Soutenance mémoire
Territoire moteur et sensitif
Moteur
Il est fléchisseur accessoire du genou par les jumeaux, fléchisseur plantaire et inverseur du pied et fléchisseur des orteilspar les muscles extrinsèques, fléchisseur plantaire des orteils par les muscles intrinsèques qui assurent également le maintien de la statique du pied.
Sensitif
Il assure de façon exclusive la sensibilitéde la plante du pied à l’exception du bord externe du cinquième orteil lequel est innervé par le nerf saphène externe ou sural qui est issu partiellement du SPI et à l’exception du bord interne du pied innervé par le saphène interne, branche du nerf crural.
NERFS PERONEUS COMMUNIS (SPE)
Origine
Le nerf sciatique poplité externe naît au niveau de l’angle supérieur du creux poplité. Il est constitué de fibres nerveuses provenant des racines L4, L5, et S1 S2.
Trajet
C’est la plus petite des deux branches de division. Depuis le creux poplité, il suit le bord interne du biceps doublé d’une forte aponévrose, selon un axe oblique en bas et en dehors. Il contourne le col du péronédont il est séparé par le jumeau externe et l’insertion externe du soléaire.
A ce niveau, il est superficiel, séparé par la peau par l’aponévrose jambière. Au niveau de la fosse postéro externe du genou,il existe une bandelette fibreuse unissant le long péronier latéral etl’aponévrose du soléaire.
Cette bandelette forme parfois une véritable pince avec une branche antérieure et une branche postérieure et qui peut parfois être responsable d’un syndromecanalaire.
Terminaisons
Après avoir contourné tête et col du péroné, il se porte ensuite, en perforant la cloison intermusculaire externe, dans la loge des péroniers entre les insertions du long péronier latéral où il se bifurqueen deux branches terminales :
– Le nerf tibial antérieur qui se rend à la loge antérieure en passant sous l’extenseur commun des orteils. Au niveau dela cheville, il devient plus superficiel ;
– Le nerf musculo-cutané qui descend entre les deux péroniers latéraux.
Territoire moteur et sensitif
Moteur
Il inverse la flexion dorsale et l’éversion du pied par l’innervation des loges externes et antéro-externes (muscles extrinsèques du pied) et par l’innervation du pédieux (seul muscle intrinsèque dorsal du pied).
Sensitif
Il inverse les téguments de la face antéro-externe du genoux et de la jambe ,le dos du pied à l’exception du bord externe et du 5èmeorteil qui est innervé par lesaphène ou sural. Celui-ci est issu principalement du sciatique poplité interne quis’anastomose à la partie moyenne de la jambe.
Artère glutéale interne
Elle naît à l’intérieur de la cavité pelvienne, au bord postérieur de l’artère iliaque à la hauteur de la grande échancrure ischiatique et arrive dans la région fessière en traversant le canal fessier.
Située à la partie la plus interne de celui-ci, plaquée contre l’os, elle se divise immédiatement en deux branches ascendantes.
L’une superficielle chemine à la face postérieure du moyen fessier tout près de la fosse iliaque externe et sedistribue à la face antérieure et profonde du grand fessier.
L’autre profonde qui chemine entre lemoyen fessier et le petit fessier, vascularise ces deux muscles.
L’artère ischiatique
Elle naît également de artèreiliaque interne dans la cavité pelvienne et pénètre dans la région fessière en passant par le canal sous pyramidal dont elle occupe la partie la plus interne.
Elle descend obliquement en bas et en dehors à la face postérieure des pelvitrochantériens, échange avec l’artère glutéale inférieure une anastomose qui croise la face postérieure du muscle pyramidal, donne quelques branches postérieures destinées au muscles grand fessier et poursuit son trajet vers la loge postérieure de la cuisse où elle rejoint le nerf grand sciatique.
L’artère honteuse interne
Elle naît également de l’artère iliaque et sort aussi du bassin par le canal suspyramidal un peu en dehors de artère ischiatique. Elle croise la face postérieure des muscles jumeaux et obturateur interne tout près de l’épine sciatique et rentre à nouveau dans le bassin en passant dans la partie inférieure de la petite échancrure ischiatique pour gagner la fosse ischiorectale.
LA QUININE
HISTORIQUE
Provenant de la pharmacopée Incaqui intéresse les régions autour de la Cordillère des Andes (Pérou, Bolivie), la quinine est extraite de l’écorce d’un arbre poussant sur les versants des montagnes entre 1000 et 3000 m d’altitude. Cet arbre de 10 à 15 m de haut dans ces pays est appelé KINA KINA et QUINQUINA par les Espagnols.
