Soutenance mémoire
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Situation dans l’Académie de Rouen
D’après la base de données de l’assurance maladie (SNDS), ce sont 755 enfants de 3 à 10 ans résidant dans l’Eure et la Seine-Maritime qui ont bénéficié d’au moins une prescription de stylos auto-injecteurs d’adrénaline en 2018. Les enfants de 3 à 5 ans représentaient 34 % des bénéficiaires (N = 259), les enfants de 6 à 10 ans 66 % (N = 496). Pour 69 % (N = 523) ils résidaient en Seine-Maritime, et 31 % (N = 232) dans l’Eure. Ces prescriptions concernant toutes les allergies confondues, cela représente un important nombre d’enfants susceptibles d’y avoir recours pendant le temps scolaire outre les cas d’allergies alimentaires.
À la rentrée 2018-2019, l’Académie de Rouen recensait 1 697 écoles accueillant 189 313 élèves : 504 écoles maternelles, 658 écoles élémentaires et 539 écoles primaires (classes de maternelle et élémentaire), ce qui représentait 68 725 élèves de maternelle et 119 219 élèves en cours élémentaires. Seulement 76 (4,5 %) de ces écoles étaient du secteur privé (16 877 élèves), les 1 921 autres (95,5 %) étaient des écoles publiques (172 436 élèves). Par ailleurs 145 écoles (9 %) étaient inscrites dans les réseaux d’éducation prioritaire (REP) et 71 (4 %) dans les réseaux d’éducation prioritaire + (REP+)8, ce qui représentait 22 049 élèves en REP et 11 184 élèves en REP+. La taille des établissements peut largement varier, allant de l’école à classe unique à plusieurs centaines d’élèves. Les petites écoles sont souvent plus nombreuses en milieu rural qu’en zone urbaine ; notamment l’agglomération de Rouen comporte un grand nombre de grands établissements scolaires, parfois avec des écoles primaires rattachées au collège voire au lycée. Le département de l’Eure comportait 584 écoles (34 % des écoles de l’Académie) pour 63 874 élèves : 21 écoles privées (4 806 élèves) et 563 publiques (59 068 élèves), dont 135 écoles maternelles, 211 élémentaires et 238 primaires, avec 22 525 élèves scolarisés en maternelle et 40 829 en cours élémentaires. Parmi ces écoles 23 étaient en REP (3 988 élèves) et 11 en REP+ (1 961 élèves).
Le département de Seine-Maritime comportait 1 113 écoles (66 % des écoles de l’Académie) pour 125 439 élèves : 55 écoles privées (12 071 élèves) et 1058 publiques (113 368 élèves), dont 365 maternelles, 447 écoles élémentaires et 301 primaires, avec 46 200 élèves inscrits en 8 Les écoles classées REP et REP+ bénéficient d’avantages et de plus de moyens visant à compenser les inégalités sociales et améliorer la réussite scolaire des élèves issus de milieux défavorisés. maternelle et 78 390 en cours élémentaires. Parmi ces écoles 122 étaient en REP (18 061 élèves) et 60 en REP+ (9 223 élèves).
Les écoles sont réparties en bassins d’éducation et formation (BEF) à peu près homogènes. À l’intérieur de ce découpage géographique sont identifiés des secteurs servant aussi à répartir les postes de médecins de l’Éducation Nationale (Annexe 5). Avec 2 à 4 médecins par BEF et 60 % de postes vacants en 2019, l’Académie bénéficie d’un médecin pour plus de 14 000 élèves en moyenne avec de nombreux secteurs « découverts », c’est à dire sans médecin attribué. De plus, selon le territoire, les médecins ne disposent pas toujours d’un centre médico-scolaire (CMS) rassemblant les bureaux des médecins et le secrétariat, et doivent s’installer dans un collège ou lycée de leur secteur. Le sous-effectif des médecins de l’Éducation Nationale, ne leur permet pas de répondre efficacement à toutes leurs missions : visites médicales obligatoires de la 6e année, mise en place des divers projets d’accueils (PAI, PAP, PPS9), dépistage des troubles des apprentissages ou de pathologies, en plus de devoir aussi répondre aux situations exceptionnelles à la demande des écoles et établissements.
