Le paludisme au service des maladies infectieuses

INTRODUCTION

  Le tétanos est une maladie infectieuse, non contagieuse [1], cosmopolite, affectant à la fois les deux sexes et tous les âges [2]. Il est provoqué par le bacille de Nicolaier encore appelé Clostridium tetani. Le tétanos reste une maladie fréquente dans les pays en développement du fait d’une couverture vaccinale insuffisante. La maladie touche tous les sujets, et particulièrement les enfants de bas âge ou les nouveaux-nés (tétanos néonatal). Dans le monde, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), près de la moitié des cas de tétanos sont des tétanos néo-nataux [3]. Dans les pays industrialisés, c’est une maladie qui tend à disparaître. La majorité des cas rapportés surviennent dans les pays en développement et notamment en Afrique Sub-saharienne [3]. Selon l’OMS, près de 50 % des cas de tétanos surviennent en Afrique où la République Démocratique de Congo (1 038 cas en 2010) et l’Uganda (1 822 cas en 2010) sont les pays où l’incidence est la plus élevée même s’il y a très probablement un biais de surveillance des cas de tétanos dans les différents pays. L’incidence du tétanos est par ailleurs aussi élevée en Inde, au Bangladesh, au Pakistan ou au Népal (respectivement 1 574, 710,559, 547 en 2010). La létalité de cette maladie reste importante y compris dans les pays industrialisés (23 % en France). L’OMS estime à 88 000 le nombre des décès liés au tétanos dans le monde dont 28 000 en Afrique. [3] Au Mali, malgré l’existence, la disponibilité et la gratuité du vaccin antitétanique dans le cadre du Programme élargi de vaccination (PEV), dont les cibles sont les enfants de moins de 59 mois et les femmes enceintes, le tétanos reste une des maladies les plus meurtrières et pose un problème de prise en charge en milieu hospitalier. Cette affection touche toutes les tranches d’âge, de façon générale toute personne non ou mal vaccinée. Ainsi, du 1er Janvier 1999 au 31 Décembre 2003, 61 cas de tétanos infanto-juvenile ont été enregistrés au service de Pédiatrie du CHU Gabriel TOURE [4]. Durant la période 1997-2000, 66 cas de tétanos néonatal ont été investigués au Mali par les structures sanitaires et rapportés au niveau du C.N.I [5]. Annuaire SIS-2008 rapporte 11 cas de tétanos néonatal avec 7 décès représentant une létalité de 63,6 % [6]. La létalité hospitalière par tétanos est croissante d’année en année, passant de 42,85% en 2002 à 53,33% en 2003 [7]. De 2001 à 2004, 54 cas de tétanos ont été enregistrés au service de maladies infectieuses du CHU du Point G concernant les patients âgés de 15 à 66 ans avec une létalité à 38,9% [8]. Ailleurs, le paludisme constitue un problème majeur de santé publique dans les pays tropicaux en général et en Afrique sub-saharienne en particulier. En effet, chaque année la maladie tue 1,5 à 2,7millions de personnes dans le monde dont la majorité est constituée d’enfants de moins de cinq ans et de femmes enceintes [9]. Au Mali, cette affection représente 34% de l’ensemble des motifs de consultation et est la première cause de morbidité 45,% et de mortalité 32,4% chez les enfants de moins de cinq ans [10].Au Mali, les espèces plasmodiales les plus fréquemment rencontrées sont P. falciparum (plus de 85%), P. malariae (10-15%) et P. ovale (1%) [11]. Quelques cas de P. vivax on été rapportés au nord du pays [12,13,14]. Cependant, il faut signaler la récente découverte de Plasmodium knowlesi chez l’homme en Asie du sud-est. Cette espèce était connue jusque là, comme agent pathogène inféodé au singe [15], elle reste encore inconnue au Mali. La transmission des espèces plasmodiales se fait par l’intermédiaire du complexe An. gambiae s.l. et An. funestus [16].

