Le processus d’implantation de l’IB

Le processus d’implantation de l’IB

La microplanification au niveau des CSPS

Pour soutenir les ICP et les COGES dans l’écriture de leur plan de travail annuel (microplanification), le MS a produit un guide qui doit servir d’outil de référence pour les acteurs (Ministère de la santé 1999). Ce document, relativement simple et très pratique, est découpé en différentes étapes jalonnant le processus de planification. On explique ainsi aux agents de santé et aux membres de la communauté qu’il faut fixer les objectifs à atteindre (pas plus de 10, disent-ils) en fonction des problèmes de santé retenus comme étant prioritaires. Pour ce faire, il faut donc préalablement réaliser une analyse de la situation sur plusieurs points, dont celui de l’organisation des services de santé. C’est dans ce chapitre que les auteurs du guide ont senti le besoin de faire apparaître la notion de justice sociale en demandant aux microplanificateurs de faire le point sur « l équité dans l’offre de soins (prise en charge des indigents) » (Ministère de la santé 1999, p. 7). Puisque cette question est soulevée dans le guide, vérifions dans quelle mesure elle se traduit concrètement dans l’ensemble des microplans de tous les Centres de santé et promotion sociale du district sanitaire de Souna. Autrement dit, dans les 77 microplans des CSPS du district, combien de fois la prise en charge des indigents a été relevée comme un problème prioritaire pour lequel il faut trouver une solution. Mais il ne suffit pas d’avoir mis le doigt sur ce problème d’équité, encore faut-il qu’une tentative de réponse soit identifiée dans les microplans. Ainsi, il nous faut vérifier le nombre de fois où un objectif spécifique permettant de contrecarrer le problème de l’inéquité soulevé a été formulé par les responsables de la planification dans les CSPS.
Nous avons trouvé les microplans de l’année 2002 dans le bureau du gestionnaire du district, ce dernier s’en étant servi à un moment donné pour calculer les besoins en carburant des différentes formations sanitaires pour la réalisation des activités du PEV. 2002 est l’année où l’on retrouve le plus grand nombre de microplans bien que nous constatons que toutes les formations sanitaires ne disposent pas d’un tel document.

La perception des inégalités d’accès aux soins par les agents de santé

Le corollaire de la section précédente est l’appréhension des agents (que deviennent en partie les étudiants IDE) de l’accès aux soins pour les indigents à la suite de l’organisation de la tarification des actes et des MEG. Un certain nombre de ces agents, parfois aussi relayés par les responsables communautaires, ont l’impression que l’organisation de l’IB et la venue des médicaments essentiels au détriment de ceux de marques ont largement réduit les prix et donc amélioré l’accessibilité aux services de santé. Le montant de la tarification des actes ou le prix des MEG serait calculé en fonction, disent-il, des capacités financières des personnes les plus pauvres ou des régions les plus déshérités : « parce que on tient compte quand même du faible revenu […] du revenu moyen par habitant et aussi en fonction de la richesse des différentes…des différentes régions » (EF10). Il est vrai que face à une médecine soit disant gratuite à une certaine époque mais où les médicaments étaient inaccessibles, les progrès engendrés par l’IB et l’amélioration de l’accessibilité géographique aux MEG ont été ressentis par l’ensemble de la population. Ce président d’un COGES le confirme « Nous, notre idée on a vu que maintenant on a …on a aidé tous les pauvres » (EF13). Preuve à l’appui ? Ce même président nous explique lors de l’entrevue que les membres du COGES trouvaient le prix de l’hébergement préalable à l’accouchement trop onéreux. Certaines femmes ne pouvaient payer les 800 F CFA demandés. Après moult discussions, il est décidé de réduire le prix à …700 F CFA, réduction qui devrait, nous en conviendrons, éventuellement améliorer l’accessibilité pour les pauvres en général, et non pas pour les plus pauvres en particulier. Certains politiciens seraient sur la même longueur d’onde quant à la difficulté d’avoir accès aux soins pour les indigents : « y avait un ministre qui a dit que y a pas un burkinabé qui ne peut avoir 500
francs par jour » (EF13), nous dit cet éleveur. De surcroît, il subsiste encore une certaine forme de croyance en une certaine solidarité familiale qui peut se mettre en branle lorsqu’il faut trouver les ressources utiles pour se soigner. Il semble donc exister un amalgame très net, de la part de nombreux acteurs sociaux mais en particulier des agents de santé, entre les pauvres et les indigents, entre les exclus permanents des services de santé et les temporaires. Dans le contexte d’un des pays les plus pauvres du monde, même les fonctionnaires se retrouvent, à certaines périodes de l’année ou du mois sans ressources monétaires mobilisables immédiatement

