Le Process Communication Modèle (PCM) : Un modèle d’évaluation de la personnalité

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Le concept de normal et de pathologique

En parallèle de cette multiplicité de courants de pensée, se pose également la question de la limite entre normalité et pathologie pour caractériser la personnalité d’un individu. Canguilhem (2013) a par exemple mis en évidence trois types de critères pouvant permettre de définir la limite entre le normal et le pathologique.
• La normalité statistique :
L’individu de référence est l’individu « moyen ». Elle repose sur la notion de fréquence et considère que les cas pathologiques sont ceux qui se trouvent aux fréquences extrêmes.
• La normalité idéale :
Il s’agit d’une conception « normative ». La personnalité pathologique est celle qui n’obéit pas aux règles sociétales. Le conformisme social serait donc une équivalence de la normalité.
• La normalité fonctionnelle :
L’individu est considéré comme normal quand il se trouve dans l’état qui lui est le plus approprié selon ses potentialités et ses caractéristiques propres.
A ces 3 critères, il convient d’ajouter l’influence de la normalité subjective de l’évaluateur. Il s’agit de l’appréciation d’un comportement, d’une attitude ou d’un mode de pensée par l’observant vis-à-vis de la personne concernée et dont les références internes seront probablement différentes.

Définition d’un trouble de personnalité

La distinction entre le terme de maladie de la personnalité et de trouble de la personnalité, bien que souvent confondu, reste un sujet important. Kendell (2002) par exemple considère que les TP seraient plus de l’ordre d’un facteur de risque pour les autres troubles mentaux qu’une maladie en tant que telle. Zagury (2008) défend lui aussi cette distinction dans les termes en mettant en avant le risque de dérive politique et judiciaire qu’une confusion entre maladie et trouble entraînerait. Il fait un distinguo entre une personne présentant un trouble de personnalité qui commettrait un meurtre prémédité et une personne malade en proie à un trouble psychotique qui réaliserait un geste similaire, mais sous l’effet d’une décompensation délirante. La question du jugement et des mesures appropriées au décours se poseraient donc (prison, soins psychiatriques…) et pourraient entraîner d’après Zagury un glissement de la fonction judiciaire vers le domaine psychiatrique en cas de confusion des termes.
Actuellement, deux manuels de référence existent pour décrire et classifier les différents troubles psychiatriques en donnant notamment une définition générale des troubles de la personnalité (Tableau 2). Le premier est la « Classification statistique Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes » (CIM) qui est coordonnée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
Il s’agit d’un manuel dont le rôle de classification se veut statistique et qui sert de référence dans le codage des actes médicaux. Sa onzième édition date de 2019 et son application est prévue pour 2022 (World Health Organization, 2020). Nous évoquerons au cours de ce travail sa version antérieure, la CIM-10, car encore d’actualité au moment de la rédaction de cette thèse.
Le deuxième manuel que nous évoquerons et que nous utiliserons dans le cadre de ce travail est le “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM) ou « Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux » qui est publié par l’Association Américaine de Psychiatrie et a été traduit en français en 2015 (Association American Psychiatric, 2015). La première version de ce manuel date de 1952 et a été revisitée et adaptée à plusieurs reprises jusqu’à sa cinquième et actuelle version, publiée en 2013.

Prévalence en population générale

En se basant sur des études ayant eu lieu aux États-Unis, Sansone et Sansone évaluent une prévalence des TP équivalant à 10% en population générale. Volkert et ses collègues ont pour leur part réalisé une méta-analyse plus large sur les pays de l’Ouest et constatent une prévalence de n’importe quel trouble de personnalité à 12,6%. La prévalence des troubles spécifiques reste difficile à évaluer du fait de variabilités importantes dans les résultats des différentes études. Certains auteurs émettent l’hypothèse que cette fluctuation serait en relation avec des méthodes d’évaluations parfois différentes, mais également en fonction des évolutions sociétales et des modifications des critères diagnostiques des différents recueils de référence (Sansone & Sansone, 2011; Volkert et al., 2018).
Au niveau mondial, Sansone et Sansone ont constaté des taux de prévalence globale également variables d’un pays à l’autre avec des écarts pouvant aller de 2,4% pour l’Europe Occidentale à 13,4% pour la Norvège. Une des hypothèses retenues expliquant cette variabilité internationale aurait pour origine l’influence culturelle dans l’expression des troubles. Jackson et Jovev laissent à penser que les événements historiques pourraient également renforcer ou diminuer certains troubles en fonction du contexte, évoquant une propension plus importante du trouble antisocial en temps de guerre (Jackson & Jovev, 2013).

