Le Lymphome de Hodgkin

LES LYMPHOMES 

Les lymphomes sont des proliférations malignes de cellules lymphoïdes B, T ou Natural Killer (NK) d’origine extra-médullaire, aux dépens d’un organe lymphoïde ganglionnaire le plus souvent, ou extra-ganglionnaire (rate, sphère ORL, tube digestif, poumon…), ou d’un organe non lymphoïde (peau, estomac…) [10].

Ils représentent environ 3 à 4% des cancers dans le monde et près de la moitié des hémopathies malignes [68]. Au Sénégal, les lymphomes représentent la première cause de ces hémopathies malignes [23 ; 76]. Chez les enfants, c’est le 3ème cancer le plus fréquent [43]. On distingue deux types : Lymphome de Hodgkin et Lymphomes non Hodgkiniens. Ces deux entités partagent des caractéristiques communes mais se distinguent sur plusieurs points.

Le Lymphome de Hodgkin 

Décrite en 1832 par Thomas Hodgkin au sein des maladies ganglionnaires fébriles, le lymphome de Hodgkin (LH) est une affection maligne du tissu lymphoïde définie par la présence d’une cellule particulière : la cellule de ReedSternberg (CRS), d’origine lymphocytaire B.

Epidémiologie

C’est une affection fréquente avec une incidence de 20 à 30 nouveaux cas / an/ million d’habitants [15]. Elle représente environ 6 à 10% des hémopathies malignes [47 ; 68]. En France, on enregistre en moyenne 1500 nouveaux cas et 200 décès / an [10]. En 2012, le nombre de nouveaux cas de LH était estimé à 1880 en France [47]. Au Sénégal, la prévalence hospitalière était estimée à 4,6/10000 en 1996 [76]. Il existe des variations dans la distribution par âge selon le développement socio-économique des pays. Ainsi on note deux pics de fréquence : un pic chez le patient jeune (15-35 ans dans les pays développés ; 5- 15 ans dans les pays en développement) et un pic tardif après 50 ans [15]. Le sex-ratio varie d’un pays à l’autre est de 1,8 et 1,6 respectivement en Afrique et en Asie alors qu’en Amérique du Nord et en Europe il est de 1,2 et 1,1 respectivement [68], mais la prédominance masculine est constante. Cependant, cette prédominance masculine a tendance à s’atténuer avec l’âge.

Etiopathogénie

Des études phénotypiques et génotypiques ont permis d’établir que la CRS dérive de cellules lymphoïdes B centro-folliculaires pré-apoptotiques [15]. Des anomalies cytogénétiques retrouvées dans les CRS laissent suggérer une instabilité chromosomique. Sur le plan moléculaire, l’accumulation nucléaire de complexes NF-KB dans la CRS laisse penser à un probable rôle de NF-KB dans la genèse du LH en favorisant la prolifération cellulaire et en inhibant l’apoptose. A ce jour, l’étiologie du LH n’est pas encore clairement établie. Cependant, des facteurs favorisants sont énoncés. Il existe une fréquente association entre Epstein-Barr Virus (EBV) et le LH, le génome du virus étant retrouvé dans les cellules dans 40 à 50% des LH dans les pays développés et dans plus de 80% des cas dans les pays en développement [40 ; 43]. Cette association est fréquente chez les enfants et quasi-constante chez les VIH positifs. L’existence d’une déficience immunitaire acquise ou congénitale semble également augmenter la fréquence de la maladie. Les CRS sont capables de secréter un grand nombre de cytokines dont certains sont responsables de l’immunodépression rencontrée dans le LH.

Il existerait également une prédisposition génétique, la fréquence de la maladie étant multipliée par 100 chez le jumeau homozygote d’un malade.

Anatomopathologie / Classification OMS 

La CRS est une grande cellule avec un noyau bi voire multilobé, possédant de volumineux et multiples nucléoles et un cytoplasme abondant et clair. Elle se retrouve au milieu d’un important infiltrat réactionnel dont les caractéristiques définissent 4 sous-types histologiques.

