Soutenance mémoire
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la morbidité et la mortalité liées au paludisme ont considérablement baissé depuis 2000 [57]. Au niveau mondial, la baisse du nombre de cas de paludisme est estimée à 18%, de 262 millions en 2000 (plage comprise entre 205 et 316 millions) à 214 millions en 2015 (plage comprise entre 149 et 303 millions). La mortalité associée au paludisme quant à elle a diminué de 48 %, passant de 839 000 décès en 2000 (plage comprise entre 653 000 et 1,1 million) à 438 000 en 2015 (plage comprise entre 236 000 et 635 000). La plupart des cas de paludisme et des décès associés sont estimés dans la région Afrique de l’OMS (88 %), loin devant la région Asie du Sud-Est [57]. L’évolution de la prévalence parasitaire de 2009 à 2015, classe toujours le Sénégal parmi les pays de l’Afrique Sub-saharienne (ASS) où le paludisme est endémique et constitue un problème de santé. Toutefois ce fardeau a connu une régression significative de plus de 50% entre 2009 et 2015. En effet, la prévalence parasitaire est passée de 3% à 1,2% et la mortalité toutes causes confondues de 72 ‰ naissances vivantes à 33‰ naissances vivantes chez les moins de 5 ans entre 2009 et 2014. Ces résultats probants ont permis au Sénégal d’atteindre les objectifs de Roll Back Malaria (RBM) en 2015. Il faudra toutefois noter que le fardeau de la maladie est toujours lourd dans certaines régions du pays où les décès qui lui sont attribuables persistent. Des défis demeurent encore, notamment ceux en rapport avec l’accès universel aux interventions majeures comme l’utilisation des Moustiquaires Imprégnées à Longue Durée d’Action (MILDA) et le traitement par les Combinaisons Thérapeutiques à base d’Artémisinine (CTA) jusqu’au niveau communautaire après un diagnostic avec les tests de diagnostic rapide (TDR) [64].
La forte utilisation des CTA a certes eu un impact positif dans la lutte contre le paludisme, mais a aussi plongé le pays dans une situation de rupture de CTA pendant une courte période. Ce qui a entrainé l’utilisation de l’association Dihydro-Artémisinine-Pipéraquine (DHAPQ), sur don du gouvernement Chinois, dans les structures sanitaires du pays pour pallier au manque de CTA occasionné par la forte utilisation. Malgré les bons résultats observés en terme de réduction de la morbi-mortalité palustre, une baisse de la sensibilité des CTA a été observée dans certains pays d’Asie [20, 54].
Généralités sur le paludisme
DEFINITION
Le paludisme (du latin paludis « Marais ») aussi appelé malaria (de l’italien mal’aria « mauvais air ») est une maladie parasitaire anciennement classée dans le groupe des « fièvres intermittentes » jusqu’à la découverte de l’agent pathogène en 1888 par Alphonse LAVERAN [47]. Il est dû à la présence dans l’organisme humain d’un hématozoaire du genre Plasmodium qui est transmis par la piqûre d’une femelle moustique infectée du genre Anopheles. Il s’agit d’une parasitose humaine potentiellement mortelle pour les populations en zone d’endémie (intertropicale) mais aussi pour les voyageurs (non immuns). Au temps colonial le continent africain était considéré comme le « pays des fièvres, tombeau de l’homme blanc » où les voyageurs étaient des proies de cette maladie [47]. Le paludisme reste la première endémie parasitaire mondiale. Selon l’OMS, il est responsable de 219 millions de cas et 660000 décès chaque année [54].
HISTORIQUE
En Egypte, étaient décrits sur des papyrus une symptomatologie associant frissons, fièvre et splénomégalie, ainsi que les mesures à prendre pour éviter l’entrée dans les maisons de « vapeurs provoquant des fièvres ». De même, il était décrit une relation entre les crues du Nil et l’apparition des fièvres intermittentes. Au IVème siècle avant Jésus-Christ, HIPPOCRATE a réalisé ses premières descriptions cliniques des fièvres palustres avec la triade classique « fièvrefrissons-sueurs » selon des séquences quotidienne, tierce ou quarte.
La fièvre et les marais
Au IIème siècle avant Jésus-Christ, les grecs et les roumains ont révélé une corrélation étiologique entre les fièvres intermittentes et la proximité des marécages. Le terme français de « Paludisme », introduit par LAVERAN (1893) traduit cette liaison fièvre-marais (palus=marais). Le terme italien de « Malaria » (mauvais air en italien) traduit la liaison faite par les italiens entre les fièvres et les émanations véhiculées dans l’air.
Le cinchona et la quinine
Les mineurs indiens mâchaient l’écorche d’un certain arbre lorsqu’ils sentaient venir les frissons. Le vice roi de Pérou, le compte de CHICHON utilisa ce médicament en 1630 et l’introduisit à la cour d’Espagne en 1634. Ce nom lui sera donné comme genre botanique (cinchona). En 1820, PELLETIER et CAVENTOU isolent l’alcaloïde actif : la quinine.