Prévalence en population clinique

En population psychiatrique, certaines études retrouvent une prévalence des TP trois fois supérieure à la population générale (Zimmerman et al., 2005) tandis que pour certains auteurs la prévalence pouvait grimper jusqu’à 73,7% en population hospitalière (Fossati et al., 2000 ; Marinangeli et al., 2000). Cette grande variation dans les prévalences en population psychiatrique a également été constatée au cours d’autres recherches, avec des taux allant de 40 à 92% en Europe et de 1,07% en Inde contre 60% au Pakistan (Beckwith et al., 2014).

Limites des études de prévalence

Une des difficultés des études de prévalence repose sur le manque de données et sur la variabilité des taux ne permettant pas une évaluation de prévalence fiable pour les troubles de la personnalité (Beckwith et al., 2014). Ce constat est d’autant plus vrai que bon nombre d’études reposent sur les critères du DSM-IV ou sur des versions antérieures.
Une autre difficulté repose sur la présence de comorbidités importantes entre les différents TP. Il était ainsi fait le constat dans une étude que 60% des patients analysés présentaient des critères d’un deuxième TP et que 25,2% d’entre eux présentaient les critères de plus de deux troubles (Zimmerman et al., 2005). Cette comorbidité existe aussi fréquemment entre TP et troubles de l’axe I ou même avec des troubles d’origine somatique (Samuels, 2011).
Plusieurs autres auteurs mettent également en lumière la diminution de prévalence de certains TP au cours du temps (Zanarini et al., 2012) ce qui contraste avec la définition même du TP qui devrait normalement être stable au cours du temps et exclure l’influence de toute autre pathologie.

Les dix troubles de la personnalité tels que définis dans le DSM-5

Trouble de la personnalité paranoïaque

Le terme de « paranoïa » est apparu avec Hippocrate et signifie « folie » en grec. Il dérive initialement de deux autres mots grecs « je pense » et « à côté ».
Au cours du XIXe siècle, il désigne la folie en général avant de devenir plus spécifique et tendre vers la définition de Kraepelin « délire ou organisation de la personnalité mais toujours marqué par l’intégrité de l’intelligence, l’enchaînement déductif et la rigueur » (Quétel & Postel, 2004).
Les études concernant le TP paranoïaque restent limitées avec seulement une vingtaine de publications entre 1971 et 2005 (Boschen & Warner, 2009). Pour autant, il s’agirait d’un des troubles de la personnalité les plus fréquents et concernerait entre 0,27 et 4,4% de la population générale (Edens et al., 2009). Une méta-analyse plus récente retrouve un taux avoisinant les 3,02% (Volkert et al., 2018).
En population psychiatrique ambulatoire, la prévalence se situerait entre 2 et 10% contre 10 à 30% de la population psychiatrique hospitalière (Sperry, 2016). Ce trouble reste en revanche probablement sous diagnostiqué, les patients ne consultant que très peu chez le médecin de façon autonome et sont la plupart du temps amenés à consulter par le biais d’un proche ou via l’intervention de la justice rendant l’inscription dans les soins très précaire.
Une mise en garde est nécessaire dans la distinction entre ce TP et l’expression de comportements pouvant être interprétés comme paranoïaques. En effet, certaines situations socioculturelles stressantes telles que la barrière de la langue et les différences culturelles des personnes migrantes pourraient conduire à des comportements évoquant le TP paranoïaque (Carroll, 2009). L’élément discriminant majeur repose notamment sur l’aspect durable, stable et inadapté des comportements qui persisteront même après l’amélioration du contexte de vie ou des facteurs de stress.
Cet élément est en partie évoqué dans les critères du DSM-5 au sein de la partie B, tout en précisant qu’il est nécessaire que quatre manifestations parmi les sept énumérées de la partie A soient présentes en dehors de toute autre affection psychiatrique ou médicale (Tableau 4).

