Le muscle corrugateur de la marge anale ou muscle corrugator cutisani 

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La couche longitudinale complexe

Cette couche est dite complexe parce que les éléments qui la constituent sont d’origine variée. Si la plus part des auteurs s’accordent à lui reconnaître approximativement les mêmes origines, il n’en est pas de même pour ces terminaisons.
Selon la description de MILLIGAN et de MORGAN qui est la plus couramment admise, elle est composée par l’assemblage des fibres lisses de la couche longitudinale du rectum; des fibres striées issues du releveur de l’anus du faisceau profond du sphincter externe et les fibres tendineuses de l’aponévrose pelvienne supérieure (fascia pelvien) [21]. Ce complexe musclo-tendineux ainsi fermé descend entre le faisceau profond du sphincter pour se terminer en éventail un peu en avant du bord profond du sphincter externe. Les fibres de cet éventail vont :
En dedans, constituer le septum inter musculaire de MILLIGAN et MORGAN qui sépare le sphincter interne du faisceau sous-cutané du sphincter externe. Au préalable, une partie des fibres traverse ou contourne, selon les auteurs, le sphincter interne et se fixe à la muqueuse du canal anal, contribuant à former le ligament suspenseur de PARKS.
En bas, après avoir traversé, engainé et divisé en faisceaux secondaires, le faisceau sous-cutané du sphincter externe, les fibres de la couche vont s’insérer à la peau constituant le corrugateur cutis ani qui donne l’aspect caractéristique des plis radiés de l’anus ;
En dehors, elles forment un septum, le fascia périnéal de MORGAN, qui s’étend de la fosse ischo-rectale, séparant les faisceaux sous-cutanés et profond du sphincter externe.
En avant, elles participent à la constitution du centre tendineux du périnée. Cette couche rend solidaire les appareils sphinctériens interne et externe, et constitue un ensemble de voies par lesquelles pourra cheminer l’infection [21,20].

L’espace celluleux péri anal

On distingue différents espaces celluleux péri-anaux qui peuvent favoriser l’expansion des infections.

L’espace circum-anal sous-muqueux

Est situé dans les 2/3 supérieurs du canal entre la muqueuse anale et le sphincter interne, limité en bas par le ligament de PARKS et le septum intermusculaire, en haut il communique avec la couche sous-muqueuse du rectum.
Il contient le plexus hémorroïdaire interne, la muscularis sub-mucosae ani, le plexus lymphatique sous-muqueux et le début des canaux glandulaires d’HERMANN et DESFOSSES.

L’espace peri-anal sous-cutané

Est situé dans le 1/3 inférieur du canal anal, limité en dedans par la peau du canal anal, en haut par le septum intermusculaire et en dehors par le fascia de MORGAN. Il contient le faisceau sous-cutané du sphincter externe, le plexus hémorroïdaire externe et les glandes sudoripares et sébacées.

La fosse ischio-rectale

Est un espace du périnée postérieur situé de chaque côté du rectum. De forme prismatique, triangulaire, elle présente un sommet supérieur profond et une base périnéale. Sa paroi latérale verticale est formée du muscle obturateur et de son fascia.
Sa paroi médiale, oblique en bas et en dedans, est constituée par les muscles éleveurs et le sphincter externe de l’anus. Elle se prolonge en avant vers le périnée antérieur sous le muscle releveur, et en arrière, dans la région glutéale. Elle est remplie d’un corps adipeux traversé par des vaisseaux et des nerfs, et présente sur sa paroi externe, le canal honteux [47]. Il est admis actuellement que les fosses ischio rectales communiquent entre elles, en arrière du canal anal par l’espace retro-anal supérieur et l’espace retro-anal inférieur [21].

L’espace postérieur du releveur de COURTNEY

Est normalement virtuel, situé latéralement et en arrière entre les plans supérieur et inférieur du releveur. Il constitue une voie d’extension contrôlable des suppurations aboutissant à la création de fistule en fer à cheval.

L’espace inter-sphincterien

Est situé entre le sphincter interne et le sphincter externe. Il contient la couche longitudinale complexe et est le siège des abcès et des diverticules intra-muraux.

