Soutenance mémoire
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L’accompagnement global et l’accompagnement continu au cours du travail
L’accompagnement global et le rôle de la sage-femme
L’ANSFL a défini en 2002 l’accompagnement global : « un seul praticien, la sage-femme libérale, assure la surveillance médicale de la grossesse lors des consultations prénatales, propose des séances de préparation à la naissance, surveille et est responsable de l’accouchement, de la naissance, effectue les soins postnataux de la mère et de l’enfant » [7]. La sage-femme devient l’interlocuteur privilégié du couple et encourage les jeunes parents à devenir acteurs de cette nouvelle étape de leur vie. L’accompagnement global permet ainsi une approche plus humaine et plus respectueuse de la physiologie.
La HAS préconise l’identification des situations à risque. En cas de grossesse à bas risque, le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un médecin. Elle recommande également que le suivi des patientes soit assuré par un groupe restreint de professionnels, voire même par une seule personne [8].
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) encourage les pays du monde entier à mieux reconnaitre la profession de sage-femme et à voir en elle un pilier essentiel de la périnatalité [9]. En dehors du plateau technique, défini en première partie, l’accouchement dans le cadre de l’accompagnement global peut se dérouler :
– A domicile
– En maison de naissance
L’AAD est rare en France, car les sages-femmes libérales n’obtiennent pas d’assurances professionnelles ou à des tarifs pouvant dépasser leur salaire. Celles qui le pratiquent ne sont donc pas couvertes par leur assurance en cas de complications.
Les maisons de naissance sont très répandues dans de nombreux pays européens et en Amérique du Nord. Elles constituaient une des priorités du Plan Périnatalité 2005-2007 [10] mais la loi n°2013-1118 autorisant leur expérimentation pour une durée de deux ans n’a vu le jour qu’en décembre 2013 et la liste définitive des maisons de naissance autorisées à ouvrir leurs portes n’a été publiée que fin 2015. Neuf d’entre elles ont ouvert courant 2016 [11].
L’accompagnement continu au cours du travail
Si autrefois les femmes accouchaient à la maison, accompagnées par d’autres femmes, aujourd’hui avec la médicalisation de l’accouchement et la généralisation de l’accouchement en milieu hospitalier, les parturientes sont très souvent laissées seules et sans accompagnement pendant la majeure partie de leur travail. Pourtant, de nombreuses études ont montré ces dernières années qu’un soutien continu au cours du travail apportait de nombreux bénéfices.
Pour l’OMS, « un soutien continu pendant l’accouchement permet de raccourcir légèrement la durée du travail et est associé à une probabilité plus grande d’accouchement spontané par voie basse et à une réduction de la nécessité d’analgésie pendant l’accouchement. Les femmes ayant reçu un soutien continu sont moins susceptibles de signaler une insatisfaction relative à leur expérience de l’accouchement » [12].
En France, un groupe de travail regroupant des représentants du Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE), du Collège National des Gynécologues Obstétriciens en France (CNGOF), du CNOSF, de la Société Française de Néonatalogie et du Ministère de la Santé a souligné qu’un « soutien empathique et physique continu pendant l’accouchement a pour effet de diminuer le stress et présente de ce fait de nombreux avantages comme un travail plus court, une diminution du recours systématique aux moyens techniques et une réduction des extractions instrumentales » [13].
En Angleterre, que ce soit en maison de naissance (« birth centre ») ou en salle d’accouchement classique, les sages-femmes prennent en charge les parturientes en accord avec le slogan « one-to-one care » (« une femme, une sage-femme ») [14 ; 15].
Une des études majeures sur le soutien continu au cours du travail est une méta-analyse de la Cochrane Library, menée par Ellen Hodnett (Canada) et publiée en 2013, qui a étudié les résultats de 22 essais (15288 femmes). Les femmes recevant un soutien continu avaient plus de chance d’accoucher par voie basse spontanée, avaient moins recours à une APD, étaient plus satisfaites de leur accouchement et la durée de travail était légèrement plus courte. Les nouveau-nés avaient des scores d’Apgar à cinq minutes légèrement plus élevés. L’étude conclut que chaque femme devrait avoir un soutien continu pendant le travail [16].
Une seconde méta-analyse de la Cochrane Library, menée par Jane Sandall (Grande-Bretagne) et publiée en 2016, a étudié les résultats de 15 essais (17674 femmes) sur le soutien continu par une sage-femme contre un soutien fourni par un autre professionnel de santé (obstétricien, généraliste, …). Cette revue de la littérature a montré que les femmes bénéficiant d’un soutien continu par une sage-femme avaient moins recours à une APD et subissaient moins d’épisiotomies ou d’extractions instrumentales. De plus, leur chance d’accoucher par voie basse spontanée était augmentée. Il n’y avait pas de différence significative concernant les césariennes. L’étude conclut que chaque femme ayant une grossesse à bas risque devrait pouvoir accoucher avec le soutien continu d’une sage-femme [17].
