Le point de vue du psychiatre sur la communication avec le médecin généraliste

En médecine générale

La prise en charge de la santé mentale en soins primaires participe à l’amélioration de l’état de santé global de la population. Elle préserve l’intégrité du patient dans son environnement, minimise la discrimination, et réduit la charge sociale et économique qui pèse sur les patients et leurs aidants. Elle a par ailleurs un intérêt médico-économique non négligeable pour la société (16).
Le médecin généraliste est le premier recours des patients face à une souffrance psychiatrique ou psychologique dans 57.8% des cas (17). Ce chiffre important s’explique notamment par la place singulière qu’occupe le médecin traitant dansle système de soin primaire. Il est amené à prendre en charge aussi bien les pathologies psychiatriques authentifiées (par le DSM IV ou le CIM 10) que les détresses psychiques quotidiennes.
La place du médecin traitant dans la prise en charge des troubles mentaux a été renforcée par l’ouverture du système psychiatrique vers la société avec, entre autres, la sectorisation et le développement des CMP . Entre 1989 et 1995, on retrouve une augmentation de 39 % des patients suivis en ambulatoire (18). La fréquence des troubles mentaux en médecine générale est estimée entre un quart (19) et un tiers (10).
Le choix des patients de consulter un médecin généraliste ou un psychiatre pour leurs troubles psychiques, dépend de leur âge et niveau d’éducation. Le médecin généraliste est le premier choix des personnes âgées et de celles ayant un niveau socioculturel plus faible (20).Ainsi, plus de 60% des personnes souffrant de dépression consulteraient un médecin généraliste et seulement 10% un psychiatre. On estime à 23% les patients présentant une pathologie psychiatrique et qui seraient suivis exclusivement par le médecin généraliste.
La prise en charge spécialisée est également corrélée à la densité de psychiatres exerçant à proximité du médecin généraliste. La proportion de suivi exclusif par le médecin traitant varie de 22% en Ile de France à 35% en région disposant d’une offre de soins psychiatriquesmoindre (21).

Recommandations des grandes instances

Le gouvernement prévoit d’améliorer l’accès et la coordination des soins en s’appuyant sur le médecin généraliste. Il souhaite notamment développer la coordination avec lesprofessionnels spécialisés et le travail en réseau.Son idée est de développer des partenariatsmédecins généralistes-psychiatres-psychologues et développer des réseaux en santé mentale (22).

ROLES DU MEDECIN GENERALISTE

La WONCA a défini en 2002 le rôle et les fonctions du médecin généraliste (23). Il est décrit comme le premier contact du patient avec le systèmede soin. Il fait le lien avec les autres spécialités et peut ainsi coordonner les différentes ressources nécessaires à la prise en charge du patient. Il s’inscrit donc dans une démarche de soins primaires.
Ses responsabilités sont clairement établies par lecode de déontologie (24).
Le médecin généraliste a une approche globale du patient (situation sociale, familiale, intellectuelle…). Il assure le suivi de ce dernier tout au long de sa vie et développe avec lui des liens privilégiés. Une relation de confiance s’instaure avec les années et il devient parfois le confident d’évènements intimes. Cette connaissance est essentielle pour la démarche de soin. Le médecin traitant a un rôle prépondérant dans le dépistage et le diagnostic des maladies mentales. Ensuite, il met en place la prise en charge initiale et évalue l’utilité d’une consultation spécialisée. Il a donc un rôle important dans l’adressage.
La position centrale du médecin généraliste a été confortée en France par la mise en place de médecin référent lors de la convention de 2004 (25). Cette convention cherchait à améliorer le parcours des patients au sein du système de soin.
La convention médecins-assurance maladie de 2005 expose les missions du médecin généraliste (26). « Le médecin traitant devient le spécialiste du premier recours, s’appuyant sur un réseau de professionnels de santé, en ville ou à l’hôpital, qu’il sait pouvoir consulter sur les différents aspects de la prise en charge diagnostique ou thérapeutique de son patient. » « Il doit assurer le premier niveau de recours aux soins. Il oriente le patient dans le parcours de soins coordonnés et informe tout médecin correspondant des délais de prise en charge compatibles avec l’état de santé du patient. Il assure les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et contribue à la promotion de la santé. Il contribue à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants. La rédaction du protocole peut être faite par le médecin généraliste. Il favorise la coordination en synthétisant les informations transmises par les différents intervenants et en les intégrant dans le DMP . Il apporte au malade toutes informations permettant d’assurer une permanence d’accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet. »
En 2010, la loi HPST , réaffirme que le médecin généraliste a une mission de coordination des soins. Ce texte introduit la notion de médecin généraliste de premier recours, dans le cadre d’une approche territoriale de la santé (27). L’idée est de fixer les modalités de l’accompagnement du patient, dans son parcours de soins. Il est orienté par son médecin traitant afin de lui garantir la meilleure qualité des soins possible. Cette loi souligne l’importance d’une organisation et d’une utilisation plus cohérentes du système de santé.
C’est la première fois que les missions du médecin généraliste sont inscrites dans un texte de loi (article 36).