La vascularisation du canal anal

Vascularisation artérielle (fig3)

La vascularisation artérielle du canal anal est essentiellement assurée par les artères rectales inférieures. Ces dernières s’anastomosent avec les rameaux de l’artère rectale supérieure et l’artère rectale moyenne [12].
Artère rectale supérieure :
Branche terminale de l’artère mésentérique inférieure, c’est l’artère du canal anal et le plus souvent de l’anus. Elle donne des branches destinées à la muqueuse et à la sous muqueuse. Ses branches perforent la paroi rectale à 8cm de la marge avant de descendre dans la sous-muqueuse. Ses branches sont constamment retrouvées aux points suivants: 3H, 7H et 11H où elles peuvent être palpées. Elles prennent un trajet rectiligne dans l’axe du rectum puis du canal anal. Elles se jettent au niveau de la ligne pectinée.
Artère rectale moyenne :
Elle naît de l’artère iliaque interne, descend de façon oblique en dedans et en avant vers la face latérale du rectum et se termine à ce niveau en trois ou quatre branches.
Artère rectale inférieure:
Elle naît de l’artère honteuse interne au niveau de l’épine sciatique. Elle se dirige vers le canal qu’elle irrigue.
Artère sacrale médiale :
Elle participe accessoirement à cet apport artériel. Elle naît de l’aorte (au-dessus de la bifurcation) et se jette dans le corps coccygien [47].

Vascularisation veineuse 

La vascularisation veineuse du rectum a une disposition assez voisine de la vascularisation artérielle. Elle est assurée essentiellement par la veine rectale supérieure et accessoirement par les veines rectales inférieure, moyenne et par la veine sacrée médiane.
La veine rectale supérieure est formée par la réunion de 5 à 6 veines traversant la paroi musculaire du rectum et convergeant dans un gros tronc veineux qui reste en avant ou à gauche de l’artère homonyme. Elle forme, avec les veines sigmoïdiennes, la veine mésentérique inférieure.
Les veines rectales inférieures et moyennes, inconstantes et de petit calibre, drainent le canal anal et la partie basse de l’ampoule rectale vers la veine pudendale et la veine iliaque interne.
La veine sacrée médiane, voie veineuse accessoire, draine la partie supérieure du rectum périnéal pour rejoindre la veine iliaque primitive gauche.
Les veines rectales supérieures et moyennes sont anastomosées entre elles et avec les branches de la veine rectale inférieure dans le réseau sous-muqueux du rectum pour former le plexus hémorroïdaire.
Les veines rectales supérieures se drainent dans le système porte alors que les veines rectales moyennes et inferieures se drainent dans le système cave. Les anastomoses veineuses sous muqueuses du bas rectum constituent donc une des anastomoses portocaves «physiologiques».

Innervation du sphincter lisse

Le sphincter lisse qui échappe au contrôle de la volonté est innervé par le seul système neurovégétatif. Les filets parasympathiques lui viennent les nerfs érecteurs (S.II, S.III, S.IV). Les filets sympathiques lui viennent des deuxième et troisième segments lombaires par le plexus hypogastrique.
Un certain contingent des fibres sympathiques accompagnent la mésentérique inférieure pour atteindre la muqueuse anale.

Anatomie microscopique

Couche interne

La zone de transition : est comprise entre la ligne ano-rectale et la ligne pectinée. Cette transition s’effectue soit brusquement soit le plus souvent par l’intermédiaire d’un épithélium, dit « de transition ». Cet épithélium est d’origine cloacale. Il est situé au niveau de la membrane proctédéale, frontière embryologique entre l’ectoderme et l’endoderme [72].
De caractère paramalpighien, cet épithélium de transition est composé de cellules cubiques et de l’épithélium épidermoïde stratifié.
Le pecten anal : est constitué d’un épithélium stratifié non kératinisé sans follicules pileux. Sa lamina propria est dépourvue de follicules lymphatiques. La muscularis mucosae n’est présentée qu’au niveau des colonnes.
La zone ano – cutanée : lisse est un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé sans formation pileuse.
La zone cutanée : est un revêtement identique à celui du périnée. Elle est pigmentée, riche en follicules pileux, en glandes sébacées et glandes circum-anales.

La sous – muqueuse

La sous-muqueuse de la région ano-rectale est riche en plexus veineux dense et volumineux, en nombreux filets nerveux et en corpuscules lamelleux.

La musculeuse

Elle est constituée par les sphincters externe et interne [47] (cf. appareil sphinctérien).