Par ailleurs, bien que les élèves de moins de 5 ans scolarisés en maternelle relèvent de la PMI, le manque d’effectifs amène là aussi à ce que certains secteurs soient dépourvus en médecins, tandis que les infirmières de l’Éducation Nationale sont en poste à temps partiel entre un collège d’affectation et plusieurs écoles primaires de rattachement sur leur secteur.
La rédaction ou validation des PAI représente ainsi une part non négligeable de l’activité des médecins de l’EN : selon leur déclaration d’activité sur l’année 2017-2018 dont le taux de réponse était d’environ 40 %, 1 365 PAI toutes maladies confondues ont été validés ou renouvelés. Parmi ceux-ci, 373 concernaient des allergies (hors asthme), dont 238 pour des élèves de primaire.
Face à la demande et l’inquiétude des enseignants, ainsi que l’augmentation de la prévalence des allergies alimentaires, il nous est apparu pertinent au Rectorat de l’Académie de Rouen de réaliser une enquête auprès des directeurs d’école et professeurs des écoles, afin d’obtenir un état des lieux sur le sujet des PAI allergie alimentaire devant permettre de proposer des pistes d’améliorations dans le but de mieux sécuriser et faciliter le parcours scolaire de ces élèves allergiques alimentaires.
Méthodes
Objectif, design et population d’étude
Trois objectifs d’analyse ont été retenus : l’organisation mise en place dans les écoles pour l’élaboration et la mise en œuvre des PAI allergie alimentaire ; l’information reçue par le personnel enseignant ; la confiance déclarée par ceux-ci dans leurs capacités à réagir si un événement allergique devait survenir en classe.
Il s’agit d’une étude qualitative transversale ciblant les directeurs d’école et professeurs des écoles du premier degré (classes de maternelle et primaire) sur l’année scolaire 2018-2019. Afin d’obtenir une meilleure représentativité, nous avons choisi d’adresser l’enquête à l’ensemble des écoles de l’Académie de Rouen, publiques et privées sous contrat, de l’Eure (27) et de Seine-Maritime (76). Devaient être retenus pour l’analyse les réponses des directeurs et enseignants accueillant au moins un élève disposant d’un PAI allergie alimentaire cette année, validé ou en attente de validation.
Matériel
Deux questionnaires ont été élaborés, l’un à destination des directeurs d’école (Annexe 1) et l’autre à destination des enseignants accueillant un élève disposant d’un PAI pour allergie alimentaire dans leur classe (Annexe 2). Lorsque le directeur d’école assurait également fonction d’enseignant, il lui était demandé de remplir les deux questionnaires.
La Division de la prospective et de la performance (DPP) du Rectorat de Rouen a réalisé la dématérialisation des questionnaires via Lime Survey®, ainsi que l’envoi des courriels contenant les liens vers l’enquête avec un courrier d’information des directeurs académiques des services de l’éducation nationale (DASEN) (Annexe 3 et Annexe 4). Les courriels étaient adressés aux directeurs d’école, ceux-ci devant les transférer aux enseignants concernés.
Le premier envoi a été réalisé le 16 janvier 2019, une première relance a été effectuée le 24 janvier 2019 auprès des directeurs n’ayant pas encore répondu, et une seconde le 1 février 2019. La seconde relance s’adressait d’une part aux directeurs n’ayant pas encore répondu, et d’autre part aux directeurs ayant déjà répondu afin qu’ils transmettent la relance à leurs enseignants, ce par un courriel distinct. La date limite de réponse a été fixée au 6 février 2019.
Les données de cadrage comportant le nombre d’écoles et d’élèves par école ont été fournies par la DPP, celles concernant les prescriptions de stylos auto-injecteurs par l’ARS.