Une autre revue de la littérature menée par Ellen Hodnett, publiée en 2002 et étudiant les résultats de 137 essais, s’est intéressée aux facteurs influençant la satisfaction maternelle concernant l’accouchement. Quatre facteurs importants ont été cités comme ayant une influence forte sur la satisfaction maternelle : les attentes personnelles, l’importance du soutien des soignants, la qualité de la relation entre le soignant et la patiente et l’implication de la patiente dans les décisions faites au cours du travail et de l’accouchement. De plus, l’attitude et le comportement des soignants influençaient beaucoup plus la satisfaction des patientes que d’autres facteurs tels que la douleur, le soulagement de la douleur et les interventions médicales [18].
Enfin, d’autres études expérimentales [19 ; 20 ; 21] ont également souligné qu’un accompagnement continu par une sage-femme entrainait une réduction significative du temps de travail, une utilisation plus faible d’ocytociques de synthèse et des déchirures périnéales moins graves. Les taux de césariennes étaient soit équivalents, soit significativement réduits dans le groupe bénéficiant d’un soutien continu.
Très peu d’études spécifiques aux plateaux techniques existent, car ce concept est bien souvent remplacé par des maisons de naissance à l’étranger et notamment dans les pays anglophones, pays pourvoyeurs principaux d’études. La maternité de Thiers (niveau 1) a souhaité évaluer les résultats de son plateau technique (51 patientes). Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient similaires à ceux du plateau technique du CHU de Caen ; mais aucune mention n’était faite du cas des patientes présentant un antécédent de césarienne. 82,35% des naissances ont eu lieu par voie basse spontanée, 5,88% par extraction instrumentale et 11,76% par césarienne. Un transfert de responsabilité en cours de travail a eu lieu dans 25,49% des cas. Les critères de passage de relais retenus étaient comparables à ceux du plateau technique du CHU de Caen (APD, ARCF, extraction instrumentale, césarienne). Cependant, le recours aux ocytociques de synthèse, la prise en charge d’une HPP ou la nécessité d’une DA et/ou RU n’étaient pas cités comme devant faire l’objet d’un passage de relais. Concernant l’état périnéal, le périnée était intact dans 26,7% des cas et une épisiotomie a été effectuée dans 6,7% des cas. Aucun cas d’HPP, de DA et/ou de RU n’a été constaté [22]. Enfin, un article paru dans le magazine Vocation Sage-Femme présente le plateau technique de la Maison Arc-en-Ciel à Bordeaux, ouvert depuis 2010 et qui accueille une centaine de couples chaque année. Trois sages-femmes libérales, dont la patientèle est commune, y effectuent le suivi de grossesse puis accompagnent les couples au cours du travail. La structure est attenante à la maternité voisine et les patientes y sont transférées en cas de pathologie au cours du travail ou de recours à une APD, ainsi que pour leur séjour en suites de couches [23].
Sélection des témoins
Etaient sélectionnées dans ce groupe, des patientes ayant accouché au CHU de Caen entre le 1er janvier et le 31 décembre 2015, répondant aux critères d’inclusion du plateau technique, appariées aux patientes cas sur l’âge maternel et la parité (+/- 1 chez les multipares en cas d’impossibilité d’appariement). Chaque patiente cas était appariée à deux patientes témoins.
Pour rappel, les critères d’inclusion du plateau technique sont :
Grossesse physiologique
Terme entre 37 et 41+6 SA
Travail spontané (y compris suite à une rupture prématurée des membranes et mise en travail spontané avant la 24ème heure)
Utérus cicatriciel si accouchement par voie basse sans extraction instrumentale depuis, et accord voie basse donné par un gynécologue-obstétricien.
Le dernier critère (« souhait du couple d’un accouchement sans APD et sans médicalisation ») n’a pu être respecté puisqu’il était impossible de sélectionner rétrospectivement quelles patientes ayant accouché au CHU de Caen avaient réellement ce souhait au début du travail.
Les critères d’exclusion sont :
Utérus cicatriciel si n’a pas accouché par voie basse depuis
Grossesse gémellaire
Présentation autre que céphalique
Placenta praevia
Macrosomie supérieure au 90è percentile (réévalué au 9ème mois)
Retard de croissance intra-utérin
Diabète gestationnel insulino-requérant
Hypertension artérielle
Tout autre état pathologique maternel et/ou fœtal connu avant la mise en travail.
Recueil de données
Les données ont été recueillies à partir des dossiers informatisés sur le logiciel 4D Obstétrique du CHU de Caen.