Le tétanos

  Le terme tétanos emprunté à la langue grecque selon le dictionnaire étymologique et historique du français signifierait rigidité, tension [20] ce qui correspond suffisamment à l’expression de la maladie portant le même nom.Il s’agit d’une maladie neurologique, caractérisée par des contractures musculaires associées à des paroxysmes, provoqués par la tétanosplasmine puissante toxine protéique fabriquée par Clostridium tétani en contact avec les cellules nerveuses par le biais d’une solution de continuité [21] une toxiinfection grave commune à l’homme et à l’animal, non immunisante, non contagieuse [22, 1] et évitable grâce à une vaccination très efficace et sans contre indication [1]. Maladie à évolution dramatique, le tétanos était déjà décrit quatre siècles avant JC par Hippocrate qui en énuméra un certain nombre de cas [23]. Au début de notre ère, Celse (aulus cornelius celcius) et capaddoce furent de ceux qui participèrent aussi à l’évolution en matière de connaissances sur cette maladie [24] C’est ainsi que d’année en année avec les nombreuses guerres favorisant la multiplication des cas de tétanos, l’intérêt pour cette maladie s’accrut et l’on pu mettre une lanterne sur les inconnus étiologiques et pathogéniques de cette maladie [24]. Parlant de l’étiologie, Carle et Rattone deux médecins italiens démontrèrent en 1884 la nature infectieuse du tétanos par la possibilité d’une transmission d’homme à animal et d’animal à animal. La même époque, un jeune étudiant en médecine, en fin de cycle à l’université de Göttingen du nom d’Arthur NICOLAIER démontra que la terre des rues des champs, des jardins contenait un bacille prenant plus tard le nom de Bacille de NICOLAIER, en forme d’épingle, germe du tétanos. L’inoculation de cette terre aux animaux provoquerait la maladie et le germe resterait au niveau du site d’inoculation [24]. En 1986 Le chirurgien Julius Rosenbach mit en évidence la présence du bacille tétanique dans les prélèvements de plaie des tétaniques. Trois ans plus tard, Kitasato médecin japonais isola la bactérie en utilisant sa propriété de thermo résistance conférée par la spore et en la cultivant sous anaérobiose [20]. L’on ne saurait tout de même ignorer que Sir James Young Simpson obstétricien Ecossais fut le premier à évoquer en 1854 la présence d’une plaie comme cause du tétanos même s’il était loin de penser à ce moment à un agent infectieux probable [24].En ce qui concerne la pathogénie, Knud Faber Médecin et microbiologiste Danois probablement après avoir soupçonné une certaine analogie avec la diphtérie conclut en 1890 que le processus pathogène de la maladie était dû à la présence d’une toxine élaborée par la bactérie mais non pas à la bactérie ellemême puisque celle-ci restait localisée dans son seul site d’inoculation et que l’injection de cette toxine nécessitait une durée d’incubation pour voir apparaitre les premiers signes du tétanos. D’autres comme les italiens G. Tizzani et G. Gatani, les français tels Louis Vaillard et Jean hyacinthe Vincent mirent en évidence les propriétés fondamentales de ladite toxine. Dans la même période, deux bactériologistes Allemands effectuèrent des recherches dans le but d’instaurer un état d’immunité artificiel en vue de protéger contre la diphtérie et le tétanos. Plusieurs techniques permirent de retrouver cette antitoxine qui fut à la suite de l’animal appliquée à l’homme. Pour la première fois on disposait de moyens efficaces pour lutter contre le tétanos. Ce succès fut de courte durée car on s’aperçût rapidement de l’effet éphémère de l’action préventive et curative du sérum antitétanique. L’élaboration d’un autre sérum plus actif se révéla alors souhaitable et même indispensable [24]. Gaston Ramon un vétérinaire découvrit en 1923 lors de l’utilisation du formol pour protéger ses réserves de toxine des contaminations bactériennes que celles-ci ne purent plus inoculer le tétanos auxanimaux de laboratoire et eût le génie de vérifier que la toxine non traitée par le formol n’est plus toxique pour ces animaux [20]. C’est ainsi que la vaccination anatoxique fut mise au point dès 1925 chez l’animal et en 1926 chez l’homme purifié en 1947 par Pilmer [24].