Un appariement a été fait entre la base de données de l’étude et la base de données du Rectorat concernant les écoles primaires afin de produire une analyse géographique par département et par BEF.
Analyse
Généralités
Les analyses statistiques étaient toutes fréquentistes, avec un seuil de significativité égal à 0,05, sans correction de multiplicité des tests. Lorsque le modèle statistique n’était pas spécifié, il s’agissait d’un test du chi-deux pour les comparaisons de deux ou plus de proportions (variables qualitatives) ou d’un test de Student pour la comparaison de moyennes d’ancienneté des enseignants. Les autres degrés de significativité (petits p) étaient accompagnés, dans la section des résultats, de la spécification du modèle ou du test utilisé.
Tous les tests étaient bilatéraux. L’hypothèse nulle était l’égalité de tous les pourcentages pour les tests du chi-deux, l’égalité de l’odds ratio à 1 pour les coefficients des régressions logistiques et les différences de moyennes nulles pour le test de Student et l’analyse de variance (ANOVA).
Les analyses ont été effectuées sous les logiciels Stata/SE® (version 11.2, StataCorp, College Station, Texas), R (version 3.5.0, The R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche) et Microsoft Excel® (version 2016, Microsoft, Redmond, Washington).
Unités statistiques
Pour les analyses statistiques concernant les PAI ou les directeurs, cinq niveaux emboîtés ont été identifiés :
– PAI (niveau 5)
– Section, de la petite section de maternelle à la CM2 (niveau 4)
– établissement symbolisé par l’UAI – Unité Administrative Immatriculée – (niveau 3)
– BEF (niveau 2)
– Département (niveau 1)
Pour les analyses statistiques concernant les enseignants, le même nombre de niveaux emboîtés a été identifié :
– PAI (niveau 5)
– Enseignant (niveau 4)
– établissement symbolisé par l’UAI (niveau 3)
– BEF (niveau 2)
– Département (niveau 1)
Analyses concernant les établissements
Le questionnaire destiné au directeur était situé au niveau de l’UAI (niveau 3) mais contenait aussi un décompte des PAI par section (de la petite section de maternelle à la CM2) correspondant donc au niveau 5.
Des modèles de régressions logistiques et tests du chi-deux de Pearson ont été réalisés au niveau de l’UAI pour les analyses concernant les directeurs d’établissement (niveau 3), menées sur le questionnaire correspondant, les corrélations intra-BEF et intra-département étant négligées dans les analyses dans lesquelles ils n’étaient pas directement impliqués.
Analyses concernant les PAI validés
Pour les analyses concernant les PAI validés (niveau 5), les analyses se sont basées sur les questionnaires des directeurs, contenant, pour chaque établissement, le nombre de PAI dans chaque section (de la petite section de maternelle à la CM2).
Le nombre total d’enfants dans chaque section (de la petite section de maternelle à la CM2) pour chaque UAI était disponible dans les bases de données de l’éducation nationale, comportant le recensement de l’ensemble des écoles de l’Académie et mises à jour régulièrement. Cette base de données a été chaînée avec la base des réponses des directeurs d’établissement, permettant ainsi le calcul de la proportion d’élèves ayant un PAI d’allergie alimentaire dans chaque section de chaque établissement.