Les émigrés vivants dans cette région n’accordaient aucune importance à cette thérapeutique Inca jusqu’ aujour où cette poudre traita la Comtesse CINCHON, épouse du Roi de Pérou, frappée d’un accès palustre.
En 1630, Don Fernando LOPEZ reconnut les vertus thérapeutiques de cette poudre et Linné qui l’a découvert lui donna le nom de CINCHONA.
Cette poudre a été utilisée par Louis XIV et surtout par les ouvriers lors de la construction du Châteaude Versailles.
En 1738, l’origine de cette écorce mystérieuse est révélée en Amérique Latine par LACONDAMINE
C’est seulement en 1820 que deux chimistes français, PELLETIER et CAVENTOU parviennent à extraire de cette poudre de quinquinale principe actif qui est la quinine.
NATURE
C’est un alcaloïde contenu dans la poudre d’écorce de Quinquina. Ces alcaloïdes existent sous forme paire, les lévogyres d’un coté et les dextrogyres de l’autre : quinine et cinchonine, quinidine et cinchonidine.
Algoparalysie par atteinte directe ou par diffusion
L’injection est effectuée à l’intérieur du nerf provoquant une axonotmésie alors que la structure anatomiquesemble être conservé.
Ailleurs l’injection à proximité du nerf produit une neurapraxie parfois suivie de la constitution d’une gangue fibreuse qui étrangle le nerf.
Algoparalysie par troubles neurovasculaires
L’ischémie du sciatique résulte :
– soit d’une embolie de l’artère nourricière ;
– soit d’un spasme artériel provoqué par l’action de la quinine sur les tuniques artérielles.
De ces différents mécanismes évoqués, il faut retenir trois composantes :
– une composante mécanique: irritation et blessurepar l’aiguille, compression par la sclérose ;
– une composante chimique : irritation caustique directe ;
– une composante vasculaire : ischémiedu nerf par atteinte de son artère nourricière.
La situation dorsale externe des faisceaux du sciatique poplité externe et son individualisation précoce dès l’origine du troncsciatique expliquent la plus grande fréquence de son atteinte [18].
Accidents vasculaires
Les mécanismes évoqués par CASILE, CARAYON et BOURREL sont les mêmes. CASILE les classe endeux groupes :
– les complications ischémiques ;
– les complications hémorragiques.
Les complications ischémiques
Elles ont une origine triple :
– la transfixion artérielle et le spasme ;
– les embolies artérielles ;
– l’injection péri-artérielle.
Les complications hémorragiques
Elles résultent de :
– l’ulcération artérielle dans un abcès ou foyer nécrotique ;
– la déchirure des vaisseaux fragilisés par des injections répétées
METHODOLOGIE
Notre population d’enquête est constituée de124 malades venus sefaire consulter ou faire une exploration neurophysiologiqueau Service de Neurologie du CHN de Fann. 86 malades ont bénéficié de l’électromyogramme et d’un examen clinique.
L’étude est prospective et s’est déroulée sur une période de dix mois allant de février à novembre 2004.
Seuls les malades présentantune sciatique après injection intramusculaire sans distinction d’âge, de sexe etd’origine ont été répertorié.
Nous nous sommes servis d’un protocole d’enquête mentionnant :
– l’état civil du malade ;
– les circonstances de survenue ;
– la qualification du personnel prestataire ;
– les résultats des examens cliniques ;
– et enfin, les résultatsde l’électromyogramme.
RESULTATS
LES FACTEURS DE SURVENUES
Le nombre de patients
Les patients recrutés sont au nombre de 124. Tous les patients n’ont pas bénéficié de l’électromyogramme.
L’électromyogramme
L’EMG permet de tester d’une façon précise, le fonctionnement de l’unité motrice qui est l’unité fonctionnelle du muscle. Elle vérifie en outre le fonctionnement du nerf en étudiant :
– la vitesse à laquelle se déplace l’influx nerveux, ce qui permet d’apprécier l’état de la conduction nerveuse ;
– la morphologie et la durée des potentiels qui apparaissent sur l’oscilloscope et qui sont sous la dépendance d’une bonne synchronisation des fibres nerveuses motrices.
LES FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES
La fréquence
Le CHN de Fann étant un Centre Hospitalier Universitaire et National, les malades de la capitale et surtout ceux des autres villes de l’intérieur du pays y viennent en grand nombre pour des consultations.
Ainsi dans notre étude nous avons recensé124 cas de sciatiques post injection intra musculaire en dix mois.