Le Plasmodium et l’Anophele
En 1880, LAVERAN, découvre le parasite qui attaque les globules rouges à Bône en Algérie ; la description des parasites progressa de manière définitive grâce à la coloration de ROMANOVSKI. En 1890, les stades du cycle du Plasmodium sont décrits et nommés par SCHAUDINN, le cycle complet du parasite chez l’anophèle est décrit en Italie par BIGNAMI et GRASSI en 1898.
EPIDEMIOLOGIE
Agents pathogènes
Les agents responsables du paludisme sont des protozoaires qui sont très fréquents dans le règne animal avec des niveaux de pathogénicité variables. Il existe de très nombreuses espèces de Plasmodium (70 à 80) mais seulement cinq (5) de ces espèces sont identifiées en pathologie humaine [47]. Ce sont Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae et Plasmodium knowlesi. Elles sont toutes différentes sur le plan clinique et biologique, également par leur répartition géographique et par leur capacité à développer des résistances aux antipaludiques. Plasmodium falciparum est l’espèce la plus largement répandue dans le monde. Elle est celle qui développe des résistances aux antipaludiques et qui est responsable des formes cliniques graves et mortelles [7]. Une autre espèce, P. vivax-like, a été identifiée chez l’homme et pourrait être la sixième espèce de parasite humain [65].
Plasmodium falciparum
C’est l’espèce responsable des formes cliniques graves notamment du neuropaludisme. Elle est la plus fréquente et rencontrée dans les régions équatoriales et dans les régions subtropicales en période chaude et humide. Elle est transmise toute l’année avec des recrudescences saisonnières. Sa transmission est réduite en température basse car le développement de son cycle chez le moustique nécessite une température supérieure à 18°C. C’est un parasite redoutable par la résistance qu’il entraine aux antipaludiques. Il parasite toutes les hématies.
Plasmodium vivax
L’infection par P. vivax est classiquement considérée comme bénigne (fièvre tierce bénigne) mais des répercussions graves peuvent être observées en zone d’endémie surtout avec les anémies chez l’enfant. Ce parasite est le plus répandu après P. falciparum et se rencontre en Amérique du sud, en Asie et rarement en Afrique. Il attaque préférentiellement les hématies jeunes. Des résistances médicamenteuses à P. vivax ont quand même été observées [7].
Plasmodium ovale
Responsable d’une fièvre tierce bénigne et très proche de P. vivax, P. ovale est un parasite qui sévit en Afrique intertropicale du Centre et de l’Ouest. Schématiquement on dit qu’il remplace P. vivax là où cette dernière est absente.
Plasmodium malariae
Agent responsable d’une fièvre dite quarte, il parasite les hématies âgées mais l’affection reste bénigne. P. malariae peut néanmoins entrainer des complications rénales. Il sévit en Afrique de façon plus sporadique, en Asie et plus rarement en Amérique intertropicale. Il est capable d’entraîner des reviviscences très tardives (jusqu’à 20 ans).
Plasmodium knowlesi
Responsable d’un paludisme ancien mais de découverte récente ; les formes jeunes du parasite ressemblent à P. falciparum. Il peut entrainer des formes graves. Ces dernières années, de nombreux cas humains de paludisme à Plasmodium knowlesi ont été enregistrés [55].
Cycle parasitaire
L’homme, le parasite et l’anophèle sont les trois éléments indispensables du cycle évolutif du Plasmodium (Figure 1). Cet ensemble homme/parasite/vecteur constitue le complexe pathogène du paludisme qui n’évolue que dans des conditions climatiques et écologiques favorables à la transmission de la maladie [7]. Le cycle du Plasmodium exige un déroulement successif chez l’homme (phase asexuée chez l’hôte intermédiaire) et chez l’anophèle (phase sexuée chez l’hôte définitif). Chez l’homme le cycle comporte deux phases : une phase hépatique ou pré-érythrocytaire et une phase sanguine ou érythrocytaire .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE PALUDISME
I- DEFINITION
II- HISTORIQUE
II-1 La fièvre et les marais
II-2 Le cinchona et la quinine
II-3 Le plasmodium et l’anophèle