Trouble de la personnalité antisociale

Le trouble de personnalité antisociale apparaît au sein de la CIM-10 sous le nom de trouble de la personnalité dyssociale et caractérise des personnes présentant un mépris des obligations sociales et une indifférence froide à autrui.
Ces deux termes sont différents du concept de psychopathie élaboré par Ceckley (1941) dans son ouvrage The mask of sanity où il détaille les 16 caractéristiques propres à la psychopathie (Annexe 1). Ces critères seront repris et étoffés par Hare (1980) sous la forme d’une échelle d’évaluation répartissant les différents items en deux catégories, l’une correspondant à des traits de personnalité caractéristiques de la psychopathie en tant que telle et l’autre à un aspect plus comportemental se rapprochant de la définition du DSM-5.
Au cours de la vie et notamment au cours de la deuxième partie de la vie, les manifestations du TP antisociale peuvent progressivement s’amender. Hare évoque que les traits antisociaux de la personne ne disparaîtraient pas réellement, mais pour lui, l’individu apprendrait des stratégies alternatives pour échapper aux autorités. Aussi, il fait la différence entre la catégorie associée aux traits de personnalité qui resteraient stables tout au long de la vie de l’individu et la catégorie des items associés aux comportements sociaux déviants qui seraient impactés par l‘évolution au cours du temps.
Le TP antisociale est retrouvé chez 2 à 3% de la population générale (Volkert et al., 2018). Patterson (1982) note cependant des différences selon les cultures. Ainsi à Taïwan ce taux tomberait à 0,14%, tandis qu’en population psychiatrique le taux oscillerait entre 1 et 3%.
A la différence des autres troubles de personnalité, l’âge présente une importance particulière et différencie les troubles des conduites chez le jeune et le TP qui n’est défini qu’après 18 ans. Trois manifestations parmi les sept énumérées par le DSM-5 sont nécessaires pour justifier la présence d’un TP antisociale (Tableau 13).

Trouble de la personnalité histrionique

Les premières traces de la personnalité hystérique datent du XVIIème siècle et désignaient des personnes présentant des manifestations cliniques de l’hystérie (tendance au mensonge, mystifications et caprices, coquetterie, suggestibilité…).
Apparu au sein du DSM-III, le trouble de la personnalité histrionique avait pour vocation à remplacer le TP hystérique dont la connotation était jugée sexiste et péjorative (Lempérière & Hardy, 1982). Le terme histrionique dérive de l’italien « histrion » et servait à désigner un acteur jouant des « bouffonneries grossières » puis a, par la suite, été utilisé pour désigner un comédien de second ordre.
La prévalence du TP histrionique s’élèverait entre 0,83% et 3% en population générale (Angstman & Rasmussen, 2011 ; Volkert et al., 2018), tandis qu’en population psychiatrique la prévalence se montre extrêmement variable allant de 1 à 21,3% (Skodol et al., 2011). Ces différences de prévalence sont expliquées par les différents auteurs comme due à des hétérogénéités dans les échantillons cliniques, mais aussi par les fluctuations de méthodologie des différentes études et par les modifications des critères diagnostiques selon les référentiels.
Concernant l’évolution au long cours, il existerait une réduction de la prévalence avec le temps (avec des taux de 3,8% entre 18 et 29 ans à 0,6% au-delà de 64 ans) qui serait due à une diminution de l’extraversion, de l’impulsivité et de l’expressivité émotionnelle, ne permettant plus de ce fait de remplir les critères diagnostiques (Grant et al., 2004).
Afin de déceler le trouble, cinq manifestations parmi les huit énumérées par le DSM-5 doivent être présentes chez le patient (Tableau 19).

Méthode de structuration de la personnalité

La Base

Selon le Process Thérapie Modèle, les individus sont constitués de six types de personnalité : Travaillomane, Persévérant, Empathique, Promoteur, Rebelle et Rêveur.
A la naissance un des types apparaît dominant ou prend de l’importance de façon très précoce, il s’agit de la Base. Cette dernière serait la même tout au long de la vie d’un individu (Stansbury, 1990b), tandis que la configuration des cinq autres types se cristalliserait dans un ordre spécifique vers l’âge de sept ans. La théorie voudrait que la Base soit définie de façon innée tandis que l’ordre des autres étages serait déterminé de façon acquise par l’interaction avec l’environnement (environnement familial, structure de personnalité des proches, évènements traumatiques).
La construction de l’immeuble offre donc 720 combinaisons de structures de personnalité différentes, chacun des six types pouvant se trouver à la Base ou à n’importe quel étage de l’immeuble. De plus, chaque étage est caractérisé par un niveau d’énergie quantifié par un pourcentage indiquant l’aisance à mobiliser les caractéristiques de l’étage en question. La Base, par définition, est toujours quantifiée à cent. Une des façons de voir ce score correspondrait par exemple au pourcentage de temps qu’un individu a de disponible au sein de ce profil avant d’entrer en stress.
De façon très schématique :
Si on imagine par exemple une personne avec un score de 50% sur le profil Persévérant et que cette dernière se retrouve en interaction pendant une heure dans un environnement ou avec un interlocuteur utilisant principalement ce Type de personnalité, la communication ne pourrait être efficace que durant trente minutes (Collignon, 2019). Arbitrairement, il a été défini qu’un score d’énergie supérieur à quarante serait le témoin d’une capacité à expérimenter les ressources d’un profil tandis qu’un score inférieur ferait état de difficultés à mobiliser les capacités positives du Type en question.
Le niveau d’énergie dans chaque étage et la hiérarchisation de l’ordre des Types dans l’immeuble sont déterminés par l’IDP.