La classification OMS distingue 2 types de LH  :
➤  Le LH classique (LHC) (95%) avec 4 sous types histologiques correspondant à la classification de Lukes Rye :
o Prédominance lymphocytaire avec une architecture diffuse (5%)
o Scléro-nodulaire (70%)
o Cellularité mixte (20-25%)
o Déplétion lymphocytaire (<5%)
➤  Le LH à prédominance lymphocytaire nodulaire (LHPLN) ou Paragranulome Nodulaire de Poppema et Lennert (5%) avec un aspect en « pop-corn » des cellules tumorales.

Cependant, de récentes données histologiques et immunophénotypiques ont restreint le concept de LH [15]. Ainsi, le Paragranulome de Poppema et Lennert est aujourd’hui considéré comme un Lymphome B de faible malignité. De la même façon, la MDH à déplétion lymphocytaire est considérée comme un Lymphome anaplasique à grandes cellules.

Diagnostic

Diagnostic Positif 

Circonstances de découverte 

Le LH est révélée dans 80% des cas par des adénopathies périphériques au niveau cervical ou sus-claviculaire (Figure 1) le plus souvent, mais pouvant également siéger au niveau axillaire ou inguino-scrotal. Ces adénopathies sont souvent indolores, de volume modéré, mobiles, fermes à la palpation, non inflammatoires et non suppuratives. Dans environ 10% des cas, la maladie est découverte devant des adénopathies médiastinales découvertes fortuitement à la Radiographie du thorax (Figure 2) ou révélées par des signes de compression : toux, dyspnée, douleur, dysphonie, dysphagie, très rarement un syndrome cave supérieur. Enfin, dans 10 à 20% des cas, elle est révélée par des signes généraux tels que la fièvre, des sueurs nocturnes profuses mouillant le linge, un amaigrissement et plus rarement un prurit parfois associé à des lésions de grattage. Il existe d’autres modes de révélation plus rare : une splénomégalie qui est fréquente mais rarement isolée ou des localisations extra-ganglionnaires (ORL, foie, poumon, séreuses, osseuse, neurologiques…) .

Paraclinique

La Cytoponction ganglionnaire à l’aiguille fine peut montrer la présence de CRS (Figure 3), mais elle ne suffit pas à affirmer le diagnostic. Le diagnostic de certitude repose sur l’examen histologique d’une biopsie ganglionnaire avec immunophénotypage. En l’absence d’adénopathies biopsiables, le diagnostic repose sur l’examen histologique d’un tissu infiltré (Biopsie Ostéo-Médullaire, Ponction-Biopsie Hépatique, pulmonaire, splénectomie…). Le diagnostic histologique du LH repose alors sur l’association de CRS exprimant les antigènes d’activation CD30 et CD15 à une destruction partielle ou totale de l’architecture ganglionnaire. Les modifications réactionnelles du tissu ganglionnaire sont à la base de la classification anatomopathologique .