NECESSITE D’UNE COMMUNICATION ENTRE LES SPECIALISTES

Les médecins communiquent sur la santé de leurs patients pour leur offrir une qualité de soins optimale. Ils s’informent mutuellement, en fonctionde leurs spécialités, sur des éléments du dossier de leurs patients, afin de permettre un suivi et une connaissance globale du patient.
Communiquer et coordonner font le quotidien du médecin généraliste.
Pour le Conseil National de l’Ordre des Médecins (28), « le courrier, que les médecins échangent à propos d’un patient, concrétise et consacre le secret médical partagé. »
Le code de déontologie médicale, souligne l’importance d’une bonne communication entre professionnels de santé. La règle posée à l’article 64 du code de déontologie déclare: «Lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l’information du malade. Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d’en avertir ses confrères. » Au cours de son parcours de soin, le patient peut fréquenter de multiples centres (CMP, CMPP , cliniques, hôpitaux, cabinets privés…) et souffrir de multiples pathologies. De nombreux spécialistes sont donc susceptibles de lesuivre. Mais pour que la prise en charge soit de qualité, le spécialiste doit connaitre les antécédents et les problèmes en cours du patient, son parcours de soin, son mode de vie sestraitements.
En ce qui concerne les spécialités somatiques, une communication par le biais de courrier estsouvent instaurée bien que perfectible. Pourtant concernant les spécialités psychiques, onconstate un manque de communication entre professionnels. Ce constat est établi tant par lesmédecins généralistes (29) et (30) que par les psychiatres (31). Cette communication peine à s’installer et les médecins généralistes se trouvent en difficulté face au faible retour des psychiatres.

LE POINT DE VUE DES PATIENTS

Les mots clé utilisés pour la recherche bibliographiques étaient «communication, psychiatric et practitionners ». Nous avons recueilli des données sur la satisfaction des patients concernant le système de soins psychiatrique en milieu hospitalier. Il est aussi fait mention de l’avis des patients concernant les soins infirmiers. En revanche très peu de littérature expose l’avis des patients concernant la communication entre leur médecin généraliste et leur psychiatre. Il en est de même concernant la manière de communiquer ces informations.
Denhov déclare que les patients souhaitent que les professionnels aient une attitude non stigmatisante, empreint de lien social et d’émotion. (33)
La médecine générale ne se conçoit plus de façon paternaliste, mais comme centrée sur le patient. Luc Côté et Evelyne Hudon résument ce concept ainsi: «Les objectifs de cette approche sont de permettre de bien se représenter les problèmes de santé, de comprendre le vécu du patient qui y est lié et d’intégrer cette compréhension à l’ensemble de la démarche de soins.» (34). L’évolution du soin promeut désormaisla décision partagée. Celle-ci se trouve au centre de nouvelles démarches de soins comme l’entretien motivationnel ou l’éducation thérapeutique. Elle s’implémente progressivement enparticulier pour les addictions, la prise en charge des maladies chroniques (diabète, obésité).
Une communication efficiente est un des éléments dela qualité des soins. Nous connaissons déjà l’avis des psychiatres à ce sujet. En revanchenous ignorons celui des patients.
Afin d’émettre des hypothèses sur la façon dont lespatients conçoivent cette communication, nous avons voulu explorer leurs souhaits, attentes et craintes.

CHOIX DE LA METHODE : ETUDE QUALITATIVE

Compte tenu du caractère exploratoire et compréhensif de la question de recherche, la réalisation d’une enquête qualitative était justifiée.
En effet, l’approche qualitative recueille des données dans leur milieu naturel (23). Elle est particulièrement adaptée lorsque les facteurs observés sont subjectifs donc difficiles à mesurer en mettant l’accent sur les émotions, les sentiments des patients, ainsi que leurs comportements et leurs expériences personnelles (17). L’approche Wébérienne (16) permet de structurer ce type de travail. Elle est fondée sur une approche de l’expérience de chaque individu, grâce à laquelle il est possible de comprendre le fonctionnement de la société, car « les hommes sont des producteurs actifs du social.» (16).
L’étude qualitative utilise des méthodes d’observation et d’entrevue. Elle est « interprétative, allant de l’observation à l’hypothèse. La formulation de l’hypothèse de travail ne se précise qu’au fur et à mesure de la prise de données. » (27). Cette démarche repose sur la théorie ancrée ou « Grounded Theory » c’est-à-dire la théorie fondée sur les faits. Elle permet de construire une théorie basée sur des données recueillies auprès d’un échantillon raisonné et la réalisation d’une analyse au fur et à mesure de l’enquête (16). Elle se prête bien aux domaines peu explorés.
Nous voulions savoir ce que désiraient les patientsen ce qui concerne la communication entre leur médecin généraliste et leur psychiatre. Nous avons cherché à comprendre quelle était leur expérience à ce sujet et comment ils souhaiteraient que les choses évoluent. Nous ne cherchions pas à quantifier mais à expliquer et comprendre, d’où le choix de la méthode qualitative.

CHOIX DES ENTRETIENS SEMI-DIRIGES

La recherche qualitative utilise trois grandes techniques de recueil d’information : les méthodes de consensus, la recherche action et les entretiens collectifs ou individuels (17).
Les entretiens se déclinent eux même en trois catégories: structurées, semi-structurées et non structurées, décrits respectivement dans des livres comme structurée, éclairée et guidée (27).
L’entrevue semi-structurée semblait la plus adaptéecar elle permet de recueillir des opinions et expériences personnelles tout en encadrant les entretiens dans une trame commune. Elle a la vertu de laisser les gens s’exprimer au maximum tout en évitant les hors sujets (27). De plus, ce type de recueil convient mieux aux confidences intimes que les groupes de discussion.
L’interview était dynamique et évitait au maximum d’influencer le patient par des gestes, la tonalité de la voix, ou questions qui auraient pu orienter ses réponses. Nous nous sommes assurés de la bonne compréhension des patients (16).

CONSIDERATIONS ETHIQUES

Une demande a été adressée au Comité de Protection des Personnes (CPP). Pour des raisons éthiques, ce dernier a demandé que tous les entretiens aient lieu au moment des consultations afin que cette étude ne soit pas interventionnelle et ne perturbe pas la prise en charge habituelle du patient. Les problèmes psychiatriquesdes patients devaient être jugés, par leur médecin généraliste ou leur psychiatre, comme stabilisés.

CONCEPTION DE L’ETUDE

Estimation du nombre de personnes à inclure

La méthode de l’entretien part du principe que « le tout social serait inclus en chaque individu» (19).
L’étude étant qualitative, il fallait que l’échantillon soit représentatif de la diversité (18). Il devait être représentatif au maximum des situations personnelles, sociales et opinions des participants.
La taille de l’échantillon dépend des caractéristiques de variation des données recueillies. Au début de l’étude, elle a donc été seulement estimée. Elle n’a été définitive qu’au moment de la saturation des données. Celle-ci est atteinte lorsque les nouveaux entretiens n’apportent plus d’information supplémentaire. Dans cette étude, 14 entretiens ont été nécessaires.

Période et lieux d’inclusion

Les patients ont été recrutés par l’intermédiaire d’un médecin généraliste et d’un psychiatre de la région Haute Normandie entre octobre 2012 et novembre 2013. Ceux-ci ont été recrutés de façon opportuniste.
Pour des raisons de faisabilité, les patients étaient issus d’un seul cabinet de médecine générale de la périphérie de Rouen et d’un psychiatre travaillant au CMP d’Evreux.
Préalablement, nous avions prévu d’inclure également des patients issus d’autres patientèles mais cela n’a pas été possible pour des raisons pratiques (planification des consultations et des entretiens).

Population cible

Les patients devaient avoir un médecin généraliste traitant. Ils devaient être en cours de prise en charge ou avoir été pris en charge pour une pathologie psychiatrique. Ils devaient avoir consulté au moins une fois un psychiatre au cours de leur parcours de soins.

Modalités de recrutement

Les patients étaient suivis par un médecin généraliste de Rouen ou un psychiatre ayant des vacations au CMP d’Evreux. L’anonymat a été assuré en identifiant leur dossier par les 3 premières lettres de leur prénom. De plus, seule la première lettre du nom des praticiens apparaissait dans les retranscriptions.
L’inclusion se faisait de façon aléatoire aux grés des personnes consultant le jour où l’interviewer était présent dans le cabinet. La veille de ce dit jour, le praticien transmettait les coordonnées des patients potentiellement éligibles,à l’interviewer.
Les critères d’inclusion étaient : tout patient majeur ayant souffert ou souffrant d’une pathologie psychiatrique estimée comme étant stabilisée par son psychiatre ou son médecin traitant ; et qui acceptait l’entretien.
Les patients qui ont refusé de participer ou présentant un trouble psychiatrique non traité, non stabilisé, ou n’ayant pas reçu l’accord du médecin traitant ou du psychiatre ont été exclus. Les patients mineurs ou présentant un obstacle linguistique, n’ont pas été inclus. Et enfin, lespatients ont été exclus de l’étude si le contexte de la consultation ne s’y prêtait pas (urgence, contexte psychologique).

CONDITION ET RECUEIL DES DONNEES 

Le médecin généraliste ou le psychiatre prenaient l’initiative de proposer au chercheur certains de leurs patients potentiellement éligibles. La décision finale d’inclusion revenait au chercheur (cf. critères d’inclusion). Dans ce cas,la prise de rendez-vous était téléphonique. Le chercheur contactait l’intéressé en lui expliquant le but et les modalités de l’étude. S’il acceptait de participer à l’étude, il était convenu qu’au moment de sa consultation avec le professionnel de santé, il était convié à rejoindre l’interviewer dans ce cadre, afin de s’entretenir avec lui.
L’entretien avait lieu au sein du cabinet médical ou du Centre Médico-Psychologique, dans une pièce au calme, en face à face avec le patient. Le but et les enjeux de l’étude lui étaient expliqués oralement et sur support papier (cf. annexe fiche de consentement). Son accord était recueilli avec signature de la fiche de consentement.
L’anonymisation des entretiens fut garantie afin de permettre une liberté d’expression, sans la crainte de jugements ultérieurs.
Les entretiens ont été enregistrés avec un magnétophone OLYMPUS WS-811 ou avec un IPHONE.
L’entretien se déroulait ensuite en suivant le guide d’entretien. Le patient pouvait à tout moment l’arrêter. L’interviewer pouvait également mettre fin à l’entretien si le patient présentait des signes de détresse personnelle. Dansce cas, l’interviewer devait s’assurer que le patient reçoive les soins nécessaires.
L’inclusion des patients s’est interrompue à la saturation des données.
Les fichiers étaient sécurisés par mot de passe. Les fichiers audionumériques ont été retranscrits de manière anonyme. Aucune identité n’était visible sur les documents au format texte. Afin d’optimiser cet anonymat, le nom des praticiens a été caché (seul la première lettre de leur nom apparaissait). Les personnes qui avaient accès aux données étaient l’investigateur et le coordonnateur de l’étude.

ANALYSE DES DONNEES

Retranscription en verbatim

Tous les entretiens ont été intégralement retranscrits sous forme de verbatim en format Word®. Les silences, les hésitations, les rires, les réflexions (appelées didascalies, et pouvant être importantes pour l’analyse) ont été mentionnés. Le but était d’éclairer au maximum lediscours en précisant le contexte de l’entretien, l’état émotionnel des patients.