La Phase

Le concept de Phase a vu le jour en 1977 afin d’expliquer les changements de motivations ou de  comportements de certaines personnes au cours de leur vie. La Phase correspond à l’étage de l’immeuble abritant les Besoins psychologiques actuels (ou moteurs motivationnels) de la personne.
Ces Besoins psychologiques sont tellement importants pour l’individu que ce dernier cherchera toujours à les satisfaire, à travers des mécanismes inconscients la plupart du temps, que ce soit de manière positive ou de manière négative. En cas de non satisfaction des Besoins psychologiques, il est prévisible que la personne manifeste des comportements sous stress liés à la Phase.
A la naissance, nous disposons d’une Phase et d’une Base identiques. En fonction des événements de vie et de la façon dont nous allons les vivre, la Phase pourra (ou non) se modifier, entraînant une modification des Besoins psychologiques et de la séquence de stress12 : on parle alors de changement de Phase.13
Il est possible également qu’un individu présente au cours de sa vie une Phase différente de sa Base sans pour autant que cette dernière corresponde à sa Phase actuelle. Cet étage est appelé « Phase vécue » et témoigne d’une période de vie passée marquée par les caractéristiques de la Phase vécue.
Une modification de Phase peut se produire à plusieurs reprises au cours d’une vie, mais toujours dans un ordre unique correspondant à celui de « l’immeuble de personnalité », du bas vers le haut.
A l’heure actuelle, la réalisation de plus de 700 000 IDP aurait retrouvé qu’environ 33% de la population présenterait une Base et une Phase identiques tandis que 67% aurait au moins changé de Phase une fois dans sa vie. Kahler (1982c) constate que 28% des personnes n’auraient changé qu’une fois de phase, 20% deux fois, 5% trois fois, 3% cinq fois et 1% six fois. Une phase peut durer de quelques années à la vie entière.
En intégrant le concept de Phase et les 36 possibilités de combinaisons Base/Phase aux 720 configurations d’immeubles abordées plus haut, nous obtenons 4320 structures de personnalités différentes, auxquelles il faut ajouter les variations du niveau d’énergie de chaque étage qui varient également d’une personne à l’autre et au cours même de la vie.

Étapes de développement et structure de la personnalité

Selon le Docteur Erikson (1994), le développement de la personnalité d’un individu se déroulerait selon différentes étapes au cours de l’enfance auxquelles seraient associées des Problématiques spécifiques.
En PCM, une Problématique apparaît sous la forme d’une tension interne inconsciente apparaissant suite à une difficulté et mettant en jeux deux possibilités :
– L’expression d’une émotion dite « authentique » qui n’est accessible que lors de l’intégration de l’étape du développement en question ou au prix d’efforts très importants.
– L’expression d’une émotion dite de « substitution »14 apparaissant comme un mécanisme de défense et permettant d’éviter l’expression de l’émotion authentique.
Chaque étape de développement correspond à une période charnière pouvant conduire soit à l’intégration soit au refoulement d’une émotion authentique. Si l’étape est réussie, la personne aura un sentiment de maîtrise et sera à même d’exprimer l’émotion authentique. Dans le cas contraire, l’expression de l’émotion authentique est trop douloureuse et la personne manifestera alors l’émotion de substitution.
Kahler est parti de ce postulat pour expliquer le concept de changement de Phase. Pour lui, un enfant dont les personnes ressources (père, mère, tuteur…) n’auraient pas permis d’accompagner la gestion saine d’une des Problématiques (au travers de l’apprentissage de l’émotion authentique) entraînerait de ce fait une étape de développement non finalisée.
Par la suite, si cet enfant se retrouve au cours de sa vie confronté à une difficulté faisant apparaitre la Problématique non résolue, il risque de présenter une souffrance importante du fait de son manque de ressources sur cette question précise, ce qui le conduira probablement à un changement de Phase.
Le Tableau 40 retranscrit le parallèle effectué par Kahler (2010) entre son concept de Phase et les différentes étapes du développement de l’enfant tout en y associant les âges et les problématiques abordées par Erickson.

