LE PHARMACIEN D’OFFICINE ET LE PATIENT SOUFFRANT DE SCHIZOPHRENIES

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Premier épisode psychotique

Comme vu précédemment, la schizophrénie affecte autant l’homme que la femme, néanmoins l’épisode inaugural est souvent plus précoce chez l’homme. On retrouve un pic entre quinze et vingt-cinq ans pour le sexe masculin contre vingt-cinq à trente-cinq ans pour le sexe féminin (5). Plus celui-ci sera précoce, plus l’évolution de la maladie sera défavorable.
Le premier épisode se manifeste généralement par un tableau clinique aigu dans lequel on retrouve, comme principale manifestation, l’apparition brutale d’un délire. Il peut parfois être associé à une agressivité (2). Celle-ci peut être expliquée par le fait que cet épisode psychotique constitue une expérience traumatisante pour le patient, qui est tout d’un coup envahi par des pensées angoissantes et incontrôlables, souvent accompagnées d’hallucinations sensorielles et une impression de perte d’identité (5). Ce premier épisode prend le nom de syndrome schizophrénique s’il se résout dans les 1 à 6 mois qui suivent. Le diagnostic de schizophrénie comme pathologie ne sera posé que si les symptômes persistent au-delà de six mois (2).
Cet épisode inaugural impose une hospitalisation si la sécurité du patient ou d’un tiers est en jeu, ou bien si le contexte est défavorable (le patient est isolé, sans soutien ou/et avec des difficultés cognitives importantes). Lors de celle-ci, un traitement antipsychotique sera mis en place, de préférence en monothérapie et à posologie aussi faible que possible tout en ayant un impact puissant sur les symptômes (5). La réussite de celui-ci sera gage d’une alliance thérapeutique de qualité pour la suite de la prise en charge.
Le premier épisode psychotique est l’étape qui permet de diagnostiquer la pathologie mais ce n’est pas le début de l’entrée dans la maladie. Il a été montré que les fonctions cognitives, comme l’attention, la concentration ou bien la mémoire, sont en réalité altérées bien avant l’apparition des symptômes dit « schizophréniques » comme les hallucinations, le délire ou l’incohérence (11).

Sémiologie

La schizophrénie se découpe en trois dimensions principales de symptômes : une dimension positive, une dimension négative et une dimension désorganisée. Une quatrième dimension, neurocognitive, a également été décrite. Celle-ci ne participe pas au diagnostic de la maladie car ses symptômes sont très peu spécifiques, en revanche elle a un rôle très marqué dans le handicap psychique et la perte d’autonomie qui sont associés à cette pathologie.