Physiopathologie

   L’infection débute par l’introduction des spores de C. tétani dans l’organisme à la faveur d’une effraction cutanée ou cutanéo-muqueuse. Puis, sous l’influence des facteurs abaissant le potentiel d’oxydoréduction (redox) tels les bactéries associées, les médicaments, l’ischémie, la nécrose et les corps étrangers déviant la phagocytose, la pénétration profonde à l’abri de l’air et l’absence ou l’insuffisance de l’immunité anti tétanique, les spores qui se trouvent dans des conditions d’anaérobiose vont germer et redonner la forme bactérienne végétative, produisant alors la toxine tétanique in situ. Clostridium tétani produit deux exo protéines, une hémolysine (tétanolysine) et une neurotoxine (tétanospasmine). La tétanospasmine pénètre dans le système nerveux au niveau des jonctions neuromusculaires des motoneurones proches de la porte d’entrée. Elle atteint également par la voie sanguine l’ensemble des terminaisons nerveuses motrices, sensitives, et sympathiques de l’organisme entrainant la généralisation de l’infection. La toxine tétanique grâce à l’extrémité carboxyterminale de sa chaîne lourde reconnait des récepteurs membranaires des neurones dont ceux de nature gangliosidique pour lesquels il aurait une importante affinité et secondairement ceux de nature protéique. Une fois internalisée dans les vésicules d’endocytose de la terminaison du nerf moteur, sensitif ou encore sympathique, la toxine devenue inaccessible aux antitoxines, chemine par voie rétrograde pour gagner : le corps cellulaire des motoneurones au niveau de la corne antérieure de la moelle et du tronc cérébral. Les ganglions spinaux des racines postérieures de la moelle Le corps cellulaire des neurones pré ganglionnaires au niveau des cordons intermediolatéraux de la moelle thoracique.La vitesse de transport de la toxine est la même dans tous les nerfs, expliquant l’atteinte initiale au niveau de l’extrémité céphalique où les nerfs moteurs sont les plus courts, alors que les muscles des membres sont atteints en dernier. Arrivée dans les corps cellulaires, la toxine migre par voie trans synaptique et gagne la terminaison présynaptique des neurones inhibiteurs de la moelle et du tronc cérébral, utilisant la glycine et l’acide gamma-amino-butyrique(GABA) comme neurotransmetteurs. La tétanospasmine est une Zinc-endopeptidase dont l’activité protéasique est localisée sur la chaîne légère. Elle a pour cible une protéine membranaire des vésicules synaptiques, la synaptobrevine. Cette protéine joue un rôle dans le processus d’exocytose du neurotransmetteur. Son clivage par la toxine empêche le phénomène de fusion de la vésicule et la libération du médiateur. La toxine tétanique inhibe la libération de la glycine et du GABA au niveau des terminaisons présynaptiques entre l’interneurone inhibiteur, la cellule de Renshaw et le motoneurone alpha. La perte de l’inhibition dans les circuits de l’innervation récurrente est responsable des contractures musculaires intenses par activation incessante du motoneurone alpha. La levée de l’inhibition dans les circuits de l’innervation réciproque entraine la contraction simultanée anarchique et involontaire des muscles agonistes et antagonistes à l’origine des spasmes réflexes. Le blocage des synapses inhibitrices dans le système sympathique est responsable d’une hyperactivité parasympathique liée à l’augmentation de la synthèse, du stockage et de la libération d’acétylcholine dans divers organes, combiné à une action cholinergique propre de la toxine tétanique. Ceci se traduit par un hyper catabolisme une perturbation de la sécrétion endocrinienne, des troubles du rythme ou un arrêt cardiaque [25].

Diagnostic de gravité

  Le tétanos reste une maladie grave avec une mortalité élevée . Cette gravité est fonction de la durée de la période d’incubation plus elle est longue, meilleur est le pronostic et de la précocité du traitement et des services de réanimation disponibles. [28] Le tétanos céphalique est presque toujours considéré comme une forme sévère ou très sévère, le tétanos néonatal toujours classé dans les formes très sévères et le tétanos après injection intramusculaire de quinine presque toujours fatal [1]. Plusieurs systèmes de classification ont été établis pour évaluer la gravité du tétanos. La classification par stades de Mollaret de 1954 et la classification par score de Dakar depuis 1975 calculé dans les 48heures après le début de la maladie.