III- EPIDEMIOLOGIE
III-1 Agents pathogènes
III-1-1 Plasmodium falciparum
III-1-2 Plasmodium vivax
III-1-3 Plasmodium ovale
III-1-4 Plasmodium malariae
III-1-5 Plasmodium knowlesi
III-2 Cycle parasitaire
III-2-1 La phase asexuée ou Schizogonie
III-2-2 La phase sexuée ou Sporogonie
III-3 Transmission
III-3-1 Le vecteur
III-3-2 Le réservoir de parasite
III-3-3 Les modes de contamination
III-3-4 Les facteurs favorisants la transmission
III-4 Faciès épidémiologiques
III-5 Indicateurs épidémiologiques
III-5-1 Chez l’homme
III-5-2 Chez le vecteur
III-6 Répartition géographique
III-6-1 Dans le monde
III-6-2 Au Sénégal
IV- IMMUNOLOGIE
IV-1 Différents types d’immunité antiplasmodiale
IV-2 La réponse immune
V- PHYSIOPATHOLOGIE
VI- SIGNES CLINIQUES
VI-1 TDD : Accès palustre à fièvre périodique de l’adulte dû à Plasmodium falciparum (accès intermittent)
VI-1-1 Incubation
VI-1-2 Le début ou phase prodromique
VI-1-3 La phase d’état
VI-1-4 Evolution
VI-2 Formes cliniques
VI-2-1 Formes symptomatiques
VI-2-2 Formes compliquées et graves
VI-2-2-1 L’accès pernicieux palustre ou neuropaludisme
VI-2-2-2 Paludisme viscéral évolutif
VI-2-2-3 Splénomégalie malarique hyper-réactive
VI-2-2-4 Fièvre bilieuse hémoglobinurique
VI-2-3 Formes étiologiques
VI-2-3-1 Paludisme à Plasmodium malariae
VI-2-3-2 Paludisme à Plasmodium vivax
VI-2-3-3 Paludisme à Plasmodium ovale
VI-2-3-4 Paludisme à Plasmodium knowlesi
VI-2-4 Formes selon le terrain
VI-2-4-1 Paludisme de l’enfant
VI-2-4-2 Paludisme de la femme enceinte
VI-1-4-3 Paludisme chez le drépanocytaire
VI-2-5 Formes selon le mode de contamination
VI-2-5-1 Paludisme transfusionnel
VI-2-5-2 Paludisme congénital
VII- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
VII-1 Diagnostic direct
VII-1-1 Goutte épaisse
VII-1-2 Frottis sanguin
VII-1-3 Quantitative Buffy Coat
VII-1-4 Polymérase Chaine Réaction
VII-2 Diagnostic indirect
VII-2-1 Méthodes sérologiques
VII-2-2 Tests de Diagnostic Rapide
VIII- TRAITEMENT
VIII-1 Traitement curatif
VIII-1-1 Les antipaludéens
VIII-1-1-1 Les schizonticides
VIII-1-1-2 Les gamétocytocides
VIII-1-1-3 Combinaisons thérapeutiques à base de dérivés d’artémisinine
VIII-1-2 Les antibiotiques
VIII-1-3 La médication adjuvante
VIII-2 Prophylaxie du paludisme
VIII-2-1 Chimioprophylaxie
VIII-2-2 Lutte antivectorielle
VIII-2-3 Vaccination
IX- LUTTE CONTRE LE PALUDISME AU SENEGAL
X- CHIMIORESISTANCE
X-1 Définition
X-2 Mécanisme
X-3 Facteurs favorisants
X-4 Méthodes d’évaluation
X-4-1 La méthode in vitro
X-4-2 La méthode in vivo
X-5 Classification de la réponse thérapeutique selon l’OMS
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL DE RECHERCHE
I- OBJECTIFS
I-1 Objectif principal
I-2 Objectifs secondaires
II- CRITERES DE JUGEMENT
II-1 Critère de jugement principal
II-2 Critères de jugement secondaires
III- METHODOLOGIE
III-1 Cadre de l’étude
III-2 Type et période d’étude
III-3 Taille de l’échantillon
III-4 Population de l’étude
III-4-1 Critères d’inclusion (critères OMS)
III-4-2 Critères de non inclusion (critères OMS)
III-4-3 Critères d’arrêt de suivi
III-5 Modalités de traitement et de suivi
III-5-1 Traitement
III-5-1-1 Médicaments de l’étude
III-5-1-2 Médicaments adjuvants
III-5-2 Suivi des patients
III-5-2-1 Suivi clinique
III-5-2-2 Suivi biologique
III-6 Saisie et Analyse des données
III-7 Considérations éthiques et déontologiques
IV- RESULTATS
IV-1 Disposition des patients à l’étude
IV-2 Caractéristiques sociodémographiques des patients
IV-2-1 Age
IV-2-2 Sexe
IV-3 Données cliniques et biologiques des patients à l’inclusion
IV-3-1 Température axillaire
IV-3-2 Symptomatologie
IV-3-3 Parasitémie
IV-4 Efficacité thérapeutique
IV-4-1 Critère de jugement principal (RCPA)
IV-4-1-1 Analyse de l’efficacité en intention de traiter (ITT) et en per protocole (PP) avant correction PCR
IV-4-1-2 Analyse de l’efficacité en intention de traiter (ITT) et en per protocole (PP) avant correction PCR
IV-4-2 Critères secondaires d’efficacité
IV-4-2-1 Clairance parasitaire
IV-4-2-2 Clairance thermique
IV-5 Tolérance clinique
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