Table des matières

Table des matières
TABLE DES MATIÈRES
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES SIGLES
INTRODUCTION
1 Problématique
1.1 Origine et fondements de l’initiative de Bamako
1.1.1 En principe
1.1.2 Les inquiétudes originelles
1.2 Méthodologie de l’étude de l’état des connaissances sur les effets de l’IB
1.2.1 Critères d’analyse des effets de l’IB
1.2.2 Définitions opératoires des critères
1.2.3 Indicateurs retenus
1.3 Effets actuels de l’IB
1.3.1 Les indicateurs d’efficacité
1.3.2 Les indicateurs d’équité
1.4 Comprendre les effets
1.4.1 Une interprétation erronée des principes de l’IB
1.4.2 Efficacité : 1 – Équité : 0
2 Objectifs de la recherche, contexte et cadre d’analyse
2.1 Objectifs et question de recherche
2.2 Contexte général de la recherche
2.2.1 Introduction sociopolitique
2.2.2 Les politiques de santé et leurs instruments
2.2.3 L’organisation sanitaire
2.2.4 Quelques indicateurs sanitaires généraux au Burkina Faso
2.3 Cadre d’analyse
2.3.1 L’IB, une politique publique de santé à analyser
2.3.1.1 Est-ce une politique publique ?
2.3.1.2 Le processus des politiques publiques et l’accent mis sur la mise en œuvre
2.3.1.3 La mise en œuvre et ses facteurs d’influence
2.3.1.4 Les courants traversant la mise en œuvre
2.3.2 L’importance des acteurs dans la mise en œuvre
2.3.2.1 Quelques illustrations empiriques du rôle des acteurs en Afrique de l’Ouest
2.3.2.2 De l’anthropologie du développement à la science politique pour comprendre le rôle des acteurs.91 2.3.2.3 Conclusio
3 Stratégie méthodologique
3.1 Stratégie de recherche et population à l’étude
3 3.2 Le concept d’équité
3.2.1 Les théories de la justice
3.2.2 L’équité et ses indicateurs distaux et proximaux
3.3 Méthodes de collecte des données
3.3.1 La cartographie conceptuelle
3.3.1.1 Les participants
3.3.1.2 Le processus méthodologique
3.3.2 Le groupe de discussion
3.3.3 La documentation et les archives
3.3.4 L’observation de l’arène et de ses acteurs
3.3.5 L’entrevue informelle
3.3.6 L’entrevue non directive centrée
3.4 Type d’analyse
3.4.1 Sur le plan théorique
3.4.2 Sur le plan des données qualitatives
3.5 Considérations éthiques
4 Le contexte spécifique de la recherche.
4.1 La province du Soulou
4.2 L’organisation sociale
4.3 La solidarité chez les Mossi
4.3.1 Le district sanitaire de Souna
4.3.2 Le projet de coopération dans le district
5 Le processus d’implantation de l’IB
5.1 La mise en œuvre dans le pays
5.1.1 L’émergence
5.1.2 La formulation
5.1.3 La mise en œuvre
5.2 La mise en œuvre dans le district de Souna
5.2.1 De la pagaille aux projets de développement
5.2.2 L’évaluation sommaire des résultats du projet BAC
6 Les acteurs et le courant des problèmes
6.1 L’importance des inégalités d’accès aux soins pour les indigents
6.1.1 La place de l’équité dans la planification et l’évaluation des activités
6.1.1.1 La planification centrale
6.1.1.2 La planification du district sanitaire
6.1.1.3 La microplanification au niveau des CSPS
6.1.1.4 La production des rapports de progrès
6.1.2 L’identification de la problématique des indigents par les étudiants IDE.
6.1.3 La perception des inégalités d’accès aux soins par les agents de santé
6.1.4 La perception des différents types d’inégalité selon les particuliers
6.2 Les causes des inégalités sociales et d’accès aux soins
6.2.1 La responsabilité du paiement des soins
6.2.2 Des interrogations d’experts sur les causes de l’exclusion
6.3 Les conséquences des inégalités sociales et d’accès aux soins
6.3.1 L’étendue des conséquences des inégalités sociales
6.3.2 Les conséquences des inégalités d’accès aux services de santé
6.4 Les populations dites vulnérables
6.4.1 Les indigents et les populations vulnérables des politiques publiques
6.4.2 Les indigents sont-ils des personnes vulnérables ?
6.4.3 Des pauvres ou des indigents ?
6.4.4 La gymnastique verbale de la définition des indigents
6.4.5 La voix des indigents
6.5 Un phénomène nouveau
6.6 Un phénomène proche
6.7 Événements, crises et symboles
6.7.1 Macro : la dévaluation du F CFA en 1994
6.7.2 Méso : politique de santé et réduction de la pauvreté depuis 1999
6.7.3 Micro : épidémie de méningite et accès aux médicaments antirétroviraux
6.8 Rétroactions
6.8.1 La place lors de la formation
6.8.1.1 La formation des infirmiers chef de poste
6.8.1.2 La formation des membres de l’ECD