Les symptômes positifs

Les symptômes positifs, ou productifs, sont caractérisés par leur caractère « saillant », c’est-à-dire qu’ils divergent d’un comportement ou d’un discours dits « normaux ». Ce sont ces symptômes qui créent la « bizarrerie » du patient souffrant de schizophrénie. Dans la plupart des cas, c’est suite à l’apparition de l’un de ces symptômes que le diagnostic sera évoqué.
Le patient souffrant de schizophrénie va être atteint d’hallucinations, qui peuvent être verbales, olfactives, cénesthésiques ou psychomotrices (2) (5).
Les hallucinations verbales vont se manifester sous forme de commentaires des actes ou de la pensée. Le plus souvent, les voix entendues vont s’exprimer à la deuxième ou troisième personne. Il peut arriver de percevoir des conversations entières. Ces hallucinations prennent place uniquement au sein de la tête du malade, sans qu’un évènement sonore extérieur n’en soit à l’origine. Ces voix entendues ont le plus un souvent un contenu négatif et peuvent, par exemple, commenter les actes du patient, proférer des critiques, des insultes ou bien même des menaces. Néanmoins, il peut arriver que certains patients entendent des propos agréables ou des encouragements. Ce sont les hallucinations verbales qui sont les plus fréquemment retrouvées dans la schizophrénie.
Les hallucinations olfactives sont quant à elles moins courantes, mais peuvent être présentes. Le schizophrène aura, par exemple, la sensation de sentir de mauvaises odeurs qu’il peut interpréter comme étant la conséquence de gaz que leurs voisins diffusent. Généralement, le contexte malveillant est toujours présent.
Les hallucinations cénesthésiques sont la perception erronée d’un touché, mettant en jeu la sensibilité profonde. Le schizophrène peut alors avoir l’impression de vivre un rapport sexuel ou bien d’avoir une sensation bizarre au sein de sa tête.
Enfin, on retrouve les hallucinations psychomotrices où le malade a l’impression de réaliser un mouvement sans que celui n’ait réellement lieu. Elles peuvent concerner les membres ou le corps dans son ensemble.
Un des autres symptômes positifs mis en évidence est le syndrome d’influence (2). Le patient a le sentiment qu’une autre personne ou une force extérieure est en train de prendre le contrôle sur lui. Selon lui, cette influence extérieure le force à agir d’une certaine façon ou à désirer certaines choses. Il peut arriver que le patient soit complètement dépossédé de ses actes, sa volonté peut lui paraître être remplacée par celle d’un tiers.
Le patient souffrant de schizophrénie peut également présenter un autre symptôme positif appelé les pensées imposées (2). Il ne reconnait plus ses pensées comme étant les siennes, elles lui sont totalement étrangères et il s’imagine qu’elles ont été placées dans sa tête par une tierce personne, généralement quelqu’un lui voulant du mal. On les différencie des pensées liées au syndrome d’influence par le fait que dans ce dernier le patient reconnait que les pensées sont les siennes. On retrouve en plus comme symptôme positif la diffusion de la pensée (2). Elle consiste en une perte des pensées qui quittent l’esprit du patient malgré lui. Le schizophrène a l’impression que quelqu’un d’autre pense la même chose que lui en même temps, et qu’il peut ainsi connaître et lire ses propres pensées. Étroitement associé, on retrouve un autre symptôme qui est le vol et retrait de la pensée (2). Le malade se plaint d’une disparition subite de ses pensées de son esprit, qu’un tiers ou qu’une force externe lui aurait dérobées.
Le dernier symptôme positif, qui est le plus impressionnant pour le monde extérieur, est le délire (2) (5). Les idées délirantes du schizophrène reposent sur des convictions qui ne sont ni fondées sur des faits, ni partagées par le groupe social du patient. Les thèmes du délire sont très souvent redondants : la persécution qui va entrainer une méfiance du patient et une hostilité ; la possession où le schizophrène a par exemple le sentiment qu’un démon a pris possession de son corps ; la mégalomanie ; les convictions mystiques faisant référence à un lieu particulier avec Dieu par exemple ; l’hypocondrie où le patient est persuadé d’être malade alors qu’il ne souffre d’aucune autre pathologie ; ou encore la négation d’un organe. Le délire s’exprime très souvent ouvertement et peut être parfois très spectaculaire.

Les symptômes négatifs

Les symptômes négatifs de la schizophrénie peuvent être présents en amont ou à la suite des symptômes positifs. A l’inverse de ces derniers qui sont qualifiés de « symptômes productifs », ils sont désignés sous le nom de « symptômes déficitaires » car il y aura une perte ou la réduction d’une ou plusieurs capacités (5). Ils peuvent être liés à l’anxiété induite par les manifestations productives, à la dépression souvent associée à la maladie, à l’akinésie causée par les médicaments antipsychotiques ou au manque de stimulation si la personne atteinte se trouve en institution. Ils vont toucher le comportement, l’idéation et l’affect du patient. Ils s’expriment donc généralement par une perte dans les sphères émotionnelles et comportementales. Ces symptômes peuvent être à l’origine d’une grande incapacité fonctionnelle car ils sont très souvent stables dans le temps et sont surtout résistants aux traitements. Dans certaines formes de schizophrénies, il est possible qu’ils se retrouvent au premier plan.
Les symptômes négatifs touchant le domaine du comportement et de l’idéation sont : l’aboulie, qui est caractérisée par un déficit de la volonté du patient ; l’appauvrissement du discours ; l’apragmatisme, où le patient présente un manque d’énergie (anergie) qui diminue sa capacité à entreprendre des actions au quotidien et qui peut être à l’origine d’un déficit motivationnel chez le schizophrène (16). On retrouve également l’incurie, consécutive à l’incapacité de s’occuper de soi (2).
Ceux touchant la sphère affective vont être : le retrait social, caractérisé par une diminution de la vie sociale du patient et un renfermement sur soi ; la froideur affective, qui rend le schizophrène incapable de ressentir ou d’exprimer des émotions correspondantes aux situations auxquelles il est confronté mais également de percevoir correctement les émotions d’autrui ; l’apathie, qui cause une incapacité à réagir ainsi qu’un manque d’empathie ; et l’anhédonie, où le schizophrène sera dans l’impossibilité d’éprouver du plaisir (2).
Les symptômes négatifs sont souvent les premiers à apparaître mais, contrairement aux symptômes positifs, ils restent longtemps ignorés car leur développement est insidieux et peu démonstratif (5).

La désorganisation

La désorganisation est caractérisée par une incapacité à construire un comportement ou un discours cohérent (2). Cette désorganisation est aussi connue sous le terme de syndrome dissociatif. Ce terme souligne la rupture des processus unissant le psychisme : affects, pensées et comportement qui ne sont plus en cohérence (5).
La désorganisation va toucher les actes via la mise en œuvre d’actions insolites avec un comportement irrationnel, une ambivalence où il y a coexistence de deux intentions opposées au sein du patient. On retrouve aussi une bizarrerie du comportement, ainsi qu’une désorganisation de celui-ci. Le patient peut présenter des rires immotivés, une ambivalence affective, une gestuelle excessive ou déplacée et un négativisme (2).
La désorganisation va également atteindre le langage avec des propos irrationnels, une incohérence dans le discours et une schizophasie, c’est-à-dire un langage peu ou non compréhensible et sans rapport avec le contexte dans lequel le patient se trouve. Le patient schizophrène peut aussi avoir recours à l’utilisation de néologisme, qui est l’invention de mots nouveaux, et de paralogisme, qui est l’attribution d’un sens nouveau à des mots existants. La présence de troubles syntaxiques est aussi rapportée (2).

Troubles cognitifs

Les troubles cognitifs qui sont associés à la schizophrénie ne lui sont pas spécifiques (2). Cependant ils n’en sont pas moins très fréquents et invalidants. Il a été établi que 75 à 85% des patients souffrant de schizophrénies présentent ce type de troubles (5). Ils peuvent être d’origine primaire ou secondaire aux symptômes, mais peuvent également être de cause iatrogène. Les plus fréquents vont être ceux qui touchent la mémoire, l’attention, la vitesse de traitement des informations ainsi que les fonctions exécutives (2).
Le traitement de ces troubles cognitifs est un enjeu important car ils font grandement partie d’un pronostic fonctionnel favorable ou non. En effet, ils peuvent entraver une bonne réinsertion sociale et/ou professionnel du patient lors de la phase de « rémission » de la maladie.

Formes cliniques

Suite au regroupement par Emil Kraepelin sous le même diagnostic des trois états psychotiques que sont l’hébéphrénie, la démence paranoïde et la catatonie, on ne parle pas de la schizophrénie comme une forme unique, mais des schizophrénies (2). Les formes cliniques peuvent être multiples.

La schizophrénie paranoïde

Dans cette forme, aussi appelée schizophrénie paraphrénique, les symptômes positifs sont au premier plan (2). On retrouve essentiellement la présence d’idées délirantes relativement stables dans le temps, associées à un sentiment de persécution, habituellement accompagnées d’hallucinations surtout auditives et d’une perturbation des perceptions.
Les perturbations des affects, de la volonté et du langage, de même que les symptômes catatoniques sont soit absents, soit relativement discrets (18).

