Soutenance mémoire
En 2017, le sport tient une place toute particulière dans notre société, qu’il soit licencié, de haut niveau ou simplement de loisir il semble être omniprésent. Pour preuve en 2016 (1) la dépense sportive nationale (ménage, services publiques, entreprises) s’élevait à 38,1 Md€ ce qui représente 1.8% du PIB. En France en janvier 2017 on comptait 54 700 000 habitants (données INSEE) parmi lesquels 64% déclarent pratiquer du sport au moins une fois par semaine. Les chiffres du sport disponible nous apprennent que la France comptait un peu plus de 18000000 de licenciés ou autres titres de participation (compétitions ponctuelles). Les différentes fédérations ainsi que les différents comités d’organisation de manifestations sportives exigent aux licenciés/ participant de fournir un certificat d’absence de contre indication à la pratique du sport anciennement appelé certificat de non contre indication à la pratique du sport. Les médecins sont donc résolu à rédiger ces quelques 18 000 000 de certificats.
Le Certificat
Historique légal
C’est en 1945 qu’apparaît le premier contrôle médical des activités physiques et sportives avec l’ordonnance n°45-2407 du 18 octobre 1945 parue au JORF, qui pour la première fois évoque la « protection de la santé des enfants d’âge scolaire, des élèves et du personnel des établissements d’enseignements et d’éducation de tous ordres. » En 1946, on commence dorénavant à parler de certificat d’aptitude, l’arrêté du 26/02/1946 le rend d’ailleurs obligatoire pour certaines disciplines ou catégories d’âge. Le décret du 24/03/1953 organise le contrôle médical dans les groupements, associations, unions, fédérations : « Les groupements, unions, associations, fédérations » ne peuvent bénéficier de l’agrément ministériel qu’à la condition d’organiser un contrôle médical destiné à vérifier l’aptitude de leurs membres à exercer les activités physiques qui leur propose. » Par ailleurs la notion de responsabilité fait son entrée dans ce contexte de certificat médical d’aptitude : « Toute fraude ou irrégularité dans la délivrance de certificats médicaux sera sanctionnée » en vue de sanctions éventuelles » Le certificat médical d’aptitude aux sports devient obligatoire pour tous les sportifs avec l’arrêté du 25 octobre 1965 : « un certificat médical d’aptitude aux sports est obligatoire pour tous les sportifs quelque soit leur âge, en vue de l’obtention de la licence fédérale pour la pratique en compétition des sports » En 1975, Loi MAZEAUD représente un véritable tournant en ce qui concerne le certificat médical d’aptitude. Il devient obligatoire avant la pratique sportive « la participation aux compétitions sportives est subordonnée à la présentation d’un certificat d’aptitude » retrait temporaire ou définitif de la licence sportive » Ce certificat reste valable entre 4 et 6 mois. Dans les années 80, la pratique sportive devient un problème de santé publique, l’état en prend toute responsabilité. La loi du 16 juillet 1984 : « les activités physiques et sportives constituent un facteur important d’équilibre, de santé, d’épanouissement de chacun, ; elles sont un élément fondamental de l’éducation, de la culture et de la vie sociale » L’état est responsable de l’enseignement, de l’éducation physique et sportive, placé sous l’autorité du ministre chargé de l’éducation nationale » » C’est dans ce contexte que tous les médecins jouent leur rôle dans la surveillance médicale dans le cadre de l’activité sportive, la formation médicale à cette pratique particulière figure d’ailleurs dans la loi : «les médecins de santé scolaire, les médecins du travail, les médecins militaires et les médecins généralistes contribuent en liaison avec les médecins spécialistes aux actions de prévention concernant la pratique des activités physiques et sportives grâce à une formation initiale nécessaire à la pratique des examens médico sportifs contenue dans le second cycle des études médicales et grâce à une formation continue adaptée » Pour la première fois la notion de non contre-indication fait son apparition : « la participation aux compétitions organisée par chacune des fédérations est subordonnée à la présentation d’une licence portant attestation de la délivrance d’un certificat de non contre-indication à la pratique de la discipline concernée, ou pour les non licenciés, à la présentation de ce seul certificat médical pour les épreuves qui leur sont ouvertes.. » .
La loi 23 mars 1999 relative à la surveillance médicale des sportifs, le concept de certificat de non contre indication, puisqu’on parle désormais de certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives. Cette loi évoque par ailleurs l’obligation d’un examen plus approfondi pour certaines pratiques sportives spécifiques. « la première délivrance d’une licence sportive est subordonnée à la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives valable pour toutes les disciplines à l’exception de celles mentionnées par le médecin et de celles pour lesquelles un examen plus approfondi est nécessaire et dont la liste est fixée par arrêté ». Il incombe donc au médecin examinateur de rechercher une éventuelle contre-indication à une pratique sportive particulière. La loi du 05/06/2006 précise que le certificat médical d’absence de contre indication est valable pour l’activité physique mentionnée dans le certificat : « la première délivrance d’une licence sportive est subordonnée à la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre indication à la pratique de l’activité physique ou sportive pour laquelle elle est sollicitée ».