6.8.1.3 La formation des responsables communautaires et des gérants de DMEG
6.8.2 La place de l’exclusion lors de la supervision de la mise en œuvre de l’IB
6.8.3 La place de l’équité dans l’évaluation du projet de l’ONG
7 Les acteurs, les valeurs et le concept d’équité
7.1 Les agents
7.1.1 Les énoncés caractérisant la justice sociale
7.1.2 Les regroupements individuels
7.1.3 La cartographie de concept
7.2 Les intéressés
7.2.1 Les énoncés caractérisant la justice sociale
7.2.2 Les regroupements individuels
7.2.3 La cartographie de concept
7.3 Les responsables
7.4 Les particuliers
7.4.1 L’origine des inégalités
7.4.2 Qu’est-ce que la justice sociale ?
8 Les acteurs et le courant des solutions
8.1 La formulation des pistes de solution
8.1.1 La réduction des inégalités pour les particuliers
8.1.1.1 De l’impossible réduction des inégalités
8.1.1.2 Réduire les inégalités sociales.
8.1.1.3 Réduire les inégalités liées au système de soins
8.1.1.4 De quelques relations thématiques
8.1.2 Les propositions des acteurs pour améliorer l’accès aux soins des indigents
8.1.2.1 Des préalables aux solutions
8.1.2.2 Les bonnes solutions
8.1.2.3 Les mauvaises solutions
8.1.3 Les propositions des experts lors des formations des agents et des intéressé
8.1.3.1 La formation des infirmiers
8.1.3.2 La formation des membres de l’ECD
8.1.4 La formation des responsables communautaires et des gérants de DMEG.
..8.2 Les discussions à propos des solutions à l’exclusion des soins
8.2.1 Le ministère de la Santé et la recherche de solutions
8.2.2 Le district et le projet de l’ONG
8.2.3 Dans les CSPS et lors des supervisions
.8.3 L’évaluation des solution
8.3.1 Faisabilité technique
8.3.2 Adéquation avec les valeurs
8.3.3 Anticipation de contraintes futures
9 Les acteurs et le courant des orientations
9.1 Les tendances internationale et nationale
9.2 Les groupes de pression.
9.2.1 La presse indépendante
9.2.2 Les ONG et l’IB
9.3 Le gouvernement
9.3.1 Le changement d’équipe gouvernementale et la politisation de l’administration
9.3.2 L’équité et la formulation des politiques publiques burkinabé
9.3.2.1 Les politiques publiques
9.3.2.2 Les politiques de santé et leurs instruments
9.3.2.3 Le point de vue des acteurs sur la place de l’équité dans les politiques publiques
9.4 Les institutions
9.4.1 Les institutions financières internationales
9.4.2 L’ONG et la place de l’équité dans l’intervention
10 Les acteurs, les logiques mises en œuvre et le contrôle des ressources
10.1 L’accaparement
10.2 La neutra/domination
10.3 Le discours
10.4 Le clientélisme
10.5 L’opacité
10.6 La connivence
10.7 L’évitement
10.8 La suspicion.
10.9 La substitution
10.10 Mépris du service public
10.11 Les ressources et l’émergence de logiques
11 Discussion
11.1 Les limites de l’étude
11.2 Les fenêtres d’opportunité
11.2.1 Politiques de santé et occasions non saisies
11.2.1.1 De multiples occasion
11.2.1.2 Pourquoi ces occasions propices à l’équité ont été ratées.
11.2.2 Politique de lutte contre la pauvreté et occasion saisie inadéquatement
11.2.2.1 Une occasion saisi
11.2.2.2 Quelques raisons de l’utilisation à mauvais escient des opportunités
11.3 Les entrepreneurs politiques
11.3.1 Les intéressés
11.3.2 Les particuliers
11.3.3 Les agents
11.3.4 Les responsables
11.4 Une situation qui n’est pas un problème public
11.4.1 Système de valeurs et théorie de la justice
11.4.1.1 Le point de vue des responsables
11.4.1.2 Le point de vue des agents et des intéressés
11.4.1.3 Le point de vue des particuliers
11.4.1.4 Conclusion sur la théorie de la justice
11.4.2 Système de santé et processus de planification sanitaire
11.4.2.1 L’exercice de planification mal maîtrisé
11.4.2.2 Planifier pour des ressources et des requêtes mais pas pour des besoins
11.4.2.3 La planification : une technique non porteuse de changement social
11.4.3 Les personnes concernées
11.5 Est-ce un cas isolé ?
11.6 Retour sur les hypothèses de recherche
11.7 La validité du prolongement de la théorie des courants.
11.7.1 Le modèle appliqué au sous-processus de la mise en œuvre
11.7.2 Le modèle appliqué au plan local
11.7.3 Le rôle clef des entrepreneurs individuels et collectifs et les opportunités
11.7.4 L’entrepreneur politique pour l’équité : un concept valable à l’échelle microscopique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

Télécharger le rapport complet