La schizophrénie hébéphrénique

Connue aussi sous le nom de schizophrénie désorganisée (2), cette forme est caractérisée par la présence au premier plan d’une perturbation des affects. Les idées délirantes et les hallucinations sont présentes, en résulte alors un comportement irresponsable et imprévisible. La pensée est désorganisée et le discours très incohérent ce qui conduit généralement à un isolement social. Cette forme est également caractérisée par 22 l’apparition précoce de symptômes négatifs, avec une diminution des affects et une perte de la volonté. La schizophrénie hébéphrénique a habituellement un pronostic médiocre (18).

La schizophrénie indifférenciée

La schizophrénie indifférenciée, aussi appelée atypique, ne présente aucune prédominance des symptômes positifs, catatoniques ou de la désorganisation. Ils sont peu intenses lorsqu’ils sont présents et sont généralement associés à des symptômes négatifs (2).

La schizophrénie résiduelle

La schizophrénie résiduelle est la forme chronique de l’évolution d’une maladie schizophrénique, se développant souvent après une phase paranoïde, catatonique ou indifférenciée (2). Elle est caractérisée par des symptômes négatifs durables, néanmoins pas irréversibles. On retrouve un ralentissement psychomoteur, une hypoactivité, des émoussements affectifs, une passivité ainsi qu’un manque d’initiative, mais également une pauvreté du discours, un manque de soins apportés à sa personne et une diminution de la vie sociale (18).

La schizophrénie simple

La schizophrénie simple est caractérisée par une survenue lente et progressive de bizarreries du comportement, d’une impossibilité à répondre aux exigences quotidiennes de la société ainsi que d’une diminution des performances. Lorsque surviennent les symptômes négatifs de la schizophrénie résiduelle ils ne sont pas précédés de symptômes psychotiques. (18)

La schizophrénie catatonique

La schizophrénie catatonique est aujourd’hui une forme rare de la maladie (2). Elle est caractérisée par des perturbations psychomotrices importantes pouvant aller d’un extrême à l’autre, comme par exemple passer de l’hyperkinésie à la stupeur. Les principaux symptômes catatoniques sont la catalepsie, une activité motrice excessive non influencée par stimulations extérieures, un négativisme, des positions ou des mouvements bizarres ou stéréotypés et des attitudes en miroir.

Étiologies

La schizophrénie est un trouble mental très complexe, aux formes multiples, dont l’étiologie reste assez méconnue. A ce jour, plusieurs hypothèses ont été proposées, certaines plus documentées que d’autres.

Hypothèses biologiques

L’origine de la schizophrénie serait liée à des perturbations de certains neurotransmetteurs. Elle toucherait les neurotransmetteurs que sont la dopamine, le glutamate et la sérotonine. L’hypothèse dopaminergique est celle qui est aujourd’hui la mieux connue et la plus documentée.

Hypothèse dopaminergique

L’hypothèse dopaminergique fut proposée à la suite de la découverte du mécanisme d’action des neuroleptiques classiques. Elle est avancée pour la première fois par Carlsson et Lindqvist en 1963 (29).
Elle évoque l’idée que la symptomatologie positive, caractérisée par les délires et les hallucinations, fait suite à une hyperactivité de la transmission dopaminergique. Cette hypothèse est étayée par l’une des actions pharmacologiques des antipsychotiques qui est le blocage des récepteurs dopaminergiques de la famille D2 et qui atténue les symptômes productifs de la maladie (voire permet leur rémission totale) dans environ 40% des cas de schizophrénies (29).
Un autre argument en faveur de cette hypothèse est que l’utilisation de substances induisant une modulation des concentrations synaptiques en dopamine et/ou potentialisant ses effets, comme le cannabis, les amphétamines, la cocaïne ou les morphiniques, peuvent induire des psychoses (29).
Au niveau du cerveau, on retrouve quatre voies dopaminergiques : la voie méso-limbique, la voie méso-corticale, la voie nigro-striée et la voie tubéro-infundibulaire (voir « Mécanismes d’action des neuroleptiques » page 35). D’après Carlsson, le circuit impliqué serait le circuit méso-cortico-limbique. Deux voies seraient donc concernées : la voie méso-limbique et la voie méso-corticale. L’hypothèse dopaminergique propose qu’ :
– une hyperactivité dopaminergique de la voie méso-limbique serait à l’origine de la symptomatologie positive ;
– une hypoactivité dopaminergique de la voie méso-corticale serait à l’origine des symptômes négatifs (30).