La loi du 24/08/2016, dernière loi en date, marque un véritable tournant dans le certificat. Le certificat mentionne l’absence de contre indication à la pratique sportive mentionnée : « le certificat médical qui permet d’établir l’absence de contre indication à la pratique du sport mentionne s’il y lieu, la ou les disciplines dont la pratique est contre indiquée » Par ailleurs, le tournant majeur réside dans la durée de validité, elle s’étend désormais à 3 ans à condition de répondre positivement au questionnaire santé, la responsabilité est partagée au médecin examinateur et aux licenciés ou responsable légal: « la présentation d’un certificat médical d’absence de contre indication est exigée tous les 3 ans » « le sportif renseigne, entre chaque renouvellement triennal, un questionnaire de santé.. » Il existe des sports spécifiques avec lesquels le renouvellement annuel est indispensable.
Responsabilité
Le demandeur
• Le sportif amateur (7) :
Le sportif amateur, premier grand demandeur de certificat d’absence de contre indication à la pratique du sport, en effet depuis la loi de 1975 ce certificat est obligatoire pour toute pratique sportive. Les sportifs amateurs sont d’ailleurs de plus en plus nombreux, le sport est au centre de la vie social, encouragé par les pouvoirs publics, et par ailleurs un vrai cheval de bataille depuis les années 1980 dans le cadre de prévention des risques cardio-vasculaires. L’importance de la consultation est souvent sous estimée par le licencié et par le médecin examinateur. De nombreux auteurs soulignent que le certificat est souvent demandé à la faveur d’une consultation pour un autre motif. Pour autant le sportif amateur est confronté à des contraintes physiques et cardio-vasculaires majeures (marathon, IronMan, »).
• L’enfant en âge scolaire :
Il paraît important de distinguer deux types de pratique. Le sport loisir, qui participe à l’épanouissement social et l’activité physique recommandée au bon développement staturo-pondéral et le sport intensif, les contraintes physiques et cardio-vasculaires sont plus importantes. Il paraît important d’apprécier le stade pubertaire et de rechercher des ATCD familiaux ou personnels de maladie rythmique, nous y reviendrons.
Concernant le sport scolaire la circulaire de 1990, reconnaît l’aptitude a priori de tous les élèves à suivre l’enseignement d’EPS.
• Les sportifs de haut niveau :
Le champ d’action est limité chez nos patients sportifs de haut niveau, le suivi médical est souvent encadré par les fédérations respectives et assuré par les médecins du sport.
• Les sportifs de sports dit de « hauts risques » .
Ces sports dits de haut risque sont fixés par arrêté du 28 février 2008 du code du sport, examen médical approfondi et spécifique :
– Sport de combat avec KO autorisé
– Alpinisme de pointe
– Sport utilisant une arme à feu
– Sports mécaniques
– Sports aériens à l’exception de l’aéromodélisme
– Sports sous-marins .
Par ailleurs le médecin examinateur doit être désigné par la commission médicale de chaque fédération.
Le médecin examinateur
On ne s’intéressera dans cet exposé qu’au médecin généraliste. Ils sont les principaux rédacteurs du certificat, Avant 1975 la délivrance était réservé aux médecins titulaires de CES de biologie, aux médecins du sport et aux médecins scolaires, depuis 1975 tout médecin peut délivrer le certificat d’absence de contre indication. Il n’est pas rare que le médecin sous-estime la responsabilité qu’il engage lorsqu’il rédige ce certificat. La délivrance de complaisance est fréquente. Le médecin est par ailleurs dépendant du matériel dont il dispose, et souvent soumis aux simples contraintes de temps.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GÉNÉRALITÉS
I. Le Certificat
a) Historique légal
b) Responsabilité
c) Le demandeur
d) Le médecin examinateur
e) Intérêts
f) Rédaction
II. Prévention et Recommandations cardio-vasculaires
a) Définition
b) Recommandations cardio-vasculaires des sociétés savantes
c) Autres examens complémentaires à visée cardiovasculaire
d) Recommandations non cardio- vasculaires
Deuxième Partie : Matériels et méthodes
I. Recherche qualitative et focus groupe
a) Recherche qualitative
b) Focus groupe
II. Objectifs de l’étude
III. Population et organisation du focus groupes
a) Population
b) Trame de la consultation type visant à rédiger le certificat d’absence de contre indication à la pratique du sport
c) Organisation focus groupe
TROISIEME PARTIE : RÉSULTATS
I. Le médecin généraliste et le certificat
a) Cadre législatif
b) Certificat de complaisance
c) Responsabilité et cas de jurisprudence
II. Consultation visant à la rédaction du certificat
a) Interrogatoire
b) Au sujet de la fiche d’examen de la SFMES
c) ECG
d) Examen Physique
III. Difficulté à organiser la consultation dédiée
a) Patient
b) L’organisation du cabinet
c) Médecin
d) Une consultation dédiée tous les 3 ans
QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Le cadre législatif
II. Un interrogatoire de qualité
III. Un examen physique orienté
IV. L’ECG difficile à instaurer
V. Le temps qui conditionne la consultation dédiée
VI. L’education du patient pour une meilleure organisation
VII. Avis sur la trame
VIII. Biais de l’étude
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
a) Annexe 1
b) Annexe 2
c) Annexe 3
d) Annexe 4
RESUMÉ
