LE POLYTRAUMATISE GRAVE EN MILIEU DE REANIMATION CHIRURGICALE

Thorax

La radiographie pulmonaire de face reste un élément clé du bilan conventionnel, avec comme objectif, la recherche d’un épanchement pleural compressif. Des critères de qualité doivent être respectés : cliché de face stricte, en inspiration, exposant les sommets et les culs-de-sac ; la mise en place préalable d’une sonde gastrique permet une meilleure étude du médiastin (7). La lecture doit être systématisée et l’interprétation souhaitable en raison de nombreux piège (8). L’exploration conventionnelle complète du thorax comprend deux clichés de face (en haute et basse tension), un de profil (parfois difficile à réaliser en urgence) et un gril costal ; elle doit surtout tenir compte de l’accessibilité et de la disponibilité du scanner. Le cliché de face peut être répété pour suivre l’évolution et contrôler la position d’un drain ou d’un cathéter. L’objectif de la radiographie du thorax est de mettre en évidence des diagnostics impliquant des mesures urgentes :
– un pneumothorax (avec cependant des limites pour ceux en situation antérieure) ou un hémothorax ;
– des lésions pulmonaires, souvent sous-estimées : une radiographie peut rester normale alors que la contusion touche le tiers du parenchyme, invitant alors à redoubler de prudence dans le remplissage vasculaire ;
– des signes évocateurs de rupture aortique (9) : élargissement du médiastin > 8cm (difficile à affirmer en décubitus dorsal), hémothorax gauche (peu sensible), coiffe apicale (hématome extrapleural), effacement du bouton aortique, abaissement de la bronche souche gauche, disparition de la fenêtre aortico-pulmonaire, élargissement de la bande paratrachéale, déviation à droite de la sonde oesophagienne, élargissement de la ligne médiastinale paraspinale.
Elle peut aussi révéler un emphysème sous-cutané, des fractures (sternum et côtes) mais avec un mauvais rendement, une rupture diaphragmatique, avec des difficultés en cas d’hémothorax ou de contusion associée.

Abdomen sans préparation

L’abdomen sans préparation (ASP) comporte un cliché de face et un profil à rayon horizontal chez un patient couché. Il peut montrer des signes indirects d’hémopéritoine ou de lésion rétropéritonéales et peut révéler un pneumopéritoine, souvent mieux vu en décubitus latéral gauche. En fait, cette position est souvent contreindiquée par l’état hémodynamique et les lésions associées. De fait, la sensibilité de cet examen est très inférieure à celle de l’échographie pour l’épanchement intrapéritonéal et à celle de la scanographie pour le pneumopéritoine : certains préconisent donc son abandon pur et simple dans cette indication (15).

Rachis

L’acquisition se fait en contraste spontané, coupes fines et reconstruction. Des topogrammenumérisés peuvent être réalisés dans le cadre d’une scanographie intégrale et se voir compétés par des coupes sur les zones douteuses (26). La scanographie systématique de la charnière cervico-occipitale révèle 18% de lésions chez le traumatisé crânien grave dont la moitié est méconnue sur les clichés standard. La TDM met en évidence les esquilles intracanalaires, les hernies discales, les dislocations ; elle peut méconnaître une fracture de la base de l’odontoïde et ne visualise pas la moelle.

Echocardiographie transoesophagienne

Elle permet de réaliser un monitorage hémodynamique non invasif, au lit du patient, et de diagnostiquer une contusion myocardique, une lésion péricardique, des épanchements péricardique ou pleural et une atteinte de l’isthme aortique (41) (42). Néanmoins, elle n’est pas largement disponible et demeure très opérateur-dépendante avec une fiabilité qui reste à évaluer. Dans des mains expérimentées, elle représente toutefois, grâce à la rapidité de réalisation, la qualité des renseignements fournis et l’absence de mobilisation du patient, un examen d’un très grand apport chez le polytraumatisé (surtout en cas d’instabilité hémodynamique).

IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE

L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (RMN) est un examen long, nécessitant l’immobilité du patient qui reste inaccessible pendant tout l’examen. La RMN, en dépit d’une très grande sensibilité (en particulier pour les lésions de la ligne médiane et des dilacérations de la substance blanche) n’a pas fait la preuve de son intérêt à la phase aiguë du traumatisme crânien. Pour l’exploration rachidienne, la RMN permet de réaliser des coupes sagittales et fournit une imagerie exceptionnelle de la moelle. Toutefois, la principale, et probablement la seule indication de la RMN en urgence, est une atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable : la RMN visualise alors aisément une hernie discale traumatique, un hématome extradural ou une contusion médullaire. Des lésions neurologiques définitives sont parfois associées à une RMN strictement normale (10% des cas) (13). Ces examens complémentaires sont longs et rendent le monitorage difficile. Ils ne s’adressent donc qu’aux patients hémodynamique parfaitement stabilisé chez lesquels la réanimation, débutée à la phase préhospitalière, est poursuivie. La période aiguë passée, une suspicion de brèche diaphragmatique peut être confirmée par la RMN. La non-disponibilité sur toute la journée, même dans les grands centres de traumatologie, et les contraintes de cet examen expliquent son utilisation actuelle très limitée en urgence.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ANATOMO-PHYSIOPATHOLOGIQUES ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1.1.- RAPPELS ANATOMO-PHYSIOPATHOLOGIQUES ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1.1.1.- Radiologie Standard
1.1.2.- Tomodensitometrie
1.1.3.-Scanographie intégrale
1.1.4.- Examens ultrasonographiques
1.1.5.- Imagerie par résonance magnétique nucléaire
1.1.6.- Autres examens
1.1.7.- Biologie
1.1.8.- Stratégie
1.1.9.- Blessé Instable
1.1.10.- Blessé stabilise par la réanimation
1.1.11.- Traumatisme crânien
1.1.12.- Traumatisme thoracique
1.1.13.- Traumatisme abdominal
1.1.14.- Traumatisme rachidien
1.1.15.- Autres
1.1.16.- Classification des polytraumatisés
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
2.1. patient et méthode
2.1.1.- Cadre de l’étude
2.1.2.- Terrain
2.1.3.- Anamnèse
2.1.4.- Critères epidemiologiques présents
2.1.5.- Antécédent
2.1.6.- Clinique
2.1.7.- Paraclinique
2.1.8.- Diagnostic
2.1.9.- Thérapeutique
2.1.10.- Evolution
2.1.11.- Pronostic
2.1.12.- Coût de la totalité des soins
2.1.13.- Organisation des soins
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
3.1.- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
3.1.1.- Les traumatismes cranio-encephaliques
3.1.2.- La collaboration medécin-famille du patient
3.1.3- La prise en charge pré-hospitalière
3.1.4.- La prise en charge de la douleur
3.1.5.- La trachéotomie
3.1.6.- La survenue d’un collapsus ou un choc chez un polytraumatisé
3.1.7.- L’anti-œdémateux cérébral
3.1.8.- La tomodensitométrie
3.1.9.- La sédation
3.2.- SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE