Soutenance mémoire
PHYSIOPATHOLOGIE
Le diabète est un trouble de l’assimilation, de l’utilisation et du stockage des sucres apportés par l’alimentation. Il se caractérise par la perte progressive des capacités sécrétoires de l’insuline, accompagné d’une augmentation de la résistance à l’insuline. Il est favorisé par une baisse de sensibilité des cellules à l’insuline (insulinorésistance) notamment sous l’effet de l’obésité et de la sédentarité. Pour répondre à la demande accrue en insuline qui en découle, les cellules insulinosécrétrices du pancreas produisent davantage d’insuline (hyperinsulinisme) jusqu’à ce qu’elles ne peuvent plus y répondre ou finissent par s’épuiser. La production d’insuline devient alors insuffisante, conduisant à une accumulation de glucose dans le sang (hyperglycémie). Autrement dit, l’insuline est produite en quantité insuffisante face à une demande accrue. Quand les cellules deviennent résistantes à l’insuline, en particulier les cellules cibles à savoir celles du foie, des muscles et des tissus adipeux, l’hormone ne parvient plus à générer un signal efficace pour assurer l’entrée du glucose dans celles-ci. L’insuline stimule l’entrée du glucose dans ces tissus cibles, son stockage sous forme de glycogène et de triglycérides, de même que son oxydation via la glycolyse. Le glucose étant le principal carburant de ces cellules, il en résulte des dysfonctionnements. On distingue donc trois phases évolutives dans le diabète de type 2 :
– Une phase avec des anomalies de la glycorégulation : prédiabète. Il s’agit d’une glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26g/L.
– Une phase avec une glycémie élevée mais asymptômatique : diabète non compliqué. Ici, une glycémie à jeun supérieure à 1,26g/L.
– Une phase clinique avec symptômes et complications. Nous parlons donc de diabète compliqué. Ces complications peuvent être aiguës ou chroniques.
Les facteurs de risque du diabète de type 2 sont:
– l’âge supérieur à 45 ans;
– l’origine géographique: personne non caucasienne et/ou migrante ayant adopté un mode de vie occidental;
– le surpoids IMC > 28Kg/m2
– la sédentarité;
– un antécédent de diabète gestationnel;
– un antécédent d’accouchement d’un enfant de faible poids de naissance ou de grossesse avec un RCIU;
– un antécédent familial de diabète chez un apparenté du premier degré;
– une anomalie de la glycorégulation ou un état prédiabète;
– une hypertension artérielle;
– une dyslipidémie
– le tabagisme chronique;
– un antécédent des ovaires polykystiques.
Un diabète compliqué est la conséquence d’une atteinte micro et macro angiopathique dont la survenue est fonction du degré et de la durée d’exposition à l’hyperglycémie : durée d’évolution du diabète. Les complications microangiopatiques associés au diabète sont :
– la rétinopathie diabétique qui évolue en 15 à 20 ans vers une diminution de l’acuité visuelle voir une cécité.
– la néphropathie diabétique qui évolue vers une protéinurie persistante puis une insuffisance rénale au stade terminal; le risque d’insuffisance rénale est d’autant plus élevé que le sujet diabétique est âgé ou qu’il a une HTA.
– la neuropathie périphérique qui est au début infraclinique puis donne lieu à des troubles sensitivo-moteurs prédominant aux membres inférieurs.
– la neuropathie autonome avec atteinte des fibres amyéliniques des systèmes sympathiques et parasympathiques.
Les complications macro-angiopathiques associées au diabète sont:
– cardiovasculaires (AOMI, insuffisance coronarienne)
– cérébrovasculaires (AVC)
À noter que le risque cardiovasculaire des sujets diabétiques est multiplié par deux, voire trois par rapport à la population générale. Les autres types de complications sont : la gingivite et la parodontite responsables d’une perte précoce des dents, ainsi que les lésions du pied à type de MPP avec altération de la capacité de cicatrisation pouvant aller jusqu’à l’amputation.
STRUCTURE HOSPITALIÈRE EN MARTINIQUE
Le centre hospitaliser universitaire de la Martinique est issu de la fusion en 2013 des 3 hôpitaux MCO de la Martinique (De Trinité fort de France et du Lamentin) offre à la population 2 services de diabétologie : un service 4C CHU PZQ de Fort-DeFrance et le CHLD de La trinité. C’est au sein de ce dernier que les patients de l’étude ont été recrutés C’est au sein du service de diabétologie de Trinité que j’ai effectué mon stage et développé ce travail. Ce service comprend un secteur de consultations, un secteur d’hospitalisation classique de 14 lits et un service d’hospitalisation de jour comprenant des praticiens hospitaliers de diabétologie, des infirmières d’éducations thérapeutique, des diététiciennes, des vacataires d’assistante sociale et de psychologue. Les patients ont été recrutés à différents niveaux de l’hôpital :
– dans le service d’hospitalisation d’endocrinologie-maladies métaboliques ;
– dans l’hôpital de jour de diabétologie ;
– dans les consultations externes ;
– dans le service de Cours Séjour Gériatrique.