Les caractéristiques étudiées étaient :
Concernant le profil des patientes
– L’âge des patientes
– La parité
– La catégorie socio-professionnelle (CSP)
– L’indice de masse corporelle (IMC)
Concernant la grossesse
– Le suivi de la grossesse
– Le suivi d’une préparation à la naissance et à la parentalité (PNP)
Concernant le travail, l’accouchement et le post-partum
– Le terme d’accouchement en SA
– La dilatation à l’entrée en centimètres
– La durée du travail en heures
– La durée de la phase active de la première phase du travail (de cinq centimètres à dilatation complète) en heures
– La durée de la phase passive de la deuxième phase du travail (du diagnostic de dilatation complète au début des efforts expulsifs) en minutes
– Le recours à une APD au cours du travail
– Le mode de rupture de la poche des eaux
– L’utilisation d’ocytociques de synthèse
– Les ARCF au cours du travail et au cours des efforts expulsifs
– La voie d’accouchement
– La survenue d’un passage de relais et son motif initial dans le cadre du plateau technique
– La position d’accouchement
– La durée des efforts expulsifs en minutes
– Le recours à une extraction instrumentale
– L’état périnéal
– La survenue d’une HPP
– La nécessité d’une DA et/ou RU
– Le mode d’allaitement
– La durée de séjour en suites de couches
Concernant le nouveau-né
– Le score d’Apgar à une et cinq minutes
– La réalisation de manœuvres de réanimation (définie dans le logiciel 4D par la nécessité d’une ventilation supérieure à une minute)
– Le pH au cordon
– Le poids en grammes
Analyse statistique
Les données ont été collectées dans un tableau Excel. Les variables quantitatives ont été décrites par leur moyenne et leur écart-type tandis que les variables qualitatives ont été décrites par leur répartition et leur pourcentage.
Les tests statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel de statistique R, par l’intermédiaire du site internet Biostatgv (https://marne.u707.jussieu.fr/biostatgv/), propriété de l’Institut Pierre Louis d’Epidémiologie et de Santé Publique. Les tests utilisés étaient le test de Student pour la comparaison des variables quantitatives et le test du Chi 2 pour les variables qualitatives. Lorsque les conditions de validité des tests n’étaient pas remplies (effectifs trop faibles), les tests de Mann-Whitney et de Fisher exact étaient respectivement utilisés.
Nous avons considéré une p value inférieure à 0,05 comme statistiquement significative, et une p value comprise entre 0,1 et 0,05 comme étant à tendance significative. Dans le cas de comparaisons de variables qualitatives à plusieurs modalités, nous avons calculé une p value globale.
Etude complémentaire
Nous avons décidé de conclure cette étude par la comparaison des patientes cas avec un sous-groupe des patientes témoins, constitué des patientes ayant accouché sans APD. En effet, l’APD constituant le biais majeur de cette étude puisqu’il nous était impossible de l’écarter, nous avons souhaité étudier comment se déroulaient le travail et l’accouchement des patientes n’ayant pas eu d’APD dans le groupe témoin, et comparer ces résultats à ceux obtenus chez les patientes du plateau technique.
Points forts et limites de cette étude
Depuis que le plateau technique a été ouvert en 2012 au CHU de Caen, aucune étude n’avait encore été faite sur son activité. Bien que n’incluant que 42 patientes ayant accouché sur le plateau technique, notre étude permet déjà de faire un premier bilan sur ses résultats et de montrer les différences pouvant exister entre un accouchement en plateau technique et un accouchement classique au CHU de Caen.
Comme nous pouvions nous y attendre, il y a une grande différence entre les deux groupes concernant le recours à l’APD. Elle constitue un biais que nous ne pouvions éviter puisque les patientes accouchant au CHU de Caen sans APD sont majoritairement des patientes multipares ayant eu un travail trop rapide pour pouvoir y avoir recours, comme le montrent les résultats de notre étude complémentaire ; nous n’avons trouvé aucun moyen de sélectionner rétrospectivement des patientes témoins ayant accouché sans APD par choix.
Nous avons constaté des différences significatives sur des critères évalués directement par les sages-femmes (notamment l’analyse du RCF et l’évaluation du score d’Apgar). Bien que les sages-femmes et autres professionnels de santé de la périnatalité reçoivent une formation uniforme sur l’évaluation de ces critères, une variabilité interindividuelle persiste et peut donc constituer un biais important : ces résultats sont à prendre avec précaution.
Nous avons principalement étudié les différences obstétricales et néonatales pouvant exister au cours du travail, de l’accouchement et du post-partum. Cependant, cette étude des dossiers ne nous renseigne absolument pas sur les motivations des femmes à choisir ce mode de prise en charge, ni sur le vécu de leur accouchement en plateau technique. C’est pourquoi nous avons décidé, pour compléter cette étude, de réaliser des entretiens semi-dirigés avec trois patientes du plateau technique. En effet, choisir d’accoucher en plateau technique implique une contrainte financière mais surtout un engagement total puisque les femmes signant la convention choisissent de ne pas avoir recours à l’APD. Ces femmes doivent donc voir dans le plateau technique des avantages certains. Ces entretiens sont retranscrits intégralement dans les annexes de ce mémoire.
Analyse de l’étude
Pour commencer, 30,95% des patientes du groupe cas sont cadres ou exercent une profession intellectuelle supérieure, contre 17,86% dans le groupe témoin. A l’inverse, 27,38% des patientes du groupe témoin sont employées, contre 14,29% dans le groupe du plateau technique. Les taux de professions intermédiaires sont similaires dans les deux groupes (groupe cas : 40,48% ; groupe témoin : 35,71%). Les patientes accouchant en plateau technique semblent donc appartenir davantage à une CSP plus élevée que les patientes du groupe témoin. Ces résultats ne sont pas surprenants, car de nombreuses études de santé publique ont démontré que les personnes exerçant une profession intellectuelle supérieure ou ayant fait des études supérieures se renseignent souvent beaucoup plus et sont plus attentives à leur santé de manière générale (médecines alternatives, alimentation saine, …) que les agriculteurs, les ouvriers ou les employés par exemple. Cependant, il n’y a pas de différence significative globale (p value = 0,32) et les p value spécifiques calculées pour les taux de professions intellectuelles supérieures et d’employées sont toutes les deux égales à 0,09, ce qui ne montre qu’une tendance significative : il faudrait plus d’inclusions pour pouvoir conclure.
Au cours de leur grossesse, les patientes du plateau technique sont majoritairement suivies uniquement par une sage-femme (76,19%), alors que les patientes du groupe témoin se font le plus souvent suivre conjointement par une sage-femme et un obstétricien (67,86% ; p value = 1,71 x 10-10). L’accouchement en plateau technique rentre dans le cadre de l’accompagnement global, c’est-à-dire le suivi de la patiente par la même sage-femme pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum : il est donc logique que les patientes du groupe cas soient majoritairement suivies par une sage-femme seule. De plus, les patientes du groupe témoin ne sont que 57,14% à suivre des cours de PNP, alors que les patientes accouchant sur le plateau technique en suivent dans plus de 95% des cas (p value = 3,43 x 10-6). En effet, l’accouchement en plateau technique étant destiné aux patientes souhaitant accoucher sans APD, il est vivement conseillé à ces patientes de suivre des cours de PNP pour apprendre à gérer la douleur des contractions de façon naturelle (yoga, haptonomie, chant prénatal, sophrologie, … ou tout simplement par des techniques de relaxation et de respiration), ce qu’elles font presque toutes.
Comme nous pouvions le supposer, les patientes du plateau technique ont beaucoup moins recours à une APD que celles du groupe témoin (p value = 8,23 x 10-12). La durée totale du travail ainsi que la durée de la phase active de la première phase du travail ne sont pas différentes entre les deux groupes ; cependant il est difficile d’être précis sur le début du travail, car les sages-femmes doivent pour cela se baser sur l’estimation de la patiente elle-même. La durée de la phase passive de la deuxième phase du travail, entre le diagnostic de dilatation complète et le début des efforts expulsifs est significativement plus longue dans le groupe témoin (p value = 0,023). Une des hypothèses probables est que l’on pourra attendre une descente maximale de la présentation fœtale dans le bassin maternel avant le début des efforts expulsifs dans le groupe témoin (sous condition d’une bonne tolérance fœtale), puisque les patientes sont majoritairement soulagées par une APD. En revanche, bien qu’elle ne soit pas significative (p value = 0,16), la durée d’expulsion est légèrement augmentée dans le groupe cas, ce qui concorde avec l’hypothèse exposée ci-dessus : en débutant les efforts expulsifs plus rapidement dans le groupe cas, la présentation fœtale est encore peu engagée dans le bassin maternel et les efforts expulsifs sont alors plus longs.
S’il n’y a pas de différence significative concernant le mode de rupture de la poche des eaux (p value = 0,2), le travail des patientes du groupe témoin est significativement plus souvent dirigé par une perfusion d’ocytociques de synthèse (p value = 0,0086). Plusieurs études ont montré que l’APD peut entrainer un ralentissement du travail et une baisse de la fréquence des contractions utérines. Cette soudaine hypocinésie de fréquence associéeà une stagnation de la dilatation à la suite d’une APD nécessitera plus fréquemment un recours aux ocytociques de synthèse [24] [25] [26]. Le rythme physiologique du travail est donc plus souvent respecté chez les patientes du plateau technique. Cependant, notre étude a recueilli les données de patientes témoins ayant accouché en 2015 avant la mise en place d’un nouveau protocole de service au CHU de Caen qui vise à réduire les interventions médicales au cours du travail et notamment la direction active par les ocytociques de synthèse : les examens vaginaux sont dorénavant plus espacés dans le but de laisser plus de place à la physiologie [Annexe 5].
Nous pouvons constater qu’il y a significativement moins d’ARCF au cours du travail et au cours des efforts expulsifs dans le groupe du plateau technique (p value = 0,016 et 0,0015) mais ces résultats sont à considérer avec précaution puisque l’analyse du RCF reste subjective et influencée par des différences d’interprétation interindividuelles. De plus, de nombreux dossiers étaient incomplets pour ce critère d’évaluation.
Les taux de césariennes dans les deux groupes étant très faible, la différence (p value = 0,66) est non significative. De façon générale, les taux d’accouchements par voie basse spontanée sont équivalents dans les deux groupes (p value = 0,74). En revanche, nous pouvons constater une différence très significative (p value = 3,055 x 10-14) entre les positions maternelles lors de l’accouchement : les patientes du plateau technique accouchent dans des positions très variées (décubitus latéral, à quatre pattes, …) alors que près de 95% des patientes du groupe témoin accouchent en position gynécologique. Aucune différence n’a pu être mise en évidence concernant l’état périnéal (p value = 1), la durée d’expulsion (p value = 0,16) ou les extractions instrumentales (p value = 0,96). Bien qu’il n’existe pas de différences significatives concernant le pronostic obstétrical entre nos deux groupes, il est important de signaler que les patientes du plateau technique ne sont pas immobilisées par une APD contrairement à la majorité des patientes du groupe témoin et peuvent ainsi déambuler au cours du travail, prendre un bain tant que la poche des eaux n’est pas rompue, accoucher dans la position de leur choix, … et sont donc généralement plus satisfaites de leur accouchement. Ainsi, une étude réalisée au CHU de Caen entre 2007 et 2009 sur le retentissement de la mobilisation pendant le travail a montré que dans le groupe des femmes « mobilisées », les patientes et leurs conjoints étaient très, voire pleinement satisfaits (médiane de 9/10 pour les patientes, 10/10 pour les conjoints) [27].
Les taux d’HPP (p value = 0,49) ne sont pas différents entre les deux groupes. Toutefois, nous pouvons constater une tendance significative sur le taux de DA et/ou RU qui est moins important dans le groupe du plateau technique (p value = 0,072) ; une étude incluant un plus grand nombre de patientes pourrait permettre de conclure à une différence significative entre les deux groupes. Sur le plan néonatal, le score d’Apgar est significativement plus bas à une minute (p value = 0,009) dans le groupe témoin, puis les scores d’Apgar à cinq minutes des deux groupes sont comparables (p value = 0,17). Bien qu’aucun nouveau-né n’ait été réanimé dans le groupe du plateau technique, aucune différence significative n’a été retrouvée entre les deux groupes (p value = 0,17). Si la p value (0,09) concernant le pH ne nous permet pas de conclure (tendance significative uniquement), le pH moyen dans le groupe cas est légèrement plus élevé, ce qui concorde avec certaines études montrant un lien entre le recours aux ocytociques de synthèse et un pH au cordon plus bas [28]. Encore une fois, une étude incluant plus de patientes pourrait permettre de conclure.
Les patientes du plateau technique choisissent plus fréquemment un allaitement maternel (p value = 6,76 x 10-5) et ont une durée de séjour en suites de couches plus courte (p value = 0,01). En effet, de nombreuses patientes du plateau technique font le choix de cette structure car elle représente un compromis entre un accouchement classique à l’hôpital et un AAD, la plupart d’entre elles souhaitent donc une sortie au plus tôt. De plus, comme nous l’avons déjà évoqué, les patientes du plateau technique sont des femmes informées et renseignées, qui souhaitent un accouchement respectueux de la physiologie : il semble donc cohérent que ces femmes soient plus désireuses d’allaiter leur enfant.
Les résultats de notre étude complémentaire entre les patientes du groupe cas et les patientes du groupe témoin ayant accouché sans APD montrent que ces dernières sont des patientes en très grande majorité multipares (p value = 0,0058), se présentant en salle de naissance avec une dilatation cervicale avancée (p value = 0,013). Les durées des différentes phases de travail sont toutes significativement plus rapides (p value de la durée totale du travail = 0,013 ; p value de la durée de la phase active de la première phase du travail = 0,011 ; p value de la phase passive de la deuxième phase de travail = 0,00014 ; p value de la durée des efforts expulsifs = 0,018). Il n’y a pas de différence significative concernant les taux de RAPDE (p value = 1) et aucune patiente n’a reçu d’ocytociques de synthèse (p value = 0,16). Contrairement à l’étude principale, les taux d’ARCF au cours du travail et des efforts expulsifs ainsi que le score d’Apgar à une minute ne connaissent pas de différences significatives (p value respectivement égales à 1 ; 0,69 ; 0,43). De même, les taux de DA/RU sont similaires dans les deux groupes (p value = 0,59) alors que les résultats avaient une tendance significative dans l’étude principale.
Ces résultats montrent que les patientes accouchant sans APD au CHU de Caen (en dehors du cadre du plateau technique) sont majoritairement des femmes multipares arrivant en salle de naissance à un stade avancé du travail et n’ont sans doute tout simplement pas le temps de bénéficier d’une APD, même si cela était leur souhait initial. Il était donc impossible de sélectionner rétrospectivement des patientes témoins ayant accouché sans APD par choix et non à cause d’un travail trop rapide.
Discussion
De nombreuses études [16 ; 17 ; 19 ; 20 ; 21] ont conclu que les femmes bénéficiant d’un accompagnement continu par une sage-femme au cours du travail avaient plus de chance d’accoucher par voie basse spontanée, recevaient moins d’ocytociques de synthèse, la durée de leur travail était légèrement plus courte et elles subissaient moins d’épisiotomies ou de déchirures périnéales graves. Les nouveau-nés avaient également des scores d’Apgar légèrement plus élevés.
Les résultats de notre étude montrent que les patientes du plateau technique reçoivent moins d’ocytociques de synthèse. Il y a également moins d’ARCF au cours du travail et des efforts expulsifs relevés dans ce groupe et les nouveau-nés ont un score d’Apgar plus élevé à une minute. Cependant, nous n’avons pas pu mettre en évidence de différences significatives entre nos deux groupes concernant la durée du travail ou les taux d’accouchements par voie basse spontanée, d’épisiotomies ou de déchirures périnéales graves.
S’il existe moins de différences significatives dans notre étude que dans les principales études citées dans ce mémoire, il faut cependant souligner les très bons résultats du groupe témoin. En effet, l’Enquête Nationale Périnatale de 2010 [29] constatait un recours aux ocytociques de synthèse dans 58% des travails spontanés, un taux bien au-dessus des 36,90% retrouvés dans notre étude. Le taux d’accouchements par voie basse spontanée de l’Enquête Nationale Périnatale est de 66,9 % ; il est de 80,95% dans notre groupe témoin. De plus, cette même enquête évoque 44,4% d’épisiotomies pour les primipares et 14,3% pour les multipares. Dans notre étude au CHU de Caen, le taux toutes parités confondues est de 10% (20% d’épisiotomies chez les primipares et 4% chez les multipares). Toutefois, nous n’avons étudié que les accouchements de patientes appartenant à une population à « bas risque » obstétrical, contrairement à l’Enquête Nationale Périnatale qui s’intéresse à tous les accouchements, il faut donc se montrer prudent dans l’analyse de ces résultats. Il est cependant certain que la physiologie des grossesses et des accouchements « à bas risque » est de plus en plus respectée, au niveau national [29] comme au CHU de Caen, où un nouveau protocole de service a été créé début 2016, avec comme objectif d’espacer les touchers vaginaux et ainsi réduire le taux d’interventions médicales (RAPDE, ocytociques de synthèse) visant à diriger activement le travail [Annexe 5].
Enfin, il est important de différencier les caractéristiques obstétricales, du vécu psychologique et de la satisfaction des patientes. En effet, comme le souligne la méta-analyse de la Cochrane Library [16] menée par Ellen Hodnett et publiée en 2013, les femmes recevant un soutien continu au cours du travail par une sage-femme étaient plus satisfaites de leur accouchement que celles recevant un soutien discontinu. En 2002, Ellen Hodnett avait déjà publié une revue de la littérature centrée sur la satisfaction des femmes concernant leur accouchement : le soutien des soignants, la qualité de la relation entre la patiente et le soignant ainsi que l’implication de la patiente dans les décisions étaient des facteurs décisifs de la satisfaction des patientes après leur accouchement [18]. Puisque notre étude était essentiellement centrée sur les caractéristiques obstétricales, nous avons choisi de réaliser des entretiens avec trois patientes ayant accouché sur le plateau technique du CHU de Caen pour étudier leurs motivations, leur satisfaction et le vécu qu’elles ont eu de leur(s) accouchement(s). Nous avons sélectionné des femmes aux profils différents : une primipare (Mme C), une deuxième pare (Mme D) ayant accouché les deux fois sur le plateau technique et ayant connu un passage de relais lors de son premier accouchement, et une quatrième pare (Mme L) ayant accouché sur le plateau technique après deux accouchements dans un cadre hospitalier classique et un accouchement à domicile.