Il faut dire que ce chiffre ne reflète pas tout à fait l’ampleur du phénomène.
En fait beaucoup de malades ne respectent pas leur rendez vous, et certains n’y reviennent pas du fait du coût élevé del’exploration neurophysiologique qu’est l’électromyogramme.
En outre pour les malades devant venir de l’intérieur du pays, le problème du transport et/ou celui de la difficile prise en charge à Dakar se pose.
Le Professeur CARAYON a réuni en 1969, 61 cas en collaboration avec d’autres auteurs (BLANC J. F. et COLLOMB H.), suite à leurs travaux sur les sciatiques iatrogènes [26].
BARENNES, quant à lui, a enregistré 430 cas de paralysiessciatiques sur 1567 consultations dans un centre antipoliomyélitique de Brazzaville, auCHU de ce pays, 77% des cas de paralysies suivies en rééducation sont consécutifs à une injectionintramusculaire fessière [11].
En Afrique de l’ouest cetteatteinte connaît unerecrudescence dans certains pays d’Afrique de l’ouest avec une prévalence variable : [4, 39, 5677].
– 5,3 % au Niger en 1986 ;
– 4% au Sénégal en ambulatoire en 2001.
Elle représente le premier motif de consultation des centres de rééducation au Burkina Faso (25.7 % de 1991 à 1994), au Niger (41 % pour la même période).
Au Sénégal elle constitue le second motif de consultation dans les services de rééducation de certaines structures hospitalières [4, 39, 56].
Par exemple au Centre Hospitalier National de Fann, ce taux est 9,41% en 2003.
Au niveau des centres hospitaliers du Sénégal, on peut noter que cette atteinte constitue :
– le troisième motif de consultation auCentre hospitalier régional de Louga : 6,65% en 2002 ;
– le sixième motif de consultation au Centre hospitalier de Diourbel : 8,47% en 2003.
Ainsi ces chiffres viennent conforter le caractère élevé de cette affection danscertaines régions de l’Afrique.
L’âge
L’âge moyen de nos patients est de 13 ans, c’est également l’âge qui revient le plus. Ce qui montre que les enfants sont les plus touchés par cette pathologie.
La classe d’âge la plus concernée suite à notre étude est celle comprise entre 11 et 17 ans représentant 32,5% pour un intervallede six ans, étant entendu que les enfants ayant entre 6 et 10 ans occupent une place importante soit 20,8%. Il faut dire que le pourcentage représentant les adultes est élevé du fait de l’intervalle d’âge compris entre 18 et 67 ans.
Aussi il est nécessaire de préciser que la majeure partie de nos patients a moins de 17 ans. D’autres études ont révélé la même chose par exemple BILEROCKOT etcollaborateurs ont montré que 98%des enfants ont moins de10 ans. [11]
En 2001, des études réalisées au CHN de Fann ont révélé que sur 133 patients, 125 sont âgés de moins de 16 ans, soit 94 % et les adultes ne constituaient que 6 %. En plus, suivant toujours cette étude, la tranche la plus touchée se situe entre 5 et 10 ans, soit un pourcentage de 42%. BARENNES et collaborateurs ont souligné que 70 % des patients avaient moins de 3 ans [4, 5].
BILEROCKOT quant à lui, avait rapporté dans son étude que 98 % des patients étaient âgés de moins de 18 ans. Enfin,BOEGLINE-SERVERA a révélé que 78 % de ces patients avaient entre 1 et 6 ans [14].
Cette fréquence élevée chez les enfants s’explique après enquêtes par plusieurs raisons :
– la peur d’une seringue fait que l’enfant bouge lors del’injection ce qui peut entraîner le non respect du site d’injection ;
– le faible volume des masses musculaires fessières surtout chez le garçon ;
– la proximité du nerf de la peau [69];
– la quantité du produit injecté.
Le sexe
Sur notre population d’enquête, nous comptons89 personnes de sexemasculin soit 71,8 % et contre 35 personnes desexe féminin représentant sur l’échantillon le taux de 28,2 %.
Ceci montre sans équivoquela prédominance des sujets de sexe masculin.
Beaucoup d’études ont montré les mêmes résultats.
En 2001, 133 cas dont 90 de sexe masculin [37].
En 1993, 264 cas et un taux de 70% représentant le sexe masculin [6].
Les masses musculaires et grasse fessière chez la femme pourrait expliquer cette répartition.
La profession
La majeure partie de nos patients ayant moins de 17 ans, il est donc raisonnable que les élèves occupent la plus grande place avec 42,7%.