Table des matières

Introduction
I. Les troubles de la personnalité
1. Définitions de la personnalité, du caractère et du tempérament
2. La conception de la personnalité selon les différentes théories
3. Le concept de normal et de pathologique
4. Définition d’un trouble de personnalité
5. Épidémiologie des troubles de la personnalité
5.1. Prévalence en population générale
5.2. Prévalence en population clinique
5.3. Limites des études de prévalence
6. Les dix troubles de la personnalité tels que définis dans le DSM-5
6.1. Trouble de la personnalité paranoïaque
6.2. Trouble de la personnalité schizoïde
6.3. Trouble de la personnalité schizotypique
6.4. Trouble de la personnalité antisociale
6.5. Trouble de la personnalité borderline
6.6. Trouble de la personnalité histrionique
6.7. Trouble de la personnalité narcissique
6.8. Trouble de la personnalité évitante
6.9. Trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive
6.10. Trouble de la personnalité dépendante
7. La personnalité passive-agressive du DSM-III
8. Les questionnaires diagnostiques pour les troubles de la personnalité
8.1. Évaluation de la personnalité selon le modèle critériologique
8.2. Évaluation de la personnalité selon le modèle dimensionnel
8.3. Autres méthodes d’évaluation
8.4. L’inventaire de personnalité de Kahler
II. Le Process Communication Modèle (PCM) : Un modèle d’évaluation de la personnalité
1. Origine du modèle
2. Méthode de structuration de la personnalité
2.1. La Base
2.2. La Phase
2.3. Étapes de développement et structure de la personnalité
3. Matrice d’identification de la Base
4. Les éléments de communication
4.1. Les Perceptions
4.2. Les Parties de la personnalité
4.3. Les Canaux de communication
4.4. Les Besoins psychologiques
4.5. Résumé des éléments de communication
5. Les niveaux de stress
5.1. Facteurs de stress niveau 1 : Drivers
5.2. Facteurs de stress niveau 2 : La Cave
5.3. Facteurs de stress niveau 3 : Les Oubliettes
5.4. Résumé des trois degrés de stress selon les Phases
6. Le Process Thérapie Modèle : un outil d’accompagnement de la personnalité
6.1. Les Besoins psychologiques
6.2. Accompagner une problématique de Phase
6.3. Le traitement des injonctions
7. Résumé des caractéristiques des six types de personnalité
7.1. Travaillomane
7.2. Persévérant
7.3. Rêveur
7.4. Promoteur
7.5. Rebelle
7.6. Empathique
III. Comparaison et mise en lien entre les troubles de personnalité et le profil PCM
1. Hypothèses de rapprochement entre les troubles de personnalité et la configuration PCM
1.1. Le trouble de la personnalité paranoïaque
1.2. Le trouble de la personnalité schizoïde
1.3. Le trouble de la personnalité schizotypique
1.4. Le trouble de la personnalité antisociale
1.5. Le trouble de la personnalité borderline
1.6. Le trouble de la personnalité histrionique
1.7. Le trouble de la personnalité narcissique
1.8. Le trouble de la personnalité évitante
1.9. Le trouble de la personnalité dépendante
1.10. Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive
1.11. Le trouble de la personnalité passive-agressive
2. Étude pratique sur une population ambulatoire en CMP
2.1. Introduction
2.2. Matériels et méthodes
2.3. Résultats
2.4. Conclusion
IV. Intérêt et critiques du PCM dans les Troubles de la personnalité, perspectives pour l’avenir
1. Intérêt du Process Thérapie Modèle
1.1. Le travail sur l’alliance thérapeutique
1.2. Le Process Communication Modèle : catalyseur de l’Alliance thérapeutique ?
1.3. Le Process Thérapie Modèle : un mode de traitement des troubles de la personnalité ?
1.4. Le Process Communication Modèle : un modèle positif de la personnalité
1.5. Le Process Communication Modèle : un modèle transculturel ?
2. Limites et critiques du DSM et de l’approche PCM
2.1. Limites de la classification des troubles de la personnalité selon le DSM
2.2. Limites de l’approche PCM de Taibi Kahler
3. Perspectives pour l’avenir et pistes de recherches
3.1. Perspectives d’évolution pour les troubles de personnalité selon le DSM
3.2. Pistes de recherches pour le Process Communication Modèle
Conclusion
Annexes
Bibliographie

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