Glande anale

Les glandes de HERMANN et DESFOSSE : encore appelées glandes proctédéales [41]. Ce sont des canaux glandulaires, simples ou ramifiés, qui s’abouchent au niveau des cryptes de MORGAGNI. Ils s’étendent dans la sous muqueuse que plus de 80% traversent en franchissant le sphincter interne, pouvant envoyer alors des prolongements dans la couche longitudinale complexe, voire le sphincter externe. Il ne s’agit que des vestiges des glandes odorifères des mammifères. En effet leur origine est cloacale [21,20].
Les glandes sous pectinées : sont des formations glandulaires dont le collet est endo anal sous la ligne des cryptes. Les orifices sont en règle, antérieurs situés de part et d’autre de la ligne médiane.
Le corps de la glande : passe sous le sphincter interne pour se terminer entre lui et le faisceau profond du sphincter externe. La nature histologique de ces glandes est analogue à celle des précédentes. Elles peuvent être à l’origine d’abcès inter-sphinctériens [21].

Anatomie fonctionnelle

Le muscle sphincter anal interne aganglionnaire et lisse ferme l’anus en laissant un orifice de 8 à 10 mm de diamètre. Cet orifice sera fermé par le corps caverneux qui se remplit par conséquent de sang. On observe ainsi une fermeture des veines trans-sphinctériennes.
La fermeture sphinctérienne, plus grande au niveau des cryptes, arrête non seulement les selles mais aussi les gaz. Selon des études manométriques, le sphincter externe ne contribue qu’à 30% à la fermeture de l’anus.
L’ampoule rectale est normalement vide ou contient peu de selles. Pour le contrôle de la défécation, beaucoup d’éléments interviennent. Les selles sont emmagasinées dans l’ampoule rectale, ceci provoque une contraction du muscle sphincter et pubo-rectal : c’est le reflexe ano-rectal. Il ne dure pas assez longtemps, il permet cependant de bloquer une onde péristaltique en assurant la continence volontaire. Dans le colon existent des mouvements péristaltiques néo-hormonaux allant d’oral à aboral. Ces mouvements transportent les selles vers l’anus. Ils sont observés après les repas. C’est le réflexe gastro-colique.
Quand l’ampoule rectale est remplie, les fibres musculaires circulaires se tendent et les fibres longitudinales s’activent. Il se produit alors une relaxation réflexe du sphincter interne et l’organe de continence est prêt à se vider. La contraction volontaire du sphincter externe complète la vidange. La pression abdominale joue un rôle accessoire dans la vidange ; la sensation d’avoir les selles est transmise par les fibres nerveuses sensibles de la muqueuse anale et probablement à travers des récepteurs qui sont au niveau du muscle élévateur et de la paroi rectale. La discrimination des selles se fait au niveau des cryptes.
L’ensemble est commandé par le système volontaire [41].

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

Le canal anal, par sa fonction de réservoir et grâce à l’appareil sphinctérien de l’anus assure deux rôles essentiels : la continence et l’exonération.

La continence 

La continence est assurée principalement par la distensibilité qui augmente la capacité du réservoir et par la résistance opposée par les sphincters, le plancher pelvien, à l’expulsion fécale.

Le colon sigmoïde

IL préserve la vacuité rectale en dehors des périodes de remplissage grâce à son angulation latérale. Cette angulation est augmentée par le poids des selles et elle s’ouvre lors du remplissage rectal.

Le rectum

Il s’oppose à la progression du contenu colique par la barrière de pression que constitue son activité motrice et ses ondes contractiles plus amples que celles du sigmoïde.
Les valvules de HOUSTON ralentissent aussi la progression lors du remplissage les propriétés viscoélastiques du rectum adaptent son volume et sa pression jusqu’au seuil éveillant la sensation du besoin.

Le faisceau pubo-rectal du releveur

Il assure une angulation recto anale de 80° ouvert en arrière. Cet angle est l’instrument essentiel de  la continence. Il y a synchronisme entre le tonus de ce muscle et celui du sphincter externe auquel il est étroitement lié anatomiquement et physiologiquement. Cet angle de 80° n’est absent qu’à la flexion des hanches à plus de 90° pendant la défécation.

