Thorax
ย ย ย ย ย ย ย ย La radiographie pulmonaire de face reste un รฉlรฉment clรฉ du bilan conventionnel, avec comme objectif, la recherche dโun รฉpanchement pleural compressif. Des critรจres de qualitรฉ doivent รชtre respectรฉs : clichรฉ de face stricte, en inspiration, exposant les sommets et les culs-de-sac ; la mise en place prรฉalable dโune sonde gastrique permet une meilleure รฉtude du mรฉdiastin (7). La lecture doit รชtre systรฉmatisรฉe et lโinterprรฉtation souhaitable en raison de nombreux piรจge (8). Lโexploration conventionnelle complรจte du thorax comprend deux clichรฉs de face (en haute et basse tension), un de profil (parfois difficile ร rรฉaliser en urgence) et un gril costal ; elle doit surtout tenir compte de lโaccessibilitรฉ et de la disponibilitรฉ du scanner. Le clichรฉ de face peut รชtre rรฉpรฉtรฉ pour suivre lโรฉvolution et contrรดler la position dโun drain ou dโun cathรฉter. Lโobjectif de la radiographie du thorax est de mettre en รฉvidence des diagnostics impliquant des mesures urgentes :
– un pneumothorax (avec cependant des limites pour ceux en situation antรฉrieure) ou un hรฉmothorax ;
– des lรฉsions pulmonaires, souvent sous-estimรฉes : une radiographie peut rester normale alors que la contusion touche le tiers du parenchyme, invitant alors ร redoubler de prudence dans le remplissage vasculaire ;
– des signes รฉvocateurs de rupture aortique (9) : รฉlargissement du mรฉdiastin > 8cm (difficile ร affirmer en dรฉcubitus dorsal), hรฉmothorax gauche (peu sensible), coiffe apicale (hรฉmatome extrapleural), effacement du bouton aortique, abaissement de la bronche souche gauche, disparition de la fenรชtre aortico-pulmonaire, รฉlargissement de la bande paratrachรฉale, dรฉviation ร droite de la sonde oesophagienne, รฉlargissement de la ligne mรฉdiastinale paraspinale.
Elle peut aussi rรฉvรฉler un emphysรจme sous-cutanรฉ, des fractures (sternum et cรดtes) mais avec un mauvais rendement, une rupture diaphragmatique, avec des difficultรฉs en cas dโhรฉmothorax ou de contusion associรฉe.
Abdomen sans prรฉparation
ย ย ย ย ย ย ย ย Lโabdomen sans prรฉparation (ASP) comporte un clichรฉ de face et un profil ร rayon horizontal chez un patient couchรฉ. Il peut montrer des signes indirects dโhรฉmopรฉritoine ou de lรฉsion rรฉtropรฉritonรฉales et peut rรฉvรฉler un pneumopรฉritoine, souvent mieux vu en dรฉcubitus latรฉral gauche. En fait, cette position est souvent contreindiquรฉe par lโรฉtat hรฉmodynamique et les lรฉsions associรฉes. De fait, la sensibilitรฉ de cet examen est trรจs infรฉrieure ร celle de lโรฉchographie pour lโรฉpanchement intrapรฉritonรฉal et ร celle de la scanographie pour le pneumopรฉritoine : certains prรฉconisent donc son abandon pur et simple dans cette indication (15).
Rachis
ย ย ย ย ย ย ย ย ย Lโacquisition se fait en contraste spontanรฉ, coupes fines et reconstruction. Des topogrammenumรฉrisรฉs peuvent รชtre rรฉalisรฉs dans le cadre dโune scanographie intรฉgrale et se voir compรฉtรฉs par des coupes sur les zones douteuses (26). La scanographie systรฉmatique de la charniรจre cervico-occipitale rรฉvรจle 18% de lรฉsions chez le traumatisรฉ crรขnien grave dont la moitiรฉ est mรฉconnue sur les clichรฉs standard. La TDM met en รฉvidence les esquilles intracanalaires, les hernies discales, les dislocations ; elle peut mรฉconnaรฎtre une fracture de la base de lโodontoรฏde et ne visualise pas la moelle.