Les familles de modèles suivantes ont été utilisées pour les analyses de PAI à partir des questionnaires directeurs croisés avec la base de données de l’Éducation Nationale :
Première famille : Usage de l’unité statistique UAI après synthèse des résultats de l’établissement par une statistique telle que la proportion d’enfants présentant un PAI dans cet établissement. La statistique était ensuite utilisée comme une variable quantitative s’appliquant à l’UAI et des analyses quantitatives pouvaient être menées : calcul de moyenne et d’écart-type ou modèles linéaires. Au final, seul la moyenne et l’écart-type de la proportion des enfants présentant un PAI fût utilisée. Ces calculs prenaient ainsi en compte la corrélation intra-section et intra-UAI mais ignoraient les corrélations intra-BEF et intra-département Seconde famille : Modèles quasi-binomiaux pour les PAI, sur données agrégées au niveau de l’UAI prenant en compte les mêmes corrélations que la première famille. La seule différence d’hypothèse statistique par rapport à la première famille de modèle est la modélisation du lien entre la variance et l’espérance (variance = espérance × (1-espérance) plutôt que variance = constante). Un seul modèle quasi-binomial a été utilisé, afin de calculer le coefficient de surdispersion, égal au rapport entre la variance totale observée et la variance totale qui aurait été observée en cas de risque homogène dans tous les établissements (corrélation intra-établissement nulle). La comparaison de la surdispersion à la valeur 1 (corrélation intra-établissement nulle) a été faite par un test du chi-deux de Pearson. Troisième famille : Modèles de régression logistique effets mixtes avec un intercept aléatoire établissement (UAI) mais aucune pente aléatoire. Cette famille de modèle est théoriquement équivalente à la seconde mais permet d’analyse des variables à un niveau plus bas que celui de l’UAI. Plus précisément, cette famille de modèle permettait de prendre en compte la corrélation intra-UAI tout en comparant les sections les unes aux autres telles que les sections de maternelles aux sections élémentaires.
Certaines questions concernant les PAI ne s’appliquaient pas à chaque PAI mais à une pratique générale concernant l’ensemble des PAI de l’établissement. Ainsi, les directeurs d’établissement signalaient si, en général, les PAI étaient ou non signés par un médecin de l’éducation nationale. Auquel cas, la corrélation intra-UAI était supposée égale à 1 (résultat identique pour tous les PAI), l’unité statistique devenait alors l’établissement, et les analyses étaient faites de la même manière que pour les questions concernant l’établissement, avec des tests du chi-deux et des régressions logistiques.
Analyses concernant les enseignants
Pour les analyses concernant les enseignants, l’unité statistique était l’enseignant, la corrélation intra-établissement étant négligée sauf pour le taux de réponse. Des tests du chi-deux étaient réalisés pour les comparaisons de pourcentages et un test de Student pour la comparaison de moyennes d’ancienneté selon la confiance de l’enseignant.
L’homogénéité de la proportion des PAI déclarés par les directeurs d’établissement (questionnaire directeur) pour lesquels un enseignant avait aussi répondu (questionnaire enseignant) entre les BEF a été testée dans une analyse de variance (ANOVA) dont l’unité statistique était l’UAI après synthèse du taux de l’UAI comme une variable quantitative. Cela permettait de prendre en compte à la fois la présence de plusieurs enseignants par établissement, plusieurs PAI par enseignant, et une possible covariance entre la présence d’une réponse par un enseignant et le nombre de PAI qu’il aurait. Un modèle de régression logistique à effets mixtes aurait difficilement pu prendre en compte autant de variances et covariances.
Présence d’un médecin de l’Éducation Nationale
Pour tous les directeurs accueillant un élève disposant d’un PAI allergie alimentaire, validé ou en attente de validation (N = 637), il était demandé si un médecin de l’EN était présent pour leur secteur, et s’ils savaient comment le joindre.
A la première question, 57 directeurs (9 %) répondaient ne pas savoir, 185 (29 %) déclaraient être dans un secteur sans médecin de l’EN, et 395 (62%) déclaraient être dans un secteur avec médecin de l’EN.
Sur les 395 directeurs ayant répondu avoir un médecin de l’EN en poste dans leur secteur, 26 (7 %) ignoraient comment le joindre, 20 (5%) n’ont pas précisé comment ils pouvaient le joindre, et 349 (88%) déclaraient avoir un médecin de l’EN qu’ils savaient joindre.
Les directeurs ayant en charge des classes de maternelles précisaient lorsqu’ils se référaient au médecin de PMI plutôt qu’au médecin scolaire.