Bilan d’extension et d’évolutivité 

L’extension de la maladie qui se fait par voie lymphatique de proche en proche ou par voie hématogène, doit systématiquement être appréciée. L’examen clinique devra explorer toutes les aires ganglionnaires périphériques, rechercher une splénomégalie ou une hépatomégalie. La taille des ganglions, du foie et de la rate doit être obligatoirement précisée, et ce avant tout traitement. L’examinateur recherchera également d’autres localisations extra-ganglionnaires notamment ORL (anneau de Waldeyer et cavum+++), séreuse (plèvre, péricarde), pulmonaire, osseuse, neurologique… Sur le plan paraclinique, la Radiographie pulmonaire de face et de profil permet de mieux préciser une éventuelle masse médiastinale qui est considérée comme significative lorsque le Rapport Médiastino-Thoracique (RMT = diamètre transverse de la masse médiastinale rapporté au diamètre thoracique dans l’espace T5-T6 sur un cliché thoracique de face) est ≥ à 0,35 [10]. La radiographie sera complétée par une Tomodensitométrie cervico-thoracoabdomino-pelvienne plus ou moins associée à une échographie abdominopelvienne. Le TEP-FDG (Tomographie par Emission de Positons au 18FluoroDeoxyGlucose) est également de plus en plus utilisé pour le bilan d’extension et d’évaluation des cancers. Il s’agit d’un examen d’imagerie fonctionnelle mesurant l’incorporation de glucose radiomarqué qui se fixe préférentiellement dans les cellules dont le métabolisme est élevé en particulier les cellules tumorales [10]. Le médullogramme voire la Biopsie Ostéo-Médullaire (BOM) permet de rechercher une atteinte médullaire.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. LES LYMPHOMES
I.1. Le Lymphome de Hodgkin
I.1.1 Epidémiologie
I.1.2. Etiopathogénie
I.1.3. Anatomopathologie / Classification OMS
I.1.4 Diagnostic
I.1.4.1 Diagnostic Positif
I.1.4.1.1. Circonstances de découverte
I.1.4.1.2. Paraclinique
I.1.4.2. Bilan d’extension et d’évolutivité
I.1.5 Evolution et Pronostic
I.2. Les Lymphomes Non Hodgkiniens
I.2.1. Epidémiologie
I.2.2. Etiopathogénie
I.2.2.1 Rôle des agents infectieux
I.2.2.2. Anomalies cytogénétiques et moléculaires
I.2.2.3. Autres facteurs de risque
I.2.3. Classification des LNH
I.2.4 Diagnostic
I.2.4.1. Diagnostic positif
I.2.4.1.1. Clinique
I.2.4.1.2 Paraclinique
I.2.4.2. Bilan d’extension et d’évolutivité
I.2.5. Evolution et Pronostic
I.2.6. Etude analytique de quelques LNH
I.2.6.1. Lymphome diffus à grandes cellules B
I.2.6.2. Lymphome de Burkitt
I.2.6.3. Lymphomes folliculaires
I.2.6.4. Lymphomes lymphoblastiques
I.2.6.5. Lymphomes anaplasiques à grandes cellules
I.2.6.6.Lymphomes T épidermotropes : Mycosis fongoïde et Syndrome de Sézary
II. LE PALUDISME
II.1. Epidémiologie
II.1.1. Agent pathogène
II.1.1.1. Morphologie de P.falciparum
II.1.1.2. Biologie
II.1.1.2.1. Cycle évolutif
II.1.1.2.2. Caractères antigéniques
II.1.2. Facteurs favorisants
II.1.3. Evaluation de l’endémie palustre
II.2. Immunité anti-palustre
II.2.1. Immunité cellulaire
II.2.2. Immunité humorale
III. RELATION ENTRE LYMPHOME ET PALUDISME
III.1. Mécanismes d’action d’EBV dans la pathogénie du Lymphome de Burkitt Endémique
III.2. Co-infection et mécanisme d’action de P.falciparum dans la survenue du Lymphome de Burkitt
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. MATERIEL ET METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Population d’étude
I.3. Méthodes
II- RESULTATS
II.1. Caractéristiques de la population étudiée
II.1.1. Répartition en fonction de l’âge et du sexe
II.1.2. Répartition selon l’origine géographique
II.1.3. Antécédents
II.1.4. Répartition des patients selon la forme clinique
II.1.4.1. En fonction du stade d’extension au moment du diagnostic
II.1.4.2. En fonction du type histologique
II.1.4.3. En fonction de la localisation du lymphome
II.2. Prévalence des anticorps dirigés contre les antigènes GLURP-R0, AMA-1 et MSP 119 de P. falciparum
II.3. Production moyenne d’anticorps dirigés contre les antigènes de P.falciparum GLURP-R0, AMA-1 et MSP119
II.4. Production d’Ac dirigés contre les Ag en fonction de l’âge
II.5. Répartition des échantillons positifs selon l’origine géographique
II.6. Répartition des patients positifs à P.f selon le type histologique
II.7. Sérologies virales
III. DISCUSSION
III.1 Aspects épidémiologiques, cliniques et histologiques
III.2. Lymphome et Paludisme
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

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