Mme C a choisi d’accoucher en plateau technique car elle souhaitait être suivie par la même sage-femme au cours de la grossesse et de l’accouchement. De plus, elle et son conjoint sont « contre la médicalisation, les médicaments à outrance », elle souhaitait donc être accompagnée par « quelqu’un qui savait ce que j’aimais […] je savais qu’au maximum elle allait essayer de respecter ma vision des choses. Pour moi c’était important ». Mme C pense qu’elle n’aurait pas aussi bien vécu son accouchement sans l’accompagnement de sa sage-femme libérale car « le peu de fois où elle quittait la salle […] j’étais en stress parce qu’elle n’était plus là pour me coacher, c’était plus du tout pareil » et cela l’a beaucoup aidé dans la gestion de la douleur : « sans le soutien de Stéphanie j’aurais jamais pu aller au bout de l’accouchement sans péridurale […] dès qu’elle quittait la pièce je sentais un découragement ». Elle et son conjoint ont apprécié de vivre cet accouchement sans l’intervention de personnes extérieures : « c’était vraiment intime ». Concernant son vécu des premiers temps après l’accouchement, Mme C a apprécié avoir son enfant en peau à peau et que le cordon ombilical ne soit pas coupé tout de suite, comme ils l’avaient convenu avec leur sage-femme libérale [Annexe 6].
Mme D souhaitait dès le début de la grossesse accoucher sans APD et être accompagnée lors de l’accouchement par la sage-femme ayant suivi la grossesse. Pour elle et son conjoint, « ça nous a paru une évidence absolue, ça a du sens de se retrouver dans cette situation avec une personne que l’on connait, où il y a une relation de confiance, d’une certaine intimité ». Elle souligne la grande intimité du plateau technique : « on arrive à l’hôpital avec son mari et la sage-femme qu’on connait et on ne voit que ces gens-là pendant toute la durée de l’accouchement ». Mme D n’a jamais envisagé d’accoucher à domicile pour des questions de sécurité, « c’est rassurant d’avoir tout cela [l’hôpital] en arrière-plan ». Elle a apprécié d’avoir pu commencer son travail à la maison accompagnée de sa sage-femme car « c’est plus agréable d’être chez soi que d’attendre là-bas ». Mr et Mme D sont plusieurs fois revenus sur le lien qui les lie à leur sage-femme libérale : « il y a un lien qui s’établit, un lien de confiance […] un lien de tendresse, une bulle de familiarité qui est là et c’est infiniment précieux », « on se tutoie, c’est un truc tout bête, mais qui a plus de sens dans ces moments-là ». Mr D était également très satisfait de cet accompagnement en plateau technique : « on reste dans un espace absolument sécurisé émotionnellement parlant, il y a la grande liberté de se mouvoir et d’y faire absolument ce que l’on veut », « nous étions installés sur le grand lit dans le coin et il y a de la place pour le père, il peut être allongé à côté de sa femme et de son enfant » [Annexe 7].
Pour Mme L, le plus important est « l’accompagnement, le lien de confiance est primordial », « cette notion de respect, de confiance envers la personne ». Mme L garde un mauvais souvenir de ses deux premiers accouchements dans un cadre hospitalier classique et souhaitait accoucher avec la même sage-femme qui avait suivi sa grossesse car « on a pas à justifier ce que l’on veut, puisqu’on en a déjà parlé avant. Je n’ai pas à devoir réexpliquer mes choix à une équipe à chaque fois ». Mme L pense que l’accompagnement global a une grande influence dans le post-partum : « cela m’a permis de mieux investir et plus rapidement ma relation avec mon enfant ». Elle regrette que le plateau technique reste très dépendant du milieu médical, « il y a quand même un protocole à respecter quoi.
[…] Il y a des choses très précises à respecter qui pour moi sont difficiles à accepter, mais Stéphanie fait cela d’une façon très humaine, qui fait qu’on ne le vit pas si mal que ça au final » [Annexe 8].
Les témoignages de ces patientes nous permettent de réaliser à quel point l’accompagnement en continu par une sage-femme connue est important dans le vécu de leur accouchement. Les sages-femmes libérales pratiquant l’accompagnement global et les accouchements en plateau technique font la connaissance de leurs patientes parfois dès le début de la grossesse et les rencontrent à de nombreuses reprises, ainsi que leur conjoint. La sage-femme est à l’écoute des futurs parents, notamment de leurs souhaits et de leurs préférences concernant la naissance de leur enfant (mobilisation, interventions médicales, place du conjoint, …). Cette relation de confiance établie entre la sage-femme et le couple est directement en lien avec les facteurs désignés par Ellen Hodnett comme influençant fortement la satisfaction maternelle. L’intérêt premier du plateau technique réside dans le respect de la physiologie de l’accouchement et l’accompagnement du couple, tout en gardant un cadre sécurisé en cas de complications.
CONCLUSION
Notre étude portait sur la comparaison des caractéristiques de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum de deux populations différentes : des patientes accouchant accompagnées de leur sage-femme libérale sur le plateau technique du CHU de Caen et des patientes accouchant dans ce même établissement accompagnées par une des sages-femmes de garde. Ces deux populations étaient appariées sur leur âge et leur parité. Le but de cette étude était de se rendre compte si les complications obstétricales ou néonatales étaient moins fréquentes lors d’un accompagnement en plateau technique.