Le complexe sphinctérien

C’est une zone de haute pression au repos formant une barrière à la pression plus basse du rectum. Cette zone est étendue sur 3 à 7cm à partir de la marge anale avec un pic de pression bas situé à 2cm de la marge. Cette pression intra luminale est de 30 à 40cm d’eau.
Elle est plus basse en cas d’incontinence.
Le sphincter interne
Il a une activité continue correspondant à une activité permanente. Elle est suffisante pour maintenir la pression intra anale même quand le sphincter externe est paralysé. Mais il est dépourvu de potentiels de pointe. La dilatation de l’ampoule entraîne une relaxation qui se prolonge avec augmentation de cette distension : c’est le réflexe recto-anal inhibiteur.
Le sphincter externe
Il est intimement lié au faisceau pubo rectal du releveur. Il a comme lui une activité électrique tonique et permanente. Mais contrairement au sphincter interne, il possède une activité phasique intermittente plus brève. Les distensions modérées de l’ampoule rectale provoquent sa contraction. Cette contraction du colon est de courte durée (système d’urgence). Après 40 à 60 secondes la pression du canal anal revient à son niveau de base.
Certaines particularités anatomiques renforcent ce mécanisme d’occlusion : La disposition des faisceaux du sphincter externe en trois anses différemment orientées, une protection supplémentaire est assurée par la pression abdominale transmise au releveur à la jonction ano rectale. Celle-ci abat le mur rectal antérieur sur la partie supérieure du canal anal : Flap valve.
Les corps caverneux de l’anus, formés par les dilatations veineuses sous muqueuses forment une sorte de joint élastique obturant plus complètement la lumière anale (coussinet de l’anus de THOMSON).

L’exonération 

Le remplissage rectal

Le stimulus du début de la défécation est la réplétion rectale, conditionnée elle-même par un seuil critique de la distension sigmoïdienne et même colique gauche en amont.
Les ondes péristaltiques sigmoïdo-coliques gauche propulsent le bol fécal en ouvrant l’angle. Ce processus normal une ou plusieurs fois par jour répond le plus souvent à un modèle individuel matinal au lever post prandial. Il est modifié par l’environnement ; accéléré par l’activité physique, les repas plus abondants ; par contre il est inhibé par le changement de vie (voyage, alitement,). Il faut ajouter l’inhibition corticale imposée par les impératifs sociaux.

La sensation de besoin

Les épreuves manométriques et électromyographiques éclairent le mécanisme de la sensation besoin.
Le gonflement d’un ballon dans la cavité rectale diminue pour une durée la pression du sphincter interne. Par contre l’activité électromyographique du sphincter externe augmente. Transitoirement, si le gonflement du ballon se prolonge, l’hyperpression rectale persiste 1à 2 minutes puis s’abaisse au niveau précédent. Ceci est dû à la viscoélasticité de la paroi rectale qui s’accommode à la masse fécale.
L’hyper pression se traduit par le besoin d’évacuer, mais l’accommodation du rectum au stimulus amène rapidement la baisse des pressions et la disparition temporaire du besoin.
Si le remplissage rectal est massif, la réponse d’accommodation est insuffisante et l’évacuation devient urgente.