Echocardiographie transoesophagienne
ย ย ย ย ย ย ย ย Elle permet de rรฉaliser un monitorage hรฉmodynamique non invasif, au lit du patient, et de diagnostiquer une contusion myocardique, une lรฉsion pรฉricardique, des รฉpanchements pรฉricardique ou pleural et une atteinte de lโisthme aortique (41) (42). Nรฉanmoins, elle nโest pas largement disponible et demeure trรจs opรฉrateur-dรฉpendante avec une fiabilitรฉ qui reste ร รฉvaluer. Dans des mains expรฉrimentรฉes, elle reprรฉsente toutefois, grรขce ร la rapiditรฉ de rรฉalisation, la qualitรฉ des renseignements fournis et lโabsence de mobilisation du patient, un examen dโun trรจs grand apport chez le polytraumatisรฉ (surtout en cas dโinstabilitรฉ hรฉmodynamique).
IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE
ย ย ย ย ย ย ย ย ย ย Lโimagerie par rรฉsonance magnรฉtique nuclรฉaire (RMN) est un examen long, nรฉcessitant lโimmobilitรฉ du patient qui reste inaccessible pendant tout lโexamen. La RMN, en dรฉpit dโune trรจs grande sensibilitรฉ (en particulier pour les lรฉsions de la ligne mรฉdiane et des dilacรฉrations de la substance blanche) nโa pas fait la preuve de son intรฉrรชt ร la phase aiguรซ du traumatisme crรขnien. Pour lโexploration rachidienne, la RMN permet de rรฉaliser des coupes sagittales et fournit une imagerie exceptionnelle de la moelle. Toutefois, la principale, et probablement la seule indication de la RMN en urgence, est une atteinte mรฉdullaire sans lรฉsion osseuse dรฉcelable : la RMN visualise alors aisรฉment une hernie discale traumatique, un hรฉmatome extradural ou une contusion mรฉdullaire. Des lรฉsions neurologiques dรฉfinitives sont parfois associรฉes ร une RMN strictement normale (10% des cas) (13). Ces examens complรฉmentaires sont longs et rendent le monitorage difficile. Ils ne sโadressent donc quโaux patients hรฉmodynamique parfaitement stabilisรฉ chez lesquels la rรฉanimation, dรฉbutรฉe ร la phase prรฉhospitaliรจre, est poursuivie. La pรฉriode aiguรซ passรฉe, une suspicion de brรจche diaphragmatique peut รชtre confirmรฉe par la RMN. La non-disponibilitรฉ sur toute la journรฉe, mรชme dans les grands centres de traumatologie, et les contraintes de cet examen expliquent son utilisation actuelle trรจs limitรฉe en urgence.
|
Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ANATOMO-PHYSIOPATHOLOGIQUES ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1.1.- RAPPELS ANATOMO-PHYSIOPATHOLOGIQUES ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUEย
1.1.1.- Radiologie Standard
1.1.2.- Tomodensitometrie
1.1.3.-Scanographie intรฉgrale
1.1.4.- Examens ultrasonographiques
1.1.5.- Imagerie par rรฉsonance magnรฉtique nuclรฉaire
1.1.6.- Autres examens
1.1.7.- Biologie
1.1.8.- Stratรฉgie
1.1.9.- Blessรฉ Instable
1.1.10.- Blessรฉ stabilise par la rรฉanimation
1.1.11.- Traumatisme crรขnien
1.1.12.- Traumatisme thoracique
1.1.13.- Traumatisme abdominal
1.1.14.- Traumatisme rachidien
1.1.15.- Autres
1.1.16.- Classification des polytraumatisรฉs
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
2.1. patient et mรฉthodeย
2.1.1.- Cadre de lโรฉtude
2.1.2.- Terrain
2.1.3.- Anamnรจse
2.1.4.- Critรจres epidemiologiques prรฉsents
2.1.5.- Antรฉcรฉdent
2.1.6.- Clinique
2.1.7.- Paraclinique
2.1.8.- Diagnostic
2.1.9.- Thรฉrapeutique
2.1.10.- Evolution
2.1.11.- Pronostic
2.1.12.- Coรปt de la totalitรฉ des soins
2.1.13.- Organisation des soins
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
3.1.- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONSย
3.1.1.- Les traumatismes cranio-encephaliques
3.1.2.- La collaboration medรฉcin-famille du patient
3.1.3- La prise en charge prรฉ-hospitaliรจre
3.1.4.- La prise en charge de la douleur
3.1.5.- La trachรฉotomie
3.1.6.- La survenue dโun collapsus ou un choc chez un polytraumatisรฉ
3.1.7.- Lโanti-ลdรฉmateux cรฉrรฉbral
3.1.8.- La tomodensitomรฉtrie
3.1.9.- La sรฉdation
3.2.- SUGGESTIONSย
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Tรฉlรฉcharger le rapport complet