Il est également important de noterque parmi les malades adultes nous remarquons un nombre élevé d’ouvriers (menuisiers, vulganisateurs, mécaniciens…) et un nombre réduit de personnes ayant un niveau d’étude élevé. Certains tentent d’expliquer ce phénomène par lefait que pour certains malades, la blouse blanche seule est dans leur esprit source de bons soins et gage de compétence. Aussi acceptent-ils tous soins proposés pourvu que l’agent soit en blouse blanche. Toutefois il est nécessaire desouligner la présence de militaires dans notre population.
Le lieu d’injection
Différentes structures sanitaires ont reçu nos malades pour y subir une injection intra musculaire. Notre étude montre que les centres de santé et les postes de santé ont reçu le plus de malade. Il faut noter que ces structures sanitaires sont plus proches de la population car se trouvant surtout au niveau des quartiers. D’autre part, leurs tarifs de consultation sont abordablesde même que les médicaments grâce à l’Initiative de Bamako.
Certains de nos malades sont également soignés à domicile ce qui conforte l’idée de Wyatt qui affirme que les injections sont une source de revenu pour le personnel prestataire.
Ces malades reçus à domicilepar le personnel soignant mettent en évidence le caractère informel de certaines pratiques médicales.
La présence de militaires parmi nos malades met en évidence la place que les infirmeries de l’armée occupent dans la liste de nos lieux d’injection. En effet, les infirmeries de l’armée occupent 11,3 % de nossites d’injection. Ce taux s’explique par le recrutement que nous estimons abusif de certains soldats pour réaliser des soins au niveau des structures sanitaires de l’armée.
Dans cette classification, les hôpitaux occupent une infime place,ce fait s’explique d’une part par la qualité de la prestation du personnel soignant dans les hôpitaux et d’autre part, par leur accessibilité difficile du fait des tarifs élevés.
Origine du malade
Nos malades proviennent des différentes localités du Sénégal et même de la sous région (Mauritanie, Guinée Conakry). 27,7% des malades enregistrés dans notre étude viennentde la banlieue. Presque la moitié provient des autres régions du Sénégal. Ceux des autres régions arrivent des zones les plus reculées du pays (Kolda, Matam, Linguère, etc.).
L’absence de compétences au niveau de ces zones explique la présence élevée de certaines pathologies comme les sciatiques post-injection intra fessières.
Egalement au niveau de ces structures, lerecrutement de bénévoles n’ayant aucune formation de base est courant. Il faut dire que dans ces zones, la blouse blanche suffitpour garantir de bons soins.
LES FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES
Le côté atteint
Il existe presque suite à notre étude une égalité entre le côté droit et le côté gauche.
Ce qu’il faut surtout noter, c’est l’existence d’atteinte bilatérale.
L’atteinte des deux cotés représente 2,4 % et s’explique par le changement de côté lors des plaintes du malade au niveau d’un des faces.
Ainsi on constate que le prestataire insiste sur les injections et essaye de faire tout pour terminer le nombre d’injection prévue dans un but d’atteindre la dose prescrite.
La position lors de l’injection
Il est important de préciser que pour une bonne application des injections, il est préférable que le malade soit en position assise car on a tendance à dire que s’il s’asseoit sur le nerf, il y’a moins de risque de le toucher directement
Cette assertion est même soutenue par COUDROYER A. lors de ces études sur les injections intrafessières de bismuth en 1940 [4].
Suite à nos études, seules 95 malades ontpu révéler leur position lors de l’injection. Ainsi parmi ces malades 58,9% ont adopté la position assise et 40,0 % ont subi l’injection en étant couché, seul un malade était debout lorsde l’injection.
La position couchée représentant 40,0% est pourtant contestée par COUDROYER, lors de ces études sur les injections intrafessières de bismuth.
Le motif de l’injection
Le motif de l’injection représente lamaladie ayant occasionné l’injection.
Dans notre étude, une dizaine de maladiesont été répertoriées, le paludisme se taille la plus grande place avec 101 cas sur 124 soit un pourcentage de 81,5 %.
La fièvre vient en deuxième position avec un pourcentage de 6,5 %.
La quinine étant prescrite dans nos régions tropicale abusivement pour toute fièvre suivie de vomissement sans aucune motivation.