Sur les 349 directeurs disant dépendre d’un médecin de l’EN : 73 % (N = 254) pouvaient le joindre directement par téléphone ou mail alors que 27 % (N = 95) ne pouvaient le joindre qu’indirectement en passant par son secrétariat ou un CMS, ou un centre de PMI pour ceux ayant des classes de maternelle.
Sur la totalité des directeurs (N = 637), ils étaient 42 % à ne pas pouvoir ou savoir comment joindre un médecin de l’EN sur leur secteur : 29 % se déclaraient sans médecin de l’EN, 9 % déclaraient ignorer si un médecin de l’EN était affecté à leur secteur, 4 % déclaraient ignorer comment joindre le médecin de l’EN (Figure 2).
PAI validés
D’après les réponses des directeurs, 591/1 343 étaient concernées par au moins un PAI allergie alimentaire validé (93 %) soit 1 116 élèves avec une allergie alimentaire pour un total de 147 764 élèves en dehors des classes spéciales, ce qui faisait un taux de 7,6 ‰. Cela représentait en moyenne (écart-type) 0,83 (1,35) enfants souffrant d’allergie alimentaire (minimum = 0 ; maximum = 14) par école. Il existait une faible surdispersion du taux de PAI d’un établissement à l’autre, témoignant d’une corrélation intra-établissement des PAI (p < 0,0001). Le coefficient de surdispersion (inflation de la variance) selon un modèle quasi-binomial était estimé à 1,40. En excluant 3 établissements pour lesquels le questionnaire avait peut-être été mal interprété (inclusion possible ou avérée des PAI non allergiques dans les décomptes) avec un taux de PAI ≥ 5% et un nombre de PAI ≥ 4, la surdispersion était plus faible (1,27 au lieu de 1,40) mais restait significative (p < 0,0001). Cela montrait donc que les PAI n’étaient pas indépendants et qu’il existait un facteur de corrélation sous-jacent.
La fréquence des PAI dans les sections maternelles était de 7,6 ‰ contre 7,5 ‰ pour les sections élémentaires (p = 0,84) dans un modèle de régression logistique à effets mixtes (pour prendre en compte la corrélation intra-établissement) avec un odds ratio élémentaire vs maternelle estimé à 0,99 (IC95% : 0,86 à 1,13) (Figure 8).
Sur les 1343 établissements répondants, 56 % (751) n’avaient aucun PAI validé, 24 % (320) en avaient un, 12 % (156) en avaient deux, 5 % (62) en avaient trois et 4% (54) en avaient quatre ou plus.
Signature du PAI
Selon les directeurs d’établissement, le médecin de l’EN avait signé les PAI validés (c.à.d. signé par au moins un médecin) dans 55 % des écoles au total (N = 326/591 établissements), dont 34/326 écoles (10 %) avec petite ou moyenne section. En tout il avait signé des PAI pour 63 % des écoles à partir de la grande section (N = 292/464).
Le médecin de PMI avait signé les PAI dans 15 % des écoles au total (N = 90/591) dont 14/90 (16 %) à partir de la grande section. En tout il avait signé les PAI pour 37 % des écoles ne comportant que des PAI en petites et moyennes sections (N = 76/210).
Le médecin traitant et l’allergologue revenaient comme signataires pour 48 % et 41 % des écoles respectivement (N = 285/591 et N = 241/591).
L’infirmière de l’Éducation Nationale (infirmière de l’EN) était cosignataire pour 25 % des PAI (N = 146/591) ; elle n’avait signé que dans 9 écoles de maternelles (5 % des écoles maternelles), contre 137 écoles élémentaires ou associant maternelle et élémentaire (33 % des écoles avec des classes de niveau élémentaires).
L’enseignant ou le directeur étaient mentionnés comme cosignataires 31 fois, les agents municipaux employés dans les écoles, en particulier le personnel de cantine, 13 fois et la municipalité 42 fois (référent sanitaire, professionnel de santé employé par la mairie, ou simplement « mairie ») (Figure 10). Par ailleurs dans 4 cas il était mentionné une diététicienne, et dans deux cas « le CHU ».