Hypothèse glutamatergique

L’acide glutamique ou glutamate est un acide aminé excitateur qui joue le rôle de neurotransmetteur. Contrairement à la dopamine qui n’est présente que dans certaines zones du cerveau, la transmission glutamatergique est beaucoup plus diffuse (30).
L’hypothèse glutamatergique est envisagée depuis l’observation de l’induction de symptômes positifs, négatifs et cognitifs par la phencyclidine (PCP) et la kétamine, qui sont des antagonistes non compétitifs des récepteurs glutamatergiques ionotropes de type N-méthyl-D-aspartate (NMDA) (29).
Ce récepteur NMDA joue un rôle très important dans l’apprentissage, la mémoire et le traitement de l’information. Il participe également à la régulation de la libération de la dopamine. En effet, il a été observé que l’administration prolongée de PCP bloque l’activité des récepteurs NMDA et conduit à un déséquilibre de la transmission dopaminergique, donc à une augmentation de l’activité de la voie méso-limbique et ainsi une symptomatologie positive (29).

Table des matières

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
I. INTRODUCTION
II. LES SCHIZOPHRENIES
A. PRESENTATION GENERALE
a. Définition
b. Historique
c. Épidémiologie
B. DIAGNOSTIC
a. Selon la CIM-11
b. Selon le DSM-V
C. PREMIER EPISODE PSYCHOTIQUE
D. SEMIOLOGIE
a. Les symptômes positifs
b. Les symptômes négatifs
c. La désorganisation
d. Troubles cognitifs
E. FORMES CLINIQUES
a. La schizophrénie paranoïde
b. La schizophrénie hébéphrénique
c. La schizophrénie indifférenciée
d. La schizophrénie résiduelle
e. La schizophrénie simple
f. La schizophrénie catatonique
F. ÉTIOLOGIES
a. Hypothèses biologiques
b. Hypothèse génétique
c. Hypothèse neurodéveloppementale
d. Les facteurs socio-environnementaux
G. PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE
a. Stratégie de prise en charge
b. Traitements pharmacologiques
c. Electroconvulsivothérapie
d. Critères pour un traitement idéal
H. L’INSIGHT
I. COMORBIDITES
a. Comorbidité addictive
b. Comorbidités somatiques
c. Comorbidités dues à la dépression
J. ÉVOLUTION
III. ÉTUDE : LE PHARMACIEN D’OFFICINE ET LE PATIENT SOUFFRANT DE SCHIZOPHRENIES
A. PRESENTATION DE L’ETUDE
a. Les objectifs de l’étude
b. La population ciblée
c. Le questionnaire
d. La diffusion du questionnaire
B. HYPOTHESES
C. RESULTATS
D. ANALYSES DES RESULTATS
E. CONCLUSION DE L’ETUDE
IV. ROLE DU PHARMACIEN D’OFFICINE DANS LA PRISE EN CHARGE
A. LIEN PATIENT-PROFESSIONNEL DE SANTE
a. Avec le patient
b. Avec les aidants
B. L’OBSERVANCE, AUSSI APPELEE ALLIANCE THERAPEUTIQUE
a. Les facteurs liés à la maladie
b. Les facteurs liés au médicament
c. Les facteurs liés au médecin prescripteur
d. Les facteurs liés au patient
e. La place du pharmacien d’officine dans cette alliance thérapeutique
C. LA GESTION AUTONOME DU TRAITEMENT PAR LE PATIENT ET LE COMMENTAIRE D’ORDONNANCE AU COMPTOIR PAR LE PHARMACIEN
D. SUIVI DES EFFETS INDESIRABLES DES TRAITEMENTS
E. INTERET DES ATELIERS D’ETP (OU PSYCHO-EDUCATION) DANS LA SCHIZOPHRENIE
F. LIMITES ET POSSIBILITES D’EVOLUTION/D’AMELIORATION
V. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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