BILEROCKOT et collaborateurs nous confortent dans cette position en démontrant que dans 90% des cas l’injection est motivée par une fièvre et même si l’état général du malade n’est pas alarmant. [11]
Il est nécessaire de rappeler à ce sujet que BOURREL et ses collaborateurs [20] ont souligné qu’« Un syndrome fébrile n’est pas toujours d’origine palustre»
Or cela implique que dans la plupart des cas, le clinicien aurait pu s’abstenir de prescrire un traitement intra musculaire du fait que l’affection était bénigne ou le diagnostic incertain.
Le produit incriminé
Notre étude a démontré que, la quinine seule ou associée est incriminée dans plus de 70 % des cas. Nous notons cependant laprésence de certains produits huileux comme la sulfadoxine-pyriméthamine.
Les antibiotiques comme la pénicilline sont également cités.
Selon BILEROCK et collaborateurs : « Le médicament est un produit très complexe, longuement étudié avant d’être mis sur le marché, malgré cela, il n’en demeure pas moins que ce médicament présente des effets indésirables notables. En ce qui concerne les paralysies sciatiques, les produits incriminés sont les sels de quinine reçus en intramusculaires. »
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
HISTORIQUE
I. RAPPELS ANATOMIQUEET PHYSIOLOGIQUE
I.1. – LE NERF GRAND SCIATIQUE OU NERF ISCHIATIQUE
I.1.1. Origine
I.1.2. Trajet
I.1.3. Terminaison
I.1.4. Territoire moteur et sensitif
I.2. LE NERFS TIBIALIS OU SCIATIQUE POPLITE INTERNE
I.2.1. Origine
I.2.2. Trajet
I.2.3. Terminaison
I.2.4. Territoire moteur et sensitif
I.3. LE NERFS PERONEUS COMMUNIS OU SCIATIQUE POPLITE EXTERNE (SPE)
I.3.1. Origine
I.3.2. Trajet
I.3.3. Terminaison
I.3.4. Territoire moteur et sensitif
I.4. VASCULARISATION ARTERIELLE DE LA REGION GLUTEALE
I.4.1. Artère glutéale inférieure
I.4.2. Artère ischiatique
I.4.3. Artère honteuseinterne
II. PATHOLOGIES SCIATIQUES
II.1. SCIATIQUES RADICULAIRES
II.2. SCIATIQUES TRONCULAIRES ET PERIPHERIQUES
III. QUININE
III.1. – HISTORIQUE
III.2. – NATURE
III.3. – STRUCTURE CHIMIQUE
III.4. – FORME ET PRESENTATION
III.5. – MODE D’ADMINISTRATION ET INDICATIONS
III.6. – PHARMACOCINETIQUE
III.7. – ACTIONS
III.8. – EFFETS INDESIRABLES
III.9. – CONTRE-INDICATIONS
III.10 – TOXICITE ET ACCIDENTS
III.10.1. – Accidents nerveux
III.10.1.1. Algoparalysie par atteinte directe ou par diffusion
III.10.1.2. Algoparalysie partrouble neurovasculaire
III.10.2. Accidents vasculaires
III.10.2.1. Complications ischémiques
III.10.2.2. Complications hémorragiques
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
I. METHODOLOGIE
II. RESULTATS
II.1. LES FACTEURS DE SURVENUE
II.1.1. – Les facteurs démographiques
II.1.1.1. Le nombre de patients
II.1.1.2. L’age
II.2.1.3. Le sexe
II.2.1.4. La profession
II.2.1.5. Origine
II.2.1.6. Lieu d’injection
II.1.2. Les facteurs étiopathogéniques
II.1.2.1. Le côté atteint
II.1.2.2. La position lors de l’injection
II.1.2.3. Le motif de l’injection
II.1.2.4. Le produit injecte
II.1.2.5. La qualification de l’agent prestataire
II.2. – LE TABLEAU CLINIQUE
II.2.1. Le délai d’apparition des symptômes
II.2.2. Les symptômes
II.2.3. Les résultats de l’examen clinique
II.2.4. L’électromyogramme
III. COMMENTAIRES
III.1. LES FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES
III.1.1. La fréquence
III.1.2. L’age
III.1.3. Le sexe
III.1.4. La profession
III.1.5. Le lieu d’injection
III.1.6. Origine du malade
III.2. LES FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES…
III.2.1. Le côté atteint…
III.2.2. La position lors de l’injection
III.2.3. Le motif de l’injection
III.2.4. Le produit incriminé
III.2.5. La qualification de l’agent prestataire
III.3. LES SYMPTOMES
III.4. LES RESULTATS DE L’ELECTROMYOGRAMME
IV. CONSEQUENCES SOCIO-ECONOMIQUES
V – RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