La sensation discriminative

La relaxation transitoire de la partie supérieure du sphincter interne permet au contenu rectal (solide, liquide, gazeux) de venir au contact de l’épithélium sensoriel plus bas situé dans le canal anal. La discrimination consciente se fait en augmentant la tension abdominale tout en contractant volontairement le sphincter externe. Ainsi les matières solides sont retenues tandis que les gaz peuvent être éliminés, soulageant la pression intra rectale. Si un contenu fluide est reconnu l’activité consciente du sphincter externe augmente. Elle est relayée rapidement par la réponse d’accommodation du rectum qui maintient dans certaines limites la continence.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. GENERALITES
I.1. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1.1. Anatomie descriptive
I.1.1.1. Anatomie macroscopique
I.1.1.1.1. Configuration externe
I.1.1.1.2. Configuration interne
I.1.1.1.3. Appareil sphinctérien
I.1.1.1.3.1. Le sphincter interne ou muscle ani-internus
I.1.1.1.3.2. Le sphincter externe ou muscle ani-externus
I.1.1.1.3.3. Les muscles releveurs de l’anus ou muscle levator ani
I.1.1.1.3.4. Le muscle corrugateur de la marge anale ou muscle corrugator cutisani
I.1.1.1.3.5. Le corps caverneux et le muscle canalis ani
I.1.1.1.3.6. La couche longitudinale complexe
I.1.1.1.4. L’espace celluleux péri anaux
I.1.1.1.4.1. L’espace circum-anal sous-muqueux
I.1.1.1.4.2. L’espace peri-anal sous-cutané
I.1.1.1.4.3. La fosse ischio-rectale
I.1.1.1.4.4. L’espace postérieur du releveur de COURTNEY
I.1.1.1.4.5. L’espace inter-sphincterien
I.1.1.1.4.6. La vascularisation du canal anal
I.1.1.1.4.7. Innervation ano-rectale
I.1.1.2. Anatomie microscopique
I.1.1.2.2. La sous – muqueuse
I.1.1.2.3. La musculeuse
I.1.1.2.4. Glande anale
I.1.2. Anatomie fonctionnelles
I.2. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
I.2.1. La continence
I.2.1.1. Le colon sigmoïde
I.2.1.2. Le rectum
I.2.1.3. Le faisceau pubo-rectal du releveur
I.2.1.4. Le complexe sphinctérien
I.2.2. L’exonération
I.2.2.1. Le remplissage rectal
I.2.2.2. La sensation de besoin
I.2.2.3. La sensation discriminative
I.2.2.4. La défécation volontaire
I.2.2.5. La défécation urgente
I.2.2.6. La défécation pathologique
I.3. RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
I.4. RAPPELS CLINIQUES
I.4.1. Epidémiologie
I.4.2. Signes fonctionnels
I.4.3. Signes physiques
I.4.4. Examen complémentaire
I.4.5. Complications
I.4.6. Diagnostic positif
I.4.7. Diagnostic différentiel
I.5.1. Traitement médical
I.5.1.1. Les mesures hygiéno-diététiques
I.5.1.1.1. Hygiène locale
I.5.1.1.2. Hygiène alimentaire
I.5.1.1.3. Régularisation du transit intestinal
I.5.1.1.4. Lutte contre la sédentarité et le manque d’activité physique
I.5.1.2. Les médicaments
I.5.1.2.1. Voie oral
I.5.1.2.2. Voie locale
I.5.1.3. Indication du traitement médical
I.5.2. Traitement des manifestations inflammatoires
I.5.2.1. La thrombectomie
I.5.2.2. L’infiltration intra – œdémateuse
I.5.3. Traitements ambulatoires
I.5.3.1. La sclérose
I.5.3.2. La ligature élastique
I.5.3.3. La cryothérapie ou congélation contrôlée
I.5.3.4. Les infrarouges.
I.5.4. Traitement chirurgical
I.5.4.2. Position opératoire
I.5.4.3. Anesthésie
I.5.4.4. Les différentes techniques chirurgicales
I.5.4.4.1.Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte
I.5.4.4.2.Hémorroïdectomie sous – muqueuse de PARKS
I.5.4.4.3.Hémorroïdectomie pediculaire fermée ou technique de Ferguson »
I.5.4.4.5.Ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle Doppler
I.5.4.5. Les indications
I.5.4.6. Résultats
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODE
I. PATIENTS ET METHODE
I.1.Patients
I.2.Méthode
I.2.1. Cadre d’étude
I.2.2. Type et période d’étude
I.2.3. Critère d’inclusion
I.2.4. Critère de non inclusion
I.2.5. Supports des données
II.RESULTATS :
II.1. Fréquence
II.2. Age
II.3. Sexe
II.5. Facteurs favorisants
II.6. Motifs de consultation
II.7. Inspection anale
II.8. Toucher rectal
II.9. Anuscopie
II.10. Hémogramme
II.11. Rectoscopie
II.12. Indications chirurgicales
II.14. Complications post opératoires immédiates
II.15. Complications post opératoires tardives
DISCUSSION
III.EPIDEMIOLOGIE
III.1.Fréquence
III.2. Age
III.3.Le sexe
III.4. La provenance
III.5.Facteurs favorisants
IV.DONNEES CLINIQUES ET PARACLINIQUES
IV.1. Motifs de consultation
IV.2.Toucher rectal
IV.4.Signes para-cliniques
V.TRAITEMENT CHIRURGICAL
V.1. L’indication chirurgicale
V.2. Technique opératoire
V.3. Les suites post opératoires immédiates
V.4.1. La mortalité
V.4.2. La morbidité
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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