement anti-tuberculeux est la longue attente lors des visites périodiques (43). Par ailleurs, d’autres auteurs ont trouvé que les principales raisons d’abandon rapporté par les cas d’abandon à Madagascar sont les problèmes financiers et professionnels des patients sous traitement (44). Il est constaté par ailleurs que le taux annuel de perdu de vue chez les malades en retraitement reste inférieur à celui des tuberculeux nouveaux cas. Ceci de 1996 à 2004. Ce constat pourrait être attribué au fait que les malades en retraitement deviennent de plus en plus conscients de leur situation car soit ils sont en reprise du traitement soit ils sont en échec soit ils ont une rechute. Et cet état leur fait connaître de manière spontanée la maladie. Le niveau de connaissance, attitude et pratique des malades en retraitement sur la tuberculose et son traitement aurait été en même temps amélioré par la relance de l’IEC, lors de la reprise du traitement.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE
1. Définition
1.1. Epidémiologie
1.1.1. Agent pathogène
1.1.2. Transmission du bacille
1.1.3. Les facteurs de risque
1.1.4. Situation actuelle dans le monde
1.2. Symptomatologie
1.2.1. La primo-infection tuberculeuse
1.2.2. Tuberculose pulmonaire
1.2.3. Tuberculose extra pulmonaire (TEP)
1.2.4. Tuberculose et VIH
1.3. Le diagnostic de la tuberculose
1.3.1. La bactériologie
1.3.2. La radiologie
1.3.3. L’histologie
1.3.4. La biologie
1.3.5. L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR)
1.4. Traitement de la tuberculose
1.4.1. Les médicaments utilises
1.4.2. Les schémas Thérapeutiques préconisés à Madagascar
1.4.2.1. La posologie
1.4.2.2. Le régime court de 8 mois 2 ERHZ/6 HT
1.4.2.3. Le régime long de 12 mois 2 STH/10 HT
1.4.2.4. Le régime de retraitement 2 SRHZ/1 RHZE/5 R3H3E3
1.4.2.5. Indication particulière
1. 5. Surveillance thérapeutique
1.6. Prophylaxie
1.6.1. Amélioration du niveau de vie
1.6.2. Dépistage et traitement des malades contagieux
1.6.3. Vaccination par BCG
1.7. Programme nationale tuberculose (PNT) à Madagascar
1.7.1. Le but du PNT
1.7.2. Objectifs du programme
1.7. 3. Organisation du programme
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DE PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE
1. Méthodologie
1.1. Objectifs de l’étude
1.2. Cadre de l’étude
1.3. Type de l’étude
1.4. Période étudiée
1.5. Critères d’inclusion
1.6. Mode de collecte et saisie des données
1.7. Analyses statistiques
1.8. Définitions opérationnelles
1.8.1. Catégories des patients pour l’enregistrement lors du diagnostic
1.8.2. Catégories des patients au cours ou à la fin du traitement
1.8.3. Critères de performance
2. Résultats
2.1. Caractéristiques des patients au début du traitement
2.1.1. Caractéristiques générales
2.1.2. Selon l’âge et le genre
2.2. Caractéristiques des patients selon le résultat du traitement
2.2.1. Les résultats du traitement pour tout Madagascar
2.2.1.1. Traitement réussi
2.2.1.2. Létalité
2.2.1.3. Perdu de vue
2.2.2. Les résultats du traitement district par district
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Discussions
1.1. Caractéristiques générales des malades
1.2. Selon l’âge et le genre
1.3. Résultats du traitement en général pour tout Madagascar
1.3.1. Caractéristiques des patients selon le résultat du traitement
1.3.1.1. Traitement réussi
1.3.1.2. Létalité
1.3.1.3. Perdue de vue
1.3.2. Résultats du traitement par district sanitaire
2. Suggestions
2.1. Le principaux points soulevés
2.2. La stratégie
2.2.1. Le niveau central
2.2.2. Le niveau décentralise
2.2.3. Communauté
2.2.4. Les chercheurs en santé publique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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