Analyse des entretiens

Une fois la retranscription réalisée, l’intégralitédes entretiens a été importée dans le logiciel d’analyse qualitative NVivo 10.0, afin d’analyser les données.
L’analyse débuta par un codage ouvert qui consiste à associer des mots clés afin de résumer les thèmes abordés dans une phrase ou un paragraphe de l’entretien. Ces unités d’information sont appelées « code » ou « nœud » en recherche qualitative. Ce codage a été réalisé par l’auteur et contrôlé par le directeur de thèse. Ilsont essayé d’être les plus objectifs possible en évitant toute interprétation, toute idée préconçue du discours. Les codes ont évolué au cours de l’analyse: certains ont disparu, ont été renommés, fusionnés ou scindés si leur définition était trop large.
Une fois le codage ouvert réalisé, un codage axial a été entrepris. Ce codage consistait à fusionner les codes sous des idées communes afin deles rassembler en une arborescence de thèmes et de sous-thèmes.

Table des matières
REMERCIEMENTS 
SERMENT D’HIPPOCRATE 
INTRODUCTION
CONTEXTE
I. LES TROUBLES PSYCHIQUES : UN PROBLEME MAJEUR
A. En santé publique
B. En médecine générale
C. Recommandations des grandes instances
II. ROLES DU MEDECIN GENERALISTE
III. NECESSITE D’UNE COMMUNICATION ENTRE LES SPECIALISTES
IV. LE POINT DE VUE DU PSYCHIATRE SUR LA COMMUNICATION AVEC LE MEDECIN GENERALISTE
V. LE POINT DE VUE DES PATIENTS
OBJECTIFS 
METHODE 
I. CHOIX DE LA METHODE : ETUDE QUALITATIVE
II. CHOIX DES ENTRETIENS SEMI-DIRIGES
III. CONSIDERATIONS ETHIQUES
IV. CONCEPTION DE L’ETUDE
A. Estimation du nombre de personnes à inclure
B. Période et lieux d’inclusion
C. Population cible
D. Modalités de recrutement
1) Critères d’inclusion
2) Critères d’exclusion
V. GUIDES D’ENTRETIEN
A. Présentation personnelle
B. Question « brise-glace »
C. Thèmes des questions
VI. CONDITION ET RECUEIL DES DONNEES
VII. ANALYSE DES DONNEES
A. Retranscription en verbatim
B. Analyse des entretiens
1) Le codage ouvert
2) Le codage axial
VIII. SYNTHESE
RESULTATS
I. CARACTERISTIQUES DES PARTICIPANTS
Tableau 1 : CARACTERISTIQUE DES PATIENTS
Tableau 2: DIVERSITE DES PATIENTS INTERROGES
II. PROCESSUS D’ANALYSE
III. LES PRINCIPAUX RESULTATS
A. Les acteurs de la prise en charge
1) Le médecin généraliste
2) Le psychiatre
3) Parallèle entre médecin généraliste et psychiatre
4) Les autres acteurs de la prise en charge
B. Le circuit de soin
1) Le début du suivi
2) L’arrêt du suivi
C. La communication
1) Les patients constatent une mauvaise communication entre leur médecin généraliste et leur psychiatre
2) Pourtant, ils sont favorables à une communication entre les deux professionnels
3) Mais ils souhaitent une communication de meilleure qualité
4) Quelques uns, peu nombreux, trouvent cette communication inutile
D. La maladie
1) Les difficultés liées à la maladie
2) Le diagnostic
E. Les médicaments
F. Les propositions des patients pour améliorer leur prise en charge
IV. SYNTHESE
Table conceptuelle
DISCUSSION 
I. RESULTATS POUR LA PRATIQUE
II. RESULTATS POUR L’ENSEIGNEMENT
III. FORCES ET FAIBLESSES DE L’ETUDE
IV. D’AUTRES PISTES A APPROFONDIR
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES 
Annexe 1 : Fiche de demande au CPP
Annexe 2 : Fiche de consentement du patient
Annexe 3 : Guide d’entretien N°1
Annexe 4 : Guide d’entretien N°2
Annexe 5 : Guide d’entretien N°3
Annexe 6 : Verbatim des entretiens semi-dirigés
Annexe 7 : Liste des codes ouverts
Annexe 8 : Liste des codes axiaux
RESUME

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