Traitement préventif

   Il n’existe pas d’immunité naturelle contre le tétanos et la maladie n’est pas immunisante. Pour éradiquer le tétanos il faudra rompre le cycle de reproduction du bacille c’est-à-dire éliminer à la fois la forme végétative et les spores de la planète. Ce qui est vraisemblablement impossible. Le moyen le plus simple et efficace pour éviter le tétanos c’est la vaccination. En seconde intention et de façon ponctuelle on a la sérothérapie qui a une action plutôt brève.
Prévention primaire Il s’agit essentiellement de la vaccination. Mis au point depuis 1923 et efficace à presque 100% pendant dix ans si bien effectué. Il n’a aucune contre indication même pas chez la femme enceinte.Comme tout vaccin il est conseille de le remettre à plus tard en cas d’épisode infectieux aigu. Il est mis au point à partir de la toxine tétanique qui après contact avec le formaldéhyde perd son pouvoir toxique tout en conservant son pouvoir antigénique. La dose de 0,5 ml est à administrer par voie intramusculaire dans la deltoïde ou par voie sous cutanée après s’être assuré que l’aiguille ne se trouve pas dans un vaisseau. Le vaccin doit être conservé entre – 2°C et +8°C .Des effets indésirables peuvent êtres observés à type de douleur au site d’injection, fièvre modérée plus sévère du genre hypersensibilité au conservateur ce qui est rare. Il existe des formes associées à d’autres vaccins facilitant les rappels. Les modalités de vaccination sont bien définies selon un calendrier de vaccination.Chez l’enfant, la première injection peut se faire à partir de deux mois et doit se faire avant 18 mois , 3 injections à un mois d’intervalle, le premier rappel à 1an puis les trois suivants à 5 ans d’intervalle ensuite tous les 10 ans [20]. Chez l’adulte mal vacciné ou non vacciné, administrer deux doses à un mois d’intervalle, puis un rappel à un an ensuite tous les dix ans [21]. Chez la femme enceinte une dose à un mois d’intervalle ensuite trois semaines avant l’accouchement. La vaccination protège alors la mère et l’enfant.
Prévention secondaire En cas de plaie, il est impératif de vérifier le statut vaccinal du patient ceci par l’interrogatoire en général pas très fiable, avec une valeur prédictive positive inférieure à 50%. Il existe un moyen plus fiable utilisé dans les pays développés en cours d’évaluation: il s’agit d’un test immunologique basé sur le principe d’immunochromatographie. Il consiste à prélever une goutte de sang qui sera déposée sur le tétanos quick test le statut vaccinal du patient est obtenu en 20mn [21]. L’injection de gammaglobuline sera donc nécessaire chez tout sujet non ou mal vacciné selon le risque. Une stratégie de prise en charge est établie [31].Au Mali le lancement officiel du PEV a eu lieu le 11 Décembre 1986 avec pour objectif fondamental la réduction de la morbidité et de la mortalité due à six maladies cibles (tétanos, diphtérie, coqueluche, tuberculose, rougeole, poliomyélite) sévissant de façon endémo-épidémique [32]. En 1995 et en 2001 des évaluations externes ont montré que le taux d’enfants complètement vaccinés au Mali a régressé de 31,5% à 28,7% (CPS/EDS II, EDS III).C’est ainsi qu’en 2001 le gouvernement à placé l’amélioration de la couverture vaccinale au rang de ses interventions prioritaires y compris dans le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté [33]. Le programme élargi de vaccination en 2006 initie une vaccination de routine sur toute l’étendue du territoire évoluant en trois stratégies.
-Une stratégie fixe au niveau des structures sanitaires publiques, communautaires, privées et confessionnelles. Couvre tout le pays et concernes les enfants de 0 à 11mois et les femmes en âge de procréer.
-Une stratégie avancée dans un rayon de 5 à 15km des centres fixes de vaccination. Couvre tout le pays et concerne les enfants de 0 à 11mois et les femmes en âge de procréer.
-Une équipe mobile simplifiée organisée dans les trois régions du nord et dans les aires non fonctionnelles de certains districts d’accès difficile.

Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIFS
1. GENERALITES
1.1. Le tétanos
1.2. Le paludisme
2. METHODOLOGIE 
3. RESULTATS
4. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
5. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
6. REFERENCES
ANNEXES

Télécharger le rapport complet