Information et sensibilisation de la communauté éducative
Était appelé « information » le fait de porter à la connaissance de la communauté éducative la présence d’un enfant avec PAI allergie alimentaire ; « sensibilisation » le fait de connaitre les signes précurseurs et les risques d’une réaction allergique, et la conduite à tenir ; « formation » une sensibilisation encadrée avec ou sans formation aux gestes techniques, principalement l’utilisation du stylo auto-injecteur.
Selon les directeurs, dans 99 % des écoles, le directeur (N = 589/591) et les enseignants (N = 584/591) étaient informés de l’existence du PAI, l’ATSEM dans 88 % des écoles avec classes de maternelle (N = 323/366).
Dans 28 % des écoles une AVS présente en classe était également informée (N = 169/591). Les agents municipaux employés dans les écoles étaient également avertis dans 57 % des écoles (N = 336/591), principalement le personnel de cantine. Pour 48 PAI, la mairie avait été directement avertie. (Figure 12).
Selon les directeurs, dans 89 % des écoles (N = 528/591) le directeur était sensibilisé aux signes d’une réaction allergique, dans 86 % des écoles (N = 511/591) l’enseignant y était sensibilisé, et l’ATSEM dans 69 % des écoles avec maternelle.
Dans 10 % des écoles (N = 62) une AVS présente en classe était également sensibilisée (soit 37 % des AVS informées, N = 62/169).
Dans 33 % des écoles (N = 189/591), les agents municipaux étaient sensibilisés aux signes d’une réaction allergique. (Figure 12).
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Table des matières
Abréviations
I. Introduction
I.1. Synthèse des connaissances médicales
Le mécanisme immunologique de l’allergie immédiate
I.2. Cadre administratif et juridique autour de l’accueil scolaire des enfants présentant une allergie alimentaire
I.3. Un problème de santé publique
I.4. Situation dans l’Académie de Rouen
II. Méthodes
II. 1. Objectif, design et population d’étude
II. 2. Matériel
II. 3. Analyse
Généralités
Unités statistiques
Analyses concernant les établissements
Analyses concernant les PAI validés
Analyses concernant les enseignants
III. Résultats
Questionnaire « directeur » :
Questionnaire « enseignant » :
Analyses géographiques :
III. 1. Taux de réponse et répartition des écoles
Questionnaire directeur
Questionnaire enseignant
Secteurs privé et public
III. 2. Présence d’un médecin de l’Éducation Nationale
III. 3. PAI en attente de validation
III. 4. PAI validés
III. 5. Allergènes impliqués
III. 6. Signature du PAI
III. 7. Information et sensibilisation de la communauté éducative
III. 8. Trousses d’urgence
Questionnaire « enseignant »
III. 9. Stylos auto-injecteurs d’adrénaline
III. 10. Organisation d’une formation à l’allergie alimentaire
Questionnaire « directeur »
Questionnaire « enseignant »
III. 11. Confiance déclarée par les enseignants
III. 12. Information du remplaçant
III. 13. Difficultés en lien avec les PAI
III. 14. Améliorations demandées
IV. Discussion
IV. 1. Taux de réponse
IV. 2. Présence d’un médecin de l’Éducation Nationale
IV. 3. PAI en attente de validation
IV. 4. PAI validés
IV. 5. Signature des PAI
IV. 6. Information et sensibilisation de la communauté éducative
IV. 7. Trousses d’urgence
IV. 8. Stylo auto-injecteur d’adrénaline
IV. 9. Formation à l’allergie alimentaire
IV. 10. Confiance déclarée par les enseignants
IV. 11. Questions ouvertes
La logistique autour de l’élaboration
Difficultés dans la communication avec les familles
Personnels médicaux, matériel et connaissances médicales
La gestion au quotidien du PAI
V. Conclusion
Références
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