Difficultés d’acceptation
L’introduction non annoncée de l’insuline a un effet délétère sur l’acceptation de celle-ci par les patients avec des difficultés portant sur les aiguilles, les injections pluri-quotidiennes, la surveillance de la glycémie capillaire avant injection, la prise de repas à des heures strictes mais aussi les effets secondaires que sont la prise de poids souvent relatée par les femmes de l’étude et les hypoglycémies chez les personnes âgées notamment. L’enquête diabasis affirme que la place des effets secondaires est importante dans l’acceptation du traitement antidiabétique.[13] L’enquête menée en Tunisie sur les Connaissances des patients diabétiques de type 2 sur leur Maladie à Sousse (Tunisie) démontre un manque flagrant de connaissances chez les patients diabétiques sur leur maladie. [14] Le niveau socio-culturel et le niveau d’instruction ont quant à eux un probable impact sur la compréhension et l’adhésion au traitement comme le montre l’étude de ScienceDirect[15] ainsi que sur le déni et la dépression face à la maladie.
RECOURS AU SPÉCIALISTE
Les patients admettent que leur médecin leur ont donné des règles de vie mais qu’ils n’avaient « pas assez de temps » pour poser toutes les questions nécessaires afin d’avoir une meilleure connaissance des règles hygiéno-diététiques à adopter dans le cadre de leur maladie. Le rôle de la diététicienne a été évoqué à plusieurs reprises lors de l’interrogatoire avec de nombreuses informations données lors de leur passage en hôpital de jour. Tous les patients interrogés ont été mis sous insuline par leur médecin traitant avant d’être orienté vers le diabétologue. Ce travail en synergie permet un meilleur suivi et une meilleure escalade thérapeutique pour les patients qui se sentent bien suivi. L’étape du lien avec le diabétologue semble essentielle. Les patients ayant eu recours à l’hôpital de jour au décours de leur mise sous insuline acceptent mieux la mise sous insuline. L’introduction en hôpital de l’insuline a eu un meilleur ressenti des patients qui ont selon eux des explications plus poussée avec une tolérance et une acceptation. La place des infirmières d’éducation et des diététiciennes dans l’explication de la pathologie et les informations données aux patients a été mise en question dans l’étude. En effet, deux des patients admettent hors enregistrement que la plupart des informations qu’ils ont reçu leur ont été données par les infirmières et les diététiciennes durant des séances d’éducation lors de l’hôpital de jour.
CONCLUSION
L’analyse des données de l’étude démontre que l’introduction de l’insuline est une étape capitale dans le diabète de type 2. La préparation de celle ci par le médecin traitant à un impact direct sur l’acceptation du patient. Dans l’enquête réalisée, les patients qui ont été informés du passage futur à l’insuline avaient une meilleure acceptation que ceux non préparés qui admettent vouloir retourner aux ADO tout en réalisant que l’insuline équilibre mieux leur glycémie. L’impact du facteur socio-culturel et des représentations locales de l’insuline propre à la culture ont un effet délétère sur l’observance du traitement par insuline une fois introduit. Souvent les patients font une association de l’insuline et du décès des patients en y faisant un lien de cause à effet associée à la mort dans la culture martiniquaise. Ce positionnement devient un frein à l’acceptation et leur complaisance à l’insulinothérapie. Le recours au spécialiste et à l’équipe d’éducation est demandé par le patient lui même. L’article parisien sur les conséquences de l’initiation de l’insuline retrouve une conclusion similaire aux résultats de notre enquête et qu’un recours précoce au spécialiste est nécessaire. [26] Reach.G.
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Table des matières
1.INTRODUCTION
1.1.PRE-REQUIS SUR LE DIABETE
1.1.1.PHYSIOLOGIE
1.1.2.PHYSIOPATHOLOGIE
1.1.3.STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
1.2. ÉPIDÉMIOLOGIE ET DÉMOGRAPHIE
1.3. ÉTAT DES LIEUX
1.4. HYPOTHÈSE DE RECHERCHE
2. MATÉRIELS ET METHODES
2.1.ANALYSE QUALITATIVE
2.2. ECHANTILLONNAGE
2.2.1.CRITÈRES D’INCLUSION
2.2.2.CRITÈRES D’EXCLUSION
2.2.3.CARACTÉRISTIQUES DES PARTICIPANTS
2.3. RECUEIL DE DONNÉES
2.3.1.CONDITIONS DE RECUEIL
2.3.2.CONNAISSANCE DU PATIENT INTERVIEWÉ
2.3.3.GUIDE D’ENTRETIEN
2.3.4.ANALYSE
2.3.5.ÉTHIQUE
3.RÉSULTATS
3.1. ECHANTILLONAGE
3.2. EDUCATION THERAPEUTIQUE
3.2.1.COMPRÉHENSION DU PATIENT
3.2.2.INFORMATION DU PATIENT
3.2.3.SUIVI DU PATIENT
3.3. IMPACT SUR LE PATIENT
3.3.1.INTRODUCTION DE L’INSULINE
3.3.2.ACCEPTATION DU PATIENT
3.3.3.CONSÉQUENCES SUR LA VIE DU PATIENT
3.4. PERCEPTIONS DE L’INSULINE
4.DISCUSSION
4.1. FORCES DE L’ETUDE
4.2. LIMITES DE L’ÉTUDE
4.3. SYNTHÈSE DES RÉSULTATS
4.3.1.ÉDUCATION
4.3.2.INTRODUCTION DE L’INSULINOTHÉRAPIE
4.3.2.1. Difficultés d’acceptation
4.3.2.2. Croyances et représentations
4.3.2.3. Maintien de l’insulinothérapie
4.3.3.RECOURS AU SPÉCIALISTE
5. CONCLUSION
6. CONCLUSION DES 2 ENQUÊTES
7.BIBLIOGRAPHIE
8.ANNEXES
9.SERMENT D’HIPPOCRATE
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