Cette étude a permis de mettre en évidence que le rythme physiologique du travail est plus souvent respecté dans le cadre du plateau technique, avec un recours aux ocytociques de synthèse significativement moins fréquent. Il y a également dans cette population moins d’ARCF au cours du travail et des efforts expulsifs, et les enfants ont un score d’Apgar plus élevé à une minute. Le pH au cordon est en moyenne légèrement plus élevé (tendance significative). Cependant, la voie d’accouchement n’est pas différente entre ces deux groupes : les taux de césariennes, d’extractions instrumentales et d’accouchements par voie basse spontanée sont similaires. De même, aucune différence significative n’a été retrouvée concernant les taux d’épisiotomies ou de déchirures périnéales et d’HPP. Une tendance significative existe pour les DA/RU.
Les tendances et différences significatives que nous pouvons souligner pour les DA/RU ainsi que pour le bien-être fœtal et néonatal pourraient être expliquées par le recours plus fréquent à une perfusion d’ocytociques de synthèse dans le groupe témoin.
Comme nous avons pu le voir grâce aux trois entretiens réalisés pour ce mémoire, le souhait principal des patientes du plateau technique est d’être accompagnées en continu au cours du travail par la sage-femme qui les a suivies pendant leur grossesse. Des études ont également montré les bénéfices que pouvait avoir cet accompagnement sur la satisfaction des patientes à propos de leur accouchement. Bien que les plateaux techniques et les maisons de naissance se développent de plus en plus, il faudrait cependant encourager dans les maternités un accompagnement aussi continu que possible au cours du travail par une des sages-femmes de garde, quand la charge de travail le permet, comme le recommande déjà l’OMS : « une femme, une sage-femme ». En effet, bien que cet accompagnement continu ne montre pas des résultats toujours significatifs sur le pronostic obstétrical, il est certain qu’il permet à des patientes désireuses d’un accouchement « nature » de se sentir plus soutenues dans la gestion de la douleur et ainsi de souvent mieux vivre leur accouchement. De plus, cela pourrait aider un nombre important de patientes qui souhaitent accoucher sans APD mais finissent par revenir sur leur décision, à aller au bout de leur démarche. Il faut également noter que l’accompagnement en plateau technique a un coût financier : proposer un accompagnement similaire dans les maternités serait une alternative accessible à toutes les populations, même les plus démunies.
A l’heure où la satisfaction des usagers est très recherchée, il serait intéressant d’étudier plus profondément celle des patientes du plateau technique, ce qui pourrait peut-être donner des pistes d’amélioration dans l’accompagnement des patientes accouchant dans un cadre hospitalier classique.
De plus, une étude menée sur des groupes de patientes plus importants pourrait peut-être mettre en évidence plus de résultats significatifs. Il serait également pertinent de pouvoir réaliser une étude où le biais majeur que constitue l’APD serait écarté, et en sélectionnant des patientes témoins depuis la mise en application du nouveau protocole de service du CHU de Caen.
Enfin, le plateau technique répond à la demande d’une certaine partie de la population de pouvoir accoucher autrement qu’à l’hôpital accompagnée de façon discontinue par une sage-femme inconnue. De ce fait, chaque année, en France, de plus en plus d’établissements ouvrent leurs portes aux sages-femmes libérales. En Basse-Normandie, hormis le plateau technique du CHU de Caen, une deuxième structure vient d’ouvrir au Centre Hospitalier de Bayeux, et une autre est en projet au Centre Hospitalier d’Argentan. Chaque plateau technique est défini par une convention, qui est spécifique à chaque structure. A l’avenir, il pourrait être intéressant de faire évoluer les critères d’inclusion, d’exclusion et de passage de relais pour ouvrir l’accès au plateau technique à une plus population plus large et permettre au plus grand nombre de bénéficier de cet accompagnement.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Qu’est-ce qu’un plateau technique ?
1.1. Définition
1.2. Historique
1.3. Cadre législatif et réglementaire
1.4. Etat des lieux en France
2. Le plateau technique du CHU de Caen
2.1. Convention avec l’établissement
2.2. Responsabilité et assurances professionnelles
2.3. Aspects financiers
2.4. Prise en charge des patientes
2.5. Evolution de la convention
3. L’accompagnement global et l’accompagnement continu au cours du travail
3.1. L’accompagnement global et le rôle de la sage-femme
3.2. L’accompagnement continu au cours du travail
4. Question de recherche
MATERIELS ET METHODE
1. Description de l’étude
2. Objectifs
3. Sélection des cas
4. Sélection des témoins
5. Recueil de données
6. Analyse statistique
7. Etude complémentaire
RESULTATS
1. Caractéristiques générales
2. Caractéristiques du travail et de l’accouchement
3. Transfert de responsabilité
4. Nouveau-né
5. Suites de couches
6. Etude complémentaire
ANALYSE ET DISCUSSION
1. Points forts et limites de cette étude
2. Analyse de l’étude